β受體阻滯劑、穩心顆粒聯合心臟康復策略治療良性頻發室性心律失常的臨床療效觀察

徐凌云，顧迎春，李征艷，劉璐，王東偉

摘要目的：探討β受體阻滯劑、穩心顆粒聯合心臟康復策略治療良性頻發室性心律失常的臨床療效及對心肺功能的影響。方法：納入2019年1月—2022年6月于我院心血管內科及心臟康復科住院，且診斷為良性頻發室性心律失常的病人80例，應用隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組40例。記錄兩組病人性別、年齡、體質指數（BMI）、合并疾病及心律失常患病時長、初始心律失常情況等基線資料。對照組給予穩心顆粒治療，每次1袋，每日3次，開水沖服，并且根據病人心率耐受情況個體化應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片 47．5 mg）；觀察組在對照組藥物治療的基礎上給予心臟康復理念管理如睡眠、心理管理；戒煙管理；營養管理；康復運動。治療8周后兩組病人均再次行24 h動態心電圖、心肺運動試驗檢查，明確病人治療的臨床療效、心肺運動耐量情況及安全性。結果：經過8周規范治療后，對照組病人心前區不適癥狀緩解率為60%（24例），而觀察組心前區不適癥狀緩解率為85%（34例），觀察組較對照組顯著改善（P＝0.031）。治療后兩組病人總心搏數、室性期前收縮次數較治療前顯著下降；對照組與觀察組治療后組間比較總心搏數、室性期前收縮總次數、室上性心律失常總次數差異有統計學意義。與對照組相比，治療后觀察組無氧閾相對攝氧量（AT VO2/kg）、無氧閾代謝當量（AT MET）、峰值攝氧量（Peak VO2/kg）、峰值代謝當量（Peak MET）均顯著改善（P＜0.05）。結論：美托洛爾、穩心顆粒聯合規范化心臟康復策略可顯著改善良性頻發室性心律失常的癥狀、減少心律失常次數，有效率相對較高，而且可有效改善病人的心肺功能及運動耐量。

關鍵詞良性室性心律失常；心臟康復；心肺功能；運動耐量；β受體阻滯劑；穩心顆粒

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.08.022

心律失常是臨床工作中較為常見的疾病之一，冠心病、心肌病、高血壓病、心肌炎、自主神經功能紊亂、電解質紊亂等心臟器質性疾病多伴發心律失常［1］。除此之外，隨著當今社會節奏的加快，熬夜、工作壓力、焦慮、久坐少動、飲濃茶等不健康的生活方式越來越普遍，這種非病理狀態下誘發心律失常風險亦大大增加，即特發性心律失常，部分病人癥狀較為輕微或無癥狀，但部分病人因反復發作的胸悶、心悸等癥狀嚴重影響生活質量［2］。事實上，這種特發性心律失常多數為良性心律失常，即心律失常的誘發與心臟結構及功能異常無密切關系，隨著運動強度的增加，某些心律失常（如房性期前收縮、室性期前收縮、室性期前收縮二聯律等）可能會逐漸減少，甚至消失，無血流動力學障礙［3］。目前，針對良性室性心律失常的治療方法多應用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑［4］，中成藥如參松養心膠囊、穩心顆粒等治療室性心律失常方面也取得了一些進展［5-8］，但總體療效有限。導管消融術也是室性心律失常的治療手段之一，但消融的成功率與其起源部位高度相關，部分區域消融難度較大，不少病人相對年輕，難以接受手術治療，而且心律失常負荷導管消融的最強適應證尚無定論［3］。本研究旨在探索β受體阻滯劑、穩心顆粒聯合心臟康復策略治療良性頻發室性心律失常臨床療效及心肺功能的影響，以期為病人提供更多的治療選擇。

1資料與方法

1.1臨床資料

納入2019年1月—2022年6月于我院心血管內科及心臟康復科住院的診斷為良性頻發室性心律失常的病人80例，年齡（36.56±6.45）歲，男62例，女18例，應用隨機數字表法隨機分為觀察組與對照組，每組40例。對照組，男32例（80.0%），女8例（20.0%）；高脂血癥15例（37.5%），高血壓病2例（5.0%），糖耐量異常3例（7.5%），吸煙史26例（65%）。觀察組，男30例（75.0%），女10例（25.0%）；高脂血癥13例（32.5%），高血壓病3例（7.5%），糖耐量異常4例（10.0%），吸煙史 24例（60.0%）。兩組均無糖尿病病人，性別、年齡、體質指數（BMI）、合并疾病及心律失常患病時長、初始心律失常情況等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。兩組病人均知情同意并簽署知情同意書。

1.2良性頻發室性心律失常診斷標準［3］

1）心臟超聲心電圖提示未見明顯心臟結構、功能等器質性病變；2）24 h動態心電圖提示室性期前收縮＞500次/24 h，伴或不伴短陣室性心動過速、房性期前收縮或短陣房性心動過速；3）排除病毒性心肌炎、冠心病等其他器質性心臟病變；4）心肺運動試驗提示隨著運動負荷增加，室性心律失常減少，且無明顯心前區不適癥狀，心肺運動試驗陰性。病人須同時滿足以上4個條件方可明確診斷。

1.3納入標準與排除標準

納入標準：1）兩組病人均首次因“胸悶、心悸等心前區不適”入院，入院前未應用藥物治療，符合良性頻發室性心律失常診斷標準；2）均無心功能不全；3）既往均未參與心臟康復運動；4）對本研究知情，且簽署知情同意書者。排除標準：1）入院完善相關化驗檢查，存在器質性心臟病病人；2）納入前已應用其他抗心律失常藥物治療；3）行射頻消融等心臟手術病人；4）存在膝關節活動障礙、肌肉病變、精神障礙等影響肢體活動的疾病；5）對本研究藥物過敏病人。

1.4治療方法

病人入院后均完善相關檢測項目檢查，包括常規心電圖、24 h動態心電圖、超聲心動圖、肝腎功能、心肌酶、心肌標志物、心肺運動試驗、藥物過敏篩查等。對照組給予穩心顆粒（山東步長制藥股份有限公司）治療，每次1袋，每日3次，開水沖服，并且根據病人心率耐受情況個體化應用β受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾緩釋片 47．5 mg，阿斯利康藥業有限公司，批號：J20150044），隨訪觀察2個月。

觀察組在對照組藥物治療的基礎上，給予心臟康復理念管理。1）睡眠、心理管理：平素存在睡眠障礙、情緒焦慮的病人給予心理疏導、室性心律失常疾病宣教、睡眠健康宣教等；2）戒煙管理：對于吸煙病人，給予戒煙宣教、監督；3）營養管理：給予病人營養宣教，糾正過度飲咖啡、濃茶等不良生活習慣；4）康復運動：經運動心肺評估后，尋找病人運動過程中室性心律失常減少時對應的心率強度，運動處方的靶心率即為室性心律失常減少時心率的基礎上加10～20次/ min。運動模式采用持續中等強度訓練模式，采用跑步機跑步或有氧踏車運動形式，在心臟康復治療師指導下，康復運動時間每次30～40 min，訓練前熱身5 min，訓練后放松5 min，每周4次或5次，共8周，病人運動過程中均佩戴可穿戴心電監測設備，嚴格監測病人心率及心律情況，如出現不適癥狀，立即停止運動。治療8周后兩組病人均再次行24 h動態心電圖、心肺運動試驗檢查，明確病人治療的臨床療效及心肺運動耐量情況。

1.5觀察指標

兩組病人心前區不適癥狀緩解率；24 h總心搏數、室性期前收縮次數、室上性心律失常次數；治療前后心肺功能相關指標改變。

1.6安全性及藥物不良反應評估

每例病人每次用藥前后及運動訓練過程中均監測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征，在治療前后檢測血常規、肝功能、腎功能等指標，密切觀察治療過程中與美托洛爾、穩心顆粒相關的藥物副作用。

1.7統計學處理

應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計學分析。定量資料符合正態分布時采用獨立樣本t檢驗，以均數±標準差（x±s）表示；不符合正態分布時采用秩和檢驗，用中位數和四分位間距表示。定性資料用例數、百分比（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人治療后臨床癥狀緩解率比較

對照組經過8周規范治療后，24例（60%）病人心前區不適癥狀基本緩解；觀察組34例（85%）病人心前區不適癥狀基本緩解，兩組臨床癥狀緩解率比較差異有統計學意義（χ2＝3.61，P＝0.031）。

2.2兩組病人治療后24 h動態心電圖指標比較

治療后，兩組總心搏數、室性期前收縮次數均較治療前下降，觀察組室上性心律失常次數亦較治療前顯著下降，但對照組治療后室上性心律失常次數下降無統計學意義；組間比較，觀察組總心搏數、室性期前收縮總次數、室上性心律失常總次數較對照組改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.3兩組治療后心肺功能指標比較

治療后兩組相比，觀察組AT VO2/kg、AT MET、PeakVO2/kg、Peak MET均顯著改善（P＜0.05）。詳見表3。

3討論

隨著心臟康復理念的深入及被認同，心律失常的治療理念逐步發生演變，更注重于“防、治、康”，側重于整體生活質量的提高和預后的改善。目前臨床上針對良性室性心律失常的藥物治療主要通過選擇性地阻滯鈉、鉀、鈣3種離子通道、有效縮短QRS間期和QT間期發揮作用［9］，此外，還可以通過抑制炎癥反應、降低氧化應激、調節血管舒縮障礙、降低細胞凋亡、防止內皮損傷及心臟纖維化和心臟肥大等發揮心臟保護作用［10］。臨床觀察發現，藥物聯合心臟康復策略針對良性頻發室性心律失常的治療效果較單純藥物治療能夠顯著改善心律失常癥狀、心律失常發作頻率，可提高病人的心肺功能及運動耐量，為良性室性心律失常提供了新的治療選擇。

現代心臟康復是一種綜合管理的可量化、可執行的臨床實踐體系，融合了心血管醫學、運動醫學、康復學、營養學、心理學等，全面、全程、全生命周期地為心血管疾病病人提供生理、心理和社會的服務和關愛［11］。自20世紀80年代在我國落地扎根，經歷了探索、被否認、質疑及廣泛接受并大力推廣的階段。通過實踐心臟康復綜合干預，心血管疾病病人藥物達標率、藥物優化率明顯提高［12-13］，心肺功能、心理健康、心血管相關預后等獲益證據充足［14-15］，其核心就是關注人體最薄弱的環節，對機體的整體衰弱狀態進行干預、調整，并帶動其他臟器功能康復，達到改善病人心肺功能、提高生活質量、回歸社會、改善預后的目的。

本研究針對良性頻發室性心律失常病人，在藥物治療的基礎上給予個體化心臟康復策略，與單純藥物治療相比，發現觀察組病人的心前區不適癥狀緩解率顯著改善，而且觀察組治療后室性期前收縮總次數、室上性心律失常總次數較治療前亦顯著改善，提示通過調整目前不健康的生活方式，去除誘因，關注病人“雙心”問題，膳食補充劑中添加多不飽和脂肪酸攝入、適當強度的運動鍛煉等綜合干預可與單純藥物治療發揮協同作用，有效抑制良性頻發的室性心律失常。動物實驗發現飲酒與膳食低糖類/高蛋白（LCHP）攝入相結合可能會促進心臟交感迷走神經平衡向交感神經支配的轉變，促進β-腎上腺素能受體的增加，進而影響間隙連接通道蛋白Cx43，導致左室收縮功能障礙和致死性室性心律失常易感性的風險增加［16］。另一項研究也發現膳食飽和脂肪可通過激活NADPH 氧化酶2（NOX2）促進心律失常［17］。而葵花籽油多不飽和脂肪酸（SSO）可降低缺血性應激下發生心律失常的易感性，可顯著減少心律失常的發生［18］。低劑量膳食魚油補充劑亦可預防室性心律失常，使總體心率減慢，介導心臟保護作用［19］。國內有研究發現穩心顆粒聯合健康教育的療法可以提高室性心律失常治療的總有效率，顯著改善病人心肌缺血心電圖改變［20］。還有研究發現睡眠質量降低可能是心律失常發生的一個誘發因素，而積極提高睡眠質量可能降低心律失常的發病率，在心律失常的治療過程中重視提高病人睡眠質量對于心律失常的治療具有重要臨床意義［21］。過度運動可誘發心律失常［22］，而以運動心肺精準評估的心率作為運動強度制定標準，可抑制或減少良性室性心律失常。目前關于運動康復改善良性室性心律失常的研究尚缺乏，但康復運動改善器質性心臟病相關的心律失常發生風險的研究支持本結論，如研究發現持續的高強度運動訓練可以通過恢復自主神經失衡和受損的鈣處理來抑制急性心肌梗死亞急性至慢性期的室性心律失常［23］。

本研究還發現，與對照組相比，美托洛爾、穩心顆粒聯合心臟康復策略可改善病人心肺功能及運動耐量。如對于植入型心律轉復除顫器（ICD）的病人進行有氧運動訓練，包括8周的有氧適應訓練及16周的有氧耐力訓練，與常規護理組相比，可顯著改善病人心肺功能，且安全有效［24］。眾所周知，運動耐量是目前公認的人體第五大生命體征，提高運動耐量即意味著提高了病人的生活質量及壽命［25］。規范化、系統化的運動療法同樣在心律失常的康復中處于核心地位，可能產生多種代謝、血流動力學和電生理改變。Tokinoya等［26］近期研究表明，運動訓練可增加骨骼肌和腎臟中腎酶的基因表達，從而降低了循環兒茶酚胺水平。還有研究證實長期運動對機體交感、迷走神經均可起到重塑作用［27］。運動改善心律失常的機制可能與改善心肌缺血、提高心律失常出現的閾值、降低交感神經活性、減少血液中兒茶酚胺含量、提升副交感神經活性、降低β受體敏感性、超速驅動壓抑的抑制效果、降低精神應激反應等有關。因此，評估病人合適的運動強度，制定個體化運動處方，提高病人運動耐量的同時降低交感興奮性，調節機體神經-體液內環境等至關重要。

美托洛爾、穩心顆粒聯合規范化心臟康復策略可改善良性頻發室性心律失常病人的癥狀、心律失常，有效率相對較高，而且有利于改善病人的心肺功能及運動耐量。

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（收稿日期：2022-09-06）

（本文編輯王雅潔）