基于玄府—肺絡理論從微觀視角探析間質性肺疾病的分期治療

董宏燕,高明綜述 耿立梅審校

間質性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一種由多種免疫細胞與基質細胞參與的、以彌漫性肺泡炎性反應和間質纖維化為主要病理生理變化的復雜的疾病合集[1]。臨床主要表現為進行性呼吸困難、限制性通氣功能障礙伴彌散功能下降及低氧血癥、胸部CT示彌漫性浸潤影等。結締組織相關性間質性肺疾病(CTD-ILD)、特發性肺纖維化(IPF)、過敏性肺炎(HP)、結節病和塵肺是目前已知的最為常見ILD亞型[2]。ILD患者常無明顯特異性的癥狀和體征,大多數患者前期僅表現出咳嗽、咳痰等癥狀,或僅在體檢時發現影像學下前期肺部浸潤影;加之目前ILD的發病機制尚未明確,給疾病的診斷和治療帶來困擾。為此從祖國醫學中探尋診療方法勢在必行。

中醫學將ILD歸屬于“肺痹”“肺痿”范疇。“玄府—肺絡理論”是中醫理論探索發展史上的重大理論成果,在多學科醫學領域具有重大指導作用。筆者結合現代對間質性肺疾病研究認知,基于“玄府—肺絡理論”,從微觀視角探析間質性肺疾病的分期治療,以期對臨床間質性肺疾病的診療有所裨益。

1 玄府—肺絡理論內涵

1.1 玄府學說 玄府最早記載于《黃帝內經》,是為“汗孔”,乃狹義之玄府。至劉完素時期,豐富深化了玄府的內涵:“玄府者,無物不有……,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也”,明確了“門戶”是玄府的重要功能;認為玄府為人體結構的最細微層次。這些學說的提出,開啟了中醫微觀識體的先河,為后世醫家理論探索提供新方向。至近現代,眾醫家的有益探索對玄府學說的認識更為豐富完善。從結構上:玄府是微小且深遠的結構單位[3],在解剖結構上表現為孔、門、竅、通道樣結構特點,廣泛分布于各臟器、形體官竅之中。在功能上:肺玄府為氣、血、津液輸布運行的“門戶”,在宣暢氣機、滲灌精血、輸布津液、運轉神機、協調營衛方面發揮著重要作用[4]。結合現代解剖學、分子生物學研究,玄府的廣泛性、微觀性、腔隙性以及交換臟腑間氣血、精微等多方面的特點與現代分子生物學中離子通道、水通道蛋白、微循環等方面有諸多共同內涵[5-6],由此衍生出肺玄府、肝玄府、腎玄府等眾多分支。而肺氣血屏障在結構、功能上與肺玄府具有共通性,是肺泡與毛細血管進行信息及物質交換的門戶[7]。正因玄府具有上述結構及功能特點,即決定著玄府“以通為藥”。玄府通利是為氣、血、津液運行輸布有司的基礎;其開闔通利有度乃是氣血互化及氣津互化的必要條件。

1.2 肺絡學說 絡病學說萌于《黃帝內經》,在《金匱要略》中得到傳承發展,于《臨證指南醫案》逐漸形成較為完整的論治體系。《黃帝內經集注》中記載:“肺之經脈,循魚際尺澤腋之間,即其間見之絡脈,乃肺之絡。”肺絡隸屬于整個絡脈系統,而又自成一體,是肺臟、肺系組織的重要組成部分[8]。基于絡病理論的“三維立體網絡系統”[9],依據其生理功能界定可分為肺氣絡、肺血絡。氣絡行氣津,而溫煦機體,固護本臟;血絡行營血而濡潤臟腑,滋養臟神,化生神氣。氣絡、血絡相互交錯伴行,是本臟發揮宣發肅降、化合諸氣、朝百脈,主治節、布散水津等生理功能的重要組織基礎。結合現代解剖生物學理論,認為肺絡是貫通于肺臟各部的精密網絡,在結構、功能上與肺臟支氣管樹、血管樹解剖特點及氣血交換、免疫防御生理功能極為類似[10],其生理病理變化與機體微循環、神經—內分泌—免疫網絡(NEI)等存在密切相關性[11-12]。肺絡的結構和功能特點,決定著肺絡以“貫通”為要。肺絡生理上是氣、血、津液輸布貫通的樞紐,在病理上則成為邪毒侵襲的通道和傳變途徑[13]。

1.3 玄府與肺絡的關系 玄府—肺絡結構上是一脈相承、相互補充的細微結構,是構成肺臟的有機組成部分[14];功能上二者相互協調、配合,共同發揮調暢氣機、灌滲津血、運轉神機等作用。二者皆以“通”為要,且相互影響。玄府閉塞則絡易滯、易瘀,玄府開闔太過則絡易虛,絡滯、絡虛亦可影響玄府的開闔、通利。因此在診治上需辨證論治,通、補結合,以復玄府—肺絡正常功能。

2 從玄府—肺絡探討間質性肺疾病發病機制及階段特點

目前眾醫家對間質性肺疾病的病機認識、診治百家爭鳴,其歸屬上主要集中在“肺痹”“肺痿”范疇,耿立梅認為本病病屬應“肺痹”“肺痿”并用。ILD病位在肺,亦關脾腎,總屬虛實夾雜。肺痹與肺痿是ILD在不同發展階段所表現出的不同病機特點的總結概括,二者可同時并存, 又各有偏重[15]。《2019年ILD診治指南》中將間質性肺疾病演變過程概括為“啟動階段”“進展階段”“結局階段”,結合對該病的中醫理論認識及臨床特點,對該病發病機制及階段特點探討如下。

2.1 初期:府閉絡滯,氣機始亂 《周氏醫學叢書·幼科要略》曰:“肺位最高,邪必先傷”;又肺為“嬌臟”,在體合皮,開竅于鼻,故外邪來犯,肺首當受邪。六淫之氣、戾氣、煙塵、微生物、放射性元素[16]皆可為邪。諸邪侵襲,玄府閉塞,則肺宣發肅降功能受擾,氣機始亂,肺痹漸也。此時機體正氣旺盛,故本階段多以咳嗽(聲重而有力,以干咳為主)、氣喘(實喘)、胸悶等實癥表現為主。邪氣初犯,脈絡初阻,氣血郁滯,邪氣搏結肌表,故有患者表現出肌肉、關節酸楚疼痛不利等癥,與結締組織相關性間質性肺疾病初期癥狀極為相似。此時患者常對上述癥狀失于重視,或僅在醫師指導下行胸部CT檢查提示肺部間質性改變而意外發現,往往造成失治、誤治。

2.2 中期:痰瘀互化,正邪交爭 本階段在臨床上最為多見,且癥狀典型;常因復感外邪而誘發加重;是由肺痹向肺痿轉變的重要轉折階段,體現著二者相互關聯的病程遞進關系;痰、瘀是本階段中的病理產物,又是疾病進展的重要致病因素[17]。邪氣內伏,玄府久塞不開,氣津不得以宣散而內聚成濕、成痰,故見咳嗽伴明顯咯痰、胸悶不舒。痰聚日久,與熱相結,可表現出痰黏難咯、苔黃膩、脈滑數等濕熱之象。《素問·舉痛論》曰“邪客于脈中則氣不通”,玄府閉塞,清氣不進,濁氣不出,而邪氣久居絡脈,則氣滯血停成瘀。血液的高凝狀態、血管內膜增生,導致微循環障礙的致病特點與痰濁瘀血阻滯肺絡的病機特點具有共同內涵[18]。清·唐容川《血證論》中言“內有瘀血,則阻礙氣道,不得升降。氣壅則水壅,水壅即為痰飲,血積既久,亦能化為痰水”。痰濁、瘀血交錯為患,玄府—肺絡愈阻,肺氣、血、津液運行輸布愈發不暢,正邪交爭愈烈,往復誘發惡性循環,故本階段臨床反應最為明顯。玄府—肺絡滯澀不通,氣血精微不能運達、濡潤皮膚官竅,出現皮膚變硬開裂、眼干、口干等癥,與臨床干燥綜合征表現相符合。呼吸喘促、唇甲發紺、杵狀指等低氧表現;肺功能提示限制性通氣功能障、彌散功能障礙;高分辨胸部CT下肺間質網格樣、蜂窩狀改變等也是本階段重要臨床特征[19]。

2.3 末期:正虛邪阻,遷延反復 巢元方《諸病源候論》言:“津液竭絕,肺氣壅塞,不能宣通諸臟之氣,因成肺萎也”。本階段為痰濁、瘀熱等內聚日久,耗氣傷陽;生化乏源,津血枯竭,脈道失于濡養,氣血精微滲灌輸布失司,則肺葉枯萎不榮。證候特點是以虛證為主,有虛寒、虛熱之分[20]。虛寒肺痿者乃肺脾陽虛,肺中虛冷津液失于溫攝氣化,不能布散反聚為涎沫;虛熱肺痿者為陰虛內熱,虛火煎灼津液,津枯肺燥而成濁唾涎沫。《史載之方》記載肺痿之病“久患咳嗽,虛萎氣乏,胸中氣微,不能報息”,患者久咳,肺氣已衰,營衛不固,故咳吐無力,周身乏力,易復外感;肺痿之喘多為虛喘:肺病日久,母病及子,腎不納氣,肺腎俱虛,則氣短而不續接,張口抬肩、動則氣促尤甚。此時患者肺功能提示限制性通氣功能、彌散功能明顯異常,肺容積縮小、肺彈性下降,這些患病特點與肺痿的肺葉枯萎不用具有同質性。本階段患者氣、血、津液雙向灌注嚴重不足,組織器官缺血缺氧加重,又導致痰、瘀等病理產物的增多,進一步阻礙玄府—肺絡功能的發揮,往復惡性疊生循環,遷延不愈,肺臟異構,多臟同病。

3 “啟玄通絡”論治間質性肺疾病

玄府—肺絡遍及肺系,與呼吸系統的結構、生理、病理特性相匹配。間質性肺疾病表現出玄府—肺絡的結構功能異常,肺絡乃為氣血精津匯聚流轉之所。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中言:“若臟元真通暢,人即安和”。針對間質性肺疾病玄府開闔失司、肺脈不通的基本病機,確立“啟玄通絡”之法,順應“玄府—肺絡”貴于通利的特性,貫通內外,使玄府啟閉調和,肺絡通利暢達,以復氣機調暢,神機運轉,從而達到治療間質性肺疾病、預防向肺纖維化進展的目的。此外,須把握好玄府—肺絡的關系,治法上要統籌兼顧;ILD病情往往復雜,臨證辨治時更須審時度勢、審其虛實、分期論治。

3.1 以通為要,通補相宜 玄府—絡脈均以“通”為利。針對玄府—脈絡疾病,葉天士提出“辛能通絡”“補虛通絡”治法;《臨證指南醫案》曰:“大凡絡虛,通補最宜。”《醫學真傳》 中講到:“通法,各有不同,調暢氣機以使血平和,通調血脈以暢達氣機,是為通法;使下逆者上行,使中結者旁達,亦為通法。虛者以補通,寒者以溫通,皆為通法”[21]。ILD總病機屬本虛標實,以肺氣虛損為本,以痰、血、熱、瘀等為標,肺氣虛弱,氣不行則血不暢、津不通,痰、瘀、水、飲膠結于氣道,出現氣短、咳嗽、咯痰、咳膿血等虛實夾雜之癥,皆因內在肺絡結構改變引起的外在表現。因此在治療時要做到攻、補治法的有機結合,開玄兼要重視調氣,通絡兼要重視補虛,使絡通而不傷正,補虛而不留邪。

3.2 妙用辛味,啟閉通瘀 劉完素提出“辛可通玄”,主張“以辛散結”,“令郁結開通”,“氣液宣行”來治療玄府相關疾病。葉天士認為“經主氣,絡主血,久病血瘀”;“初為氣結在經,久則血傷入絡”,提出“攻堅壘,佐以辛香,是絡病大旨”的治療法則。故根據ILD患者臨床各階段玄府—肺絡“氣滯、痰結、血瘀”的病癥特點,當采用辛藥“以辛開泄”。《本草從新》言:“辛者能散,能潤,能橫行。”辛藥入肺經,能行血、通竅、化痰飲、行氣利水、散表邪[22]。妙用辛藥,其因有三:一者,“氣滯、痰結、血瘀”三者兼加影響,貫穿間質性肺疾病始末。以辛藥能行、能通、能散的特性,發揮其化痰飲、行瘀血、促氣行功效,“使道路散而不結”,“氣血利而不澀”[23]。二者,間質性肺疾病病位在細小幽微的玄府—肺絡之處,痰濁血瘀易深伏其中,潛藏不去。故借辛味藥辛香走竄,無處不及之性,使藥力直達病灶的同時,又可引諸藥直達玄府—肺絡,增強療效。三者,間質性肺疾病多為虛實夾雜,尤以末期更偏于虛癥、兼加他臟同病。若一味補虛,恐有壅滯之弊。辛藥既通且補,佐以辛藥,補而不滯,通而不伐。

辛味之藥當以風藥、蟲藥為著。風藥性升,升散透泄,辛散走竄,透表達里,可開玄府通經絡,走竄筋骨九竅,使氣、血、津液流通[24]。臨床常用代表藥有川芎、香附、桔梗、柴胡。《臨證指南醫案》云:“邪留經絡,需以搜剔動藥。”間質性肺疾病病程綿長,邪藏幽微之所,非單草木之品所能取效,當輒仗蠕動之物松透病根,達到“血無凝著,氣可宣通”的目的。善于飛行之蟲類藥可入氣絡,善于爬行之蟲類藥可入血絡。臨床常用藥有全蝎、水蛭、地龍、僵蠶等。

3.3 分期論治,臨證變通 初期以“宣肺散邪,啟玄調氣”為主。本階段病邪初起,邪氣攻勢雖猛,但因正氣充足,病邪尚輕淺。正所謂“正氣內存,邪不可干”。此時玄府初閉,病位主要集中在肺衛、肌表,多以輕度干咳、咽部不適等輕實證為主。此階段治療重點以“宣通”為主:宣散邪氣,給邪以出路;清宣肺氣,調節氣機的宣發肅降。遣方用藥以疏散輕宣、藥性輕靈為主,不可過用攻伐之品,恐傷正氣,反使邪氣趁虛入里。風寒襲肺者可選止嗽散、三拗湯;風熱犯肺者可選桑菊飲、銀翹散等劑。燥邪犯肺者可用桑杏湯加減。根據患者個體病情狀況,可臨證酌加清半夏、陳皮、竹茹等化痰藥,以防內生痰飲[25]。

中期以“逐瘀祛痰,通絡平喘”為主。《雜病源流犀燭》言“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰為血”。本階段患者病情復雜,且癥狀明顯,常見咯痰、胸悶喘息、舌暗、舌下脈絡迂曲,與痰、瘀在玄府—脈絡作祟直接相關。此階段治療中心在于逐瘀祛痰,“以通肺之小管,以復肺之清肅”,當應重用活血、化痰、通絡之品。臨證根據寒熱偏向,方選苓甘五味姜辛湯、二陳湯合三子養親湯、黃連溫膽湯等加減,治療痰濕偏盛者。若痰瘀互結者可在祛痰劑基礎上配伍莪術、石見穿、丹參、桃仁及蟲類藥等逐瘀通絡藥物。若患者兼有心胸滿悶明顯者,可予瓜蔞、厚樸、枳殼以寬胸理氣。此階段患者正氣漸衰,根據患者體質特點,酌加黃芪、白術、沙參、石斛補氣養陰藥物,以補正氣、祛邪毒,寓補于通[26]。

末期以“扶正祛邪,平調陰陽”為要。ILD末期正氣虧損、肺病日久,脾為肺之母,子病連及母,脾氣則損。腎為肺之子,肺腎氣血陰陽,互相資生,肺臟虛弱,久則傷腎,最終肺脾腎三臟虛衰。肺氣虛則出現咳喘無力、氣少不足以息、動則益甚、痰液清稀、聲音低怯、面色恍白、神疲體倦,并有自汗、易感冒、畏風等癥狀,方藥可重用人參、黃芪、五味子扶正補虛,疾病慢性遷延,傷及肺陰,出現干咳少痰,陰虛內熱者,中藥重用生地黃、麥冬、天冬、北沙參、地骨皮等滋陰清熱;傷及脾氣,出現少氣懶言、納少腹脹者,加用人參、白術、茯苓、甘草健脾益氣;傷及脾陽,出現腹痛綿綿、微寒肢冷、甚則完谷不化、身體浮腫者,加用桂枝、干姜、白術、茯苓、厚樸、大腹皮等溫陽化飲;傷及腎臟出現肺腎陰虛,咳吐濁唾涎沫,痰質黏稠,不易咳出,痰中帶血絲,咽干者,加用生地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、麥冬、五味子等滋陰以助肺腎。在本階段治療時當要重視補益氣血以通虛絡、調補肺脾腎三臟以調陰陽。肺痿辨證用藥更要區分虛寒、虛熱之證,虛熱之人咳吐濁唾涎沫,其質黏稠,咽干口渴,午后潮熱,舌紅而干,脈虛數當滋陰以清虛熱,虛寒者咳吐涎沫,其質清稀,不渴,形寒肢冷,面色虛浮,小便數或遺尿,舌質淡,脈虛弱當以溫補除虛寒,虛實夾雜者則補虛瀉實[27]。臨床用方常選六君子湯、平喘固本湯、金水六君煎等方劑加減。虛熱偏盛者常選麥門冬湯、清燥救肺湯、百合固金湯加減。疾病末期往往因實至虛,在補虛同時不忘搭配逐瘀祛痰之藥,寓通于補,清除深伏脈絡的“宿毒”。

4 小結與展望

間質性肺疾病病機復雜,西醫激素、免疫抑制劑治療收益與爭議并存,從國醫國藥當中探尋其有效治法已成為該領域研究熱點。ILD初期府閉絡滯,氣機始亂;中期痰瘀互生互化致使肺絡阻滯成為疾病轉變的轉折點;疾病末期正氣虛損而致遷延反復,故立“啟玄通絡”之法。ILD多病程日久,臨證應明辨兼夾,審時度勢、視其虛實、分期論治、不拘定方,靈活變通。從玄府—肺絡理論,中醫微觀層面上探析間質性肺疾病的分期治療,豐富間質性肺疾病的病因病機、治則治法體系、完善中醫微觀辨證思路,具有臨床意義。