皮膚T細胞淋巴瘤患者多處難愈性創面的護理

黃 望,蔣 瓊,林亨捷,孫文瑞

溫州醫科大學附屬第一醫院,浙江溫州 325006

皮膚T細胞淋巴瘤是一種原發于皮膚的T細胞非霍奇金淋巴瘤,發病率為5～10/106,該病至今病因未明,預后較差[1]。疾病早期即可有皮膚破潰及斑塊形成,且易逐漸擴張和發展而形成難愈性創面[2]。難愈性創面具有易復發、病程長等特點,故其治療仍是一項非常大的挑戰[3]。自體造血干細胞移植作為常用的治療惡性淋巴瘤的方法,預后較好,但也破壞了表皮的正常防御功能,造成皮膚損傷、感染等毒性反應。這不僅嚴重影響患者的生活質量,也是導致患者繼發感染而死亡的原因之一[4]。因此,移植期間皮膚的護理管理尤為重要 。2021年7月,溫州醫科大學附屬第一醫院造血干細胞移植病區收治1例全身多處難愈性破潰伴感染的皮膚T細胞淋巴瘤患者,行自體造血干細胞移植期間實施有效的皮膚創面管理,皮膚創面好轉,順利出院,現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者,男,60歲,有青霉素過敏史,確診皮膚T細胞淋巴瘤3年余。3年間因“全身紅斑結節潰瘍”至多家醫院就診,先后不規律予甲潑尼龍、阿維A口服,干擾素皮下注射,淺層X線放射治療,皮膚損傷無好轉,反而逐漸加重。2021年7月26日,患者為行自體造血干細胞移植,以“皮膚T細胞淋巴瘤”收住入院。入院檢查:生命體征正常,體重指數19.05 kg/m2。實驗室檢查:白蛋白34.2 g/L。患者全身皮膚多處陳舊性創面瘢痕,色素沉著伴瘙癢不適,可見左嘴角4 cm×2 cm、左上臂3 cm×2 cm、左下肢外側2 cm×1 cm、右膝關節4 cm×3 cm多處難愈性破潰創面。換藥時數字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)疼痛評分6分。創面滲液真菌+普通培養無細菌生長。患者入院后完善相關檢查,排除移植禁忌后醫生自7月30日開始予司莫司汀(Semustine,S)、依托泊苷(Etoposide,E)、阿糖胞苷(AraC/Cytarabine,A)、馬法蘭(Melphalan,M)即SEAM方案預處理。患者移植前3 d出現發熱,最高38℃,予加用頭孢他啶和萬古霉素抗感染治療,體溫好轉。8月6日,予回輸自體造血干細胞300 mL,輸注過程順利。移植后患者出現白細胞、血小板、血紅蛋白低,發生口腔炎,予注射用重組人粒細胞刺激因子升白細胞、人免疫球蛋白增強免疫力,并予輸血、加強漱口等對癥處理后好轉。患者移植后第11天粒系植活;移植后第14天巨核系植活。患者移植后第21天,全身皮膚難愈性創面處于陳舊性瘢痕狀態,色素沉著,右膝關節處仍有小破潰創面,大小約1 cm×3 cm,創面換藥NRS評分0分,體重指數19.21 kg/m2,白蛋白37.7 g/L,予以出院。

2 護理

2.1 皮膚創面管理

本例患者創面愈合的關鍵在于控制腫瘤疾病本身,即全身性的治療是其潰瘍治療的前提。自體造血干細胞移植過程須在百級層流室內完成。護士每日入百級層流室后首先評估患者局部敷料是否有滲液等,并用手機拍攝記錄創面的情況后予清潔創面。遵循無菌原則,創面下鋪無菌防水護理墊和無菌巾,反復輕柔地用強氧化離子水蘸洗局部,嚴禁擦洗嚴重的皮膚破潰處;然后再用碘伏輕柔地蘸涂,而后厚涂復方多粘菌素B軟膏,最后予無菌紗布覆蓋保護創面,2次/d。換藥過程中詢問患者局部瘙癢、疼痛等情況,評估并記錄創面破潰范圍、形態、數量、大小及愈合情況,謹防結痂脫落和破潰導致癌細胞植入到他處而擴大病灶。同時加強宣教,指導患者可用棉簽輕輕按壓瘙癢處皮膚,避免抓撓或用熱水擦洗。另外,為防止發生繼發性感染或病變范圍播散,切勿撕扯結痂或干皮。幫助患者整理床單位、保持衣服清潔,告知患者宜選擇寬大且柔軟純棉衣物,每日協助更換,并按醫院感染要求特殊處理換下的衣物。本例患者經過33 d換藥護理后全身陳舊性瘢痕瘙癢感緩解,未見創面繼發細菌感染等,多處難愈性潰瘍處逐漸愈合,出院時僅剩右膝1 cm×3 cm小破潰創面。

2.2 疼痛護理

患者入院時左嘴角、左上臂及下肢皮膚多處硬結破潰,創面換藥時重度疼痛,NRS評分為6分。疼痛會導致患者睡眠障礙、煩躁、血壓升高,直接或間接影響機體功能,延緩康復進程[5]。本例患者的慢性傷口損傷、創面換藥、移植后并發口腔感染等都是致使患者疼痛的原因。考慮到患者年齡大,常年經歷病痛折磨,護士鼓勵患者正確表達疼痛感受并每日準確記錄疼痛評分。處理傷口時,動作輕柔,盡量減輕清除敷料時的撕裂疼痛,結合讓患者看電視、玩手機等轉移注意力的方法減輕疼痛。患者發生口腔炎和咽痛時,指導其進行有效漱口和遵醫囑用藥。本例患者能很好表達疼痛感受并配合治療,移植后第21天出院時,NRS評分為0分,無咽痛等不適。

2.3 營養支持

營養支持對患者的造血干細胞移植治療及創面愈合都有較大影響。本例患者入院時體重指數19.05 kg/m2,白蛋白34.2 g/L,提示已處于營養不良狀態。護士每日進行相關的全身評估,記錄每日營養狀況,即體重指數等。囑患者選擇清淡、易于消化吸收、含有多種電解質和維生素的湯汁類少渣食物,勿食過熱、過冷、過硬、辛辣等刺激性食物。入百級層流室食物需家屬自行煮熟,并送至病區經5 min的微波消毒后方可食用,患者飲用水進行二次煮沸,口服藥物經消毒濕巾擦拭后方可服用。為了使患者更好地攝入食物,在患者就餐前播放美食節目,增加其食欲。遵醫囑輸注白蛋白,并做好白蛋白指標的監測,改善營養不良狀態。患者使用移植化療藥物,發生惡心、嘔吐等胃腸道反應,并出現口腔炎和咽痛,無法吞咽食物和水分,遵醫囑予護胃、止吐和靜脈輸注營養液,減輕患者營養不良程度,恢復其體力,穩定體重指數。經過以上治療和護理,出院時患者體重指數19.21 kg/m2,白蛋白37.7 g/L,各指標均較入院時有所上升。

2.4 移植期間口腔及體溫管理

2.4.1口腔炎的護理

本例患者移植后發生嚴重的口腔炎,無法進食。指導患者三餐后交替含漱碳酸氫鈉液、復方氯己定含漱液等以減少微生物定植風險。向患者詳細講解自體干細胞輸注過程中使用藥物可能引起皮膚黏膜炎等不良反應。患者疼痛時督促并指導其用100 mL 0.9%氯化鈉注射液+150 μg重組人粒細胞刺激因子+利多卡因進行含漱,3次/d,保護口腔黏膜。遵醫囑給予注射用重組人粒細胞刺激因子升白細胞,靜脈滴注人免疫球蛋白增強免疫力,輸血,加強漱口等對癥處理,10 d后患者口腔炎好轉。

2.4.2體溫升高的護理

本例患者在移植期間出現了2次體溫升高。當患者體溫高時,護士嚴密監測其生命體征變化,特別是血壓和24 h出入量,及時發現異常,報告醫生并處理,嚴格遵醫囑使用抗生素,保持血藥濃度。患者出汗多時,及時更換創面敷料和衣物,保持局部皮膚清潔干燥。遵醫囑準確用藥和監測血培養等指標。當患者血小板<20×109/L,血紅蛋白<60 g/L時,指導患者保持情緒穩定,絕對臥床休息,協助做好生活護理,避免碰傷及搔抓皮膚創面,并遵醫囑予備血處理。患者移植前3 d出現發熱,最高38℃,予加用頭孢他啶聯合萬古霉素抗感染治療,當天患者體溫好轉。移植后第5天,患者再次出現發熱,結合患者情況,醫生考慮腸道感染性發熱,予美羅培南抗感染治療,3 d后患者體溫控制在37℃左右。

2.5 中心靜脈導管的護理

本例患者為皮膚淋巴瘤,皮膚耐受能力差,入百級層流室時左頸外中心靜脈置管處上方可見發紅。護士注重無菌操作和手衛生,預防靜脈導管相關血流感染的發生。定期做好左頸外深靜脈和輸液港的無菌換藥維護。每日觀察發紅處皮膚情況,局部予銀離子覆蓋后粘貼敷貼。每天在輸注液體前用0.9%氯化鈉注射液進行脈沖式沖管,輸液完畢用稀釋的10 U/mL肝素鈉溶液封管,防止深靜脈導管堵塞。患者出現無菌敷料卷邊、出汗多時予及時換藥。患者擁有左頸外深靜脈導管和輸液港2種輸液管路,故在移植后予拔除右頸外深靜脈導管以減少感染機會。患者治療期間未發生靜脈導管相關性血流感染。

3 小結

目前針對皮膚T細胞淋巴瘤的難愈性創面沒有很好的治療手段,其創面的愈合是一個復雜的過程。采用自體外周造血干細胞移植治療皮膚T細胞淋巴瘤難愈性創面患者護理要點是,在移植期間進行有效的皮膚創面管理,關注疼痛情況,加強營養支持,移植期間做好口腔及體溫管理,加強中心靜脈導管的護理。上述治療和護理保證了患者移植的成功,促進了患者創面愈合。