基于橫斷面調查的支氣管哮喘中醫證候客觀化因素分析

鄢子涵 王明航 韓偉紅 屠新敏 趙歡歡

(1 河南中醫藥大學第一附屬醫院,鄭州,450000; 2 河南中醫藥大學呼吸疾病中醫藥防治省部共建協同創新中心,河南省中醫藥防治呼吸病重點實驗室,鄭州,450046; 3 駐馬店市中醫院,駐馬店,463000; 4 鞏義市人民醫院,鄭州,451200)

支氣管哮喘(簡稱哮喘)是一種以慢性氣道炎癥為特征的異質性疾病,為全球第11大致殘性疾病[1-2]。2015年全球哮喘患病人數達3.58億,我國20歲以上哮喘總患病率為4.2%(約4 570萬人)[3-4]。哮喘屬中醫“哮病”“喘證”范疇。中醫辨證常因醫生個人經驗或診斷標準不易實施,影響臨床療效[5]。四診信息客觀化、證候生物學基礎研究、證候模型建立等為中醫證候客觀化研究的重要內容[6]。生物標志物在一定程度上能夠反映疾病的證候特征、輔助鑒別證候。因此,開展哮喘證候客觀化研究,識別其與疾病病情、生物標志物等相關性具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年11月至2020年12月河南中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科門診及住院收治的哮喘患者390例作為研究對象。本研究通過倫理委員會審批(倫理審批號：2019HL-034),并在國際臨床試驗注冊平臺(ClinicalTrials.gov)完成注冊(注冊號：NCT04128111)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參考《支氣管哮喘防治指南(2016年版)》《支氣管哮喘急性發作評估及處理中國專家共識》[7-8]。

1.2.2 中醫診斷標準 參考《支氣管哮喘中醫證候診斷標準(2016版)》[9]。

1.3 納入標準 1)符合哮喘診斷的患者;2)年齡18～80歲;3)符合中醫證候診斷標準;4)入選前1個月內未參加其他臨床研究;5)自愿參加研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 1)哮喘急性發作期伴發呼吸衰竭、機械通氣等患者;2)神志不清、意識障礙、癡呆、各種精神病患者;3)合并血液腫瘤疾病、嚴重心血管疾病患者(急性心肌梗死,心功能3級及以上)及嚴重肝腎疾病(嚴重肝臟疾病是指肝硬化、門脈高壓和靜脈曲張的出血,嚴重腎臟疾病包括透析、腎移植);4)合并影響呼吸運動功能的神經肌肉疾病,無法完成六分鐘步行距離(6 Minute Walking Distance,6MWD)者。

1.5 研究方法

1.5.1 研究設計 本研究采用橫斷面臨床調查。基于文獻分析,哮喘的證候影響因素約30種,樣本量是影響因素至少10倍以上,本次調查樣本量為390。收集患者的一般人口學資料、疾病情況、生命質量評分、6MWD、生物學指標。

1.5.2 臨床信息采集內容

1.5.2.1 一般人口學資料 性別、民族、年齡、身高、體質量、吸煙史、飲酒史等。

1.5.2.2 疾病情況 病程、疾病分期、前一年哮喘急性發作次數、既往用藥、合并疾病與用藥等。

1.5.2.3 哮喘控制測試(Asthma Control Test,ACT)評分 ACT評分是對患者過去4周的哮喘癥狀、急救藥物使用情況、哮喘對日常活動的影響等5個問題進行評估[10]。

1.5.2.4 6MWD 參照美國胸科協會頒布的《六分鐘步行指南》對所有受試者進行6MWD[11]。

1.5.3 生物學指標 清晨空腹抽取肘靜脈血5 mL,3 000 r/min,離心半徑10 cm,離心10 min,分離血清,-80 ℃保存。待測血清白細胞介素-4(Interleukin-4,IL-4)、IL-6、IL-8、IL-17、γ干擾素(Interferon-Gamma,IFN-γ)、嗜酸性粒細胞趨化因子(Eotaxin)、嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(Eosinophil Cationic Protein,ECP)、白三烯D4(Leukotriene D4,LTD4)、轉化生長因子-β2(Transforming Growth Factor-β2,TGF-β2)、腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)、血清特異性免疫球蛋白E(Specific Immunoglobulin E,sIgE)、血清總免疫球蛋白E(Total Immunoglobulin E,TIgE)、殼多糖酶3樣蛋白1(Chitinase 3-like Protein1,CHI3L1/YKL-40)、血清高遷移率族蛋白B1(High Mobility Group Protein B1,HMGB1)、骨膜蛋白(Periostin)所有流程均按試劑盒說明書操作。

2 結果

2.1 基線資料 共納入資料相對完整的293例哮喘患者,平均年齡(46.18±14.04)歲,平均體質量指數為(23.84±3.49)kg/m2,平均病程[71.76(4.00～78.00)]個月。男114例(38.9%),女179例(61.1%);漢族285例(97.3%),其他8例(2.7%);未婚27例(9.2%),已婚264例(90.1%),離異2例(0.7%);有過敏史115例(39.2%),無過敏史178例(60.8%);有哮喘家族史124例(42.3%),無哮喘家族史169例(57.7%);有吸煙史73例(24.9%),無吸煙史220例(75.1%);有飲酒史54例(18.4%),無飲酒史239例(81.6%)。

2.2 證候分布 根據《支氣管哮喘中醫證候診斷標準(2016版)》,臨床常見證候可分為實證類、虛證類、復合證候類。本研究對臨床調查中的復合證候進行拆分。293例哮喘患者的證候分布：外寒內飲證32例(9.6%)、痰濁阻肺證49例(14.8%)、風痰阻肺證69例(20.8%)、痰熱壅肺證39例(11.7%)、肺氣虛證65例(19.6%)、脾氣虛證6例(1.8%)、腎氣虛證5例(1.5%)、腎陽虛證2例(0.6%)、肺脾氣虛證35例(10.5%)、肺腎氣虛證20例(6.0%)、肺腎陽虛證6例(1.8%)、血瘀證4例(1.2%),因血瘀證常作為兼證出現,故未單獨分組。

2.3 哮喘中醫證候客觀化因素篩選

2.3.1 哮喘中醫證候客觀化因素單因素分析 外寒內飲證在年齡方面差異有統計學意義(P=0.002);痰濁阻肺證在性別(P=0.026)、吸煙史(P=0.014)方面差異有統計學意義;風痰阻肺證在年齡方面差異有統計學意義(P=0.046);肺腎氣虛證在年齡(P=0.003)、病程(P=0.048)方面差異有統計學意義;肺腎陽虛證在民族方面差異有統計學意義(P=0.009)。見表1。

表1 中醫證候與性別、民族、吸煙史、年齡、病程、ACT比較

外寒內飲證、風痰阻肺證、肺氣虛證、脾氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛和肺腎陽虛證在ACT評分方面差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

痰濁阻肺證在血清Eotaxin(P=0.049)、HMGB1(P=0.005)方面差異有統計學意義;肺氣虛證在IFN-γ(P=0.018)、HMGB1(P=0.020)、Periostin(P=0.037)方面差異有統計學意義;腎氣虛證在IFN-γ方面差異有統計學意義(P=0.015);腎陽虛證在血清TGF-β2(P=0.028)、TNF-α(P=0.018)方面差異有統計學意義;肺腎陽虛證在血清IL-4方面差異有統計學意義(P=0.035)。見表2。

表2 中醫證候與血清IL-4、IFN-γ、Eotaxin、TGF-β2、TNF-α、HMGB1、Periostin比較[M(P25～P75)]

2.3.2 哮喘中醫證候客觀化因素logistic回歸分析 外寒內飲證的相關因素有年齡(P=0.001)、ACT評分(P=0.007);痰濁阻肺證的相關因素有血清HMGB1(P=0.006);風痰阻肺證的相關因素有ACT評分(P=0.036);肺氣虛證的相關因素有ACT評分(P=0.049)、血清HMGB1(P=0.022);脾氣虛證的相關因素有ACT評分(P=0.025);腎氣虛的相關因素有血清IFN-γ(P=0.009);肺腎氣虛的相關因素有年齡(P=0.013)、ACT評分(P=0.037);肺腎陽虛的相關因素有民族(P=0.002)。見表3。

表3 中醫證候與各因素的logistic回歸分析

2.3.3 哮喘中醫證候客觀化因素Spearman相關分析 外寒內飲證與年齡(P=0.002)、ACT評分(P=0.016)負相關;痰濁阻肺證與性別負相關(P=0.026),與吸煙史(P=0.014)、血清Eotaxin(P=0.048)、HMGB1(P=0.005)正相關;風痰阻肺證與年齡負相關(P=0.046)、與ACT評分正相關(P=0.014);肺氣虛證與ACT評分(P=0.007)、IFN-γ(P=0.018)、Periostin(P=0.037)正相關;與HMGB1負相關(P=0.020);脾氣虛證與ACT評分正相關(P=0.008);腎氣虛證與IFN-γ正相關(P=0.014);腎陽虛證與TGF-β2(P=0.028)、TNF-α(P=0.018)負相關;肺脾氣虛證與ACT評分負相關(P=0.046);肺腎氣虛證與年齡(P=0.003)、病程(P=0.048)正相關,與ACT評分負相關(P=0.021);肺腎陽虛證與民族(P=0.000)、家族史(P=0.040)正相關,與ACT評分(P=0.046)、血清IL-4(P=0.034)負相關。見表4。

表4 中醫證候與各因素的相關性

2.3.4 哮喘中醫證候客觀化因素初篩結果 最終篩選出外寒內飲證相關因素為年齡、ACT評分;痰濁阻肺證相關因素為性別、吸煙史、血清Eotaxin、HMGB1;風痰阻肺證相關因素為年齡、ACT評分;肺氣虛證相關因素為ACT評分、血清IFN-γ、HMGB1、Periostin;腎氣虛證的相關因素為血清IFN-γ;腎陽虛證的相關因素為血清TGF-β2和TNF-α;肺腎氣虛證的相關因素為年齡、病程、ACT評分;肺腎陽虛證的相關因素為民族、ACT評分、血清IL-4;脾氣虛證、肺脾氣虛證的相關因素均為ACT評分。本研究除痰熱壅肺證未篩選出相關因素,其他證候的初步篩選結果見表5。

表5 哮喘中醫證候相關因素篩選

3 討論

哮喘中醫臨床常見證可分為實證類(外寒內飲證、痰濁阻肺證、痰熱壅肺證等),虛證類(肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證等)和兼證類(血瘀證),急性發作期以實證為主,慢性持續期以虛實夾雜為主,臨床緩解期以虛證為主[9]。哮喘中醫證候客觀化研究多在臨床與生物學指標方面,科學篩選證候臨床相關因素及生物學標志物,對證候客觀化因素識別及指導臨床具有重要作用[12]。

3.1 實證類證候相關因素

3.1.1 外寒內飲證相關因素為年齡、ACT評分 本研究結果表明,外寒內飲證患者年齡相對較小,ACT評分低。可能與年輕人飲食作息不規律、機體抵御外邪能力減弱有關。外寒內飲證多見于哮喘急性期。因肺為華蓋,臟嬌怯寒,宿痰伏肺,復感風寒,水寒交搏,肺失宣降,則哮必發。哮病臨床以寒飲多見,可見咳大量白色泡沫痰,質清稀,伴透明黏痰,脈浮滑等[13]。本研究結果與李宇杰[14]研究結果相一致,提示ACT評分可用于指導外寒內飲證哮喘的治療,預防哮喘急性加重的發生。

3.1.2 痰濁阻肺證相關因素為性別、吸煙史、血清Eotaxin、HMGB1 本研究結果顯示,痰濁阻肺證主要為男性、無吸煙史、血清Eotaxin和HMGB1高。血清Eotaxin和HMGB1可能是其生物標志物。吸煙與火毒有關,易傷肺陰。長期吸煙可致肺氣陰兩虛,虛火灼肺,煉液生痰,肺宣發肅降功能下降,氣血津液運行不利,水液內停而生痰。相關研究提示吸煙是哮喘痰濕質的危險因素[15-16],與本研究結果不相一致。可能與受試者來源單一、樣本量有關。哮喘的病理因素以痰為主,痰伏于肺,遇感誘發,發作期的病機以外感引動伏痰,痰氣搏結,以邪實為主[17]。曹玉雪等[18]認為“痰”可能與現代醫學的“炎癥”相關,而血清Eotaxin和HMGB1的增加與哮喘炎癥機制密切相關。

3.1.3 風痰阻肺證相關因素為年齡、ACT評分 本研究結果表明,風痰阻肺證患者年齡偏小,ACT評分高。翟國超[19]研究發現風哮病年齡較小,臨床表型中早發過敏性哮喘發病年齡較小。風痰阻肺證哮喘的病機多為“伏風”和“伏痰”,且“伏風”是外感風邪的伏留所成[20]。風痰阻肺證多見于哮喘急性發作期,臨床癥狀相對較重,本研究的ACT評分相對較高,可能與過敏源、癥狀可較快控制有關,結果有待進一步證實。

3.1.4 其他 本研究未篩選出痰熱壅肺證的相關影響因素,但既往研究表明TNF-α可作為冷、熱哮證不同病理變化的客觀指標[21]。陶嘉磊等[22]研究發現,痰熱阻肺證患兒的尿中草酸、L-蘇氨酸、嘧啶等9種物質的含量下降,提示該證候的患者可能存在不同的生物標志物通路,但仍有待進一步深入研究。

3.2 虛證類證候相關因素

3.2.1 肺氣虛證相關因素為ACT評分,血清IFN-γ、HMGB1、Periostin 本研究結果顯示,肺氣虛證患者ACT評分高,血清HMGB1較低,血清IFN-γ和Periostin高。血清HMGB1、IFN-γ、Periostin可能是肺氣虛證的生物標志物。相關研究顯示,肺氣虛證患者的IgE、IgM、IgA、IL-4水平均低于肺脾氣虛證、肺腎氣虛證患者,肺氣虛證患者IFN-γ水平高于肺脾氣虛證、肺腎氣虛證患者[23]。相關結果仍需要進一步驗證。虛證多屬哮喘非急性發作期,控制普遍較好,ACT評分相對較高。

3.2.2 腎氣虛證的相關因素為血清IFN-γ 本研究發現,血清IFN-γ可能是腎氣虛證的生物標志物。哮喘多在冬季發病,且多在半夜前后發作或加重。冬季為腎所主時,夜半亦為腎所主時,因此,哮喘與腎虛具有相關性[24]。IFN-γ被認為是Th1細胞的代表細胞因子,主要是增強吞噬細胞介導的抗感染免疫,能夠活化巨噬細胞,增強其殺傷已被吞噬的病原體的能力。既往研究顯示,肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、痰濁阻肺之間比較,肺腎氣虛組IFN-γ水平最低,提示腎氣虛證候的患者免疫功能明顯降低[25]。其結果仍有待進一步驗證,分析原因：首先該部分患者長期服用補益類中藥,病情處于穩定期,機體免疫力逐漸增強;其次因本證納入5例,統計效能較低。

3.2.3 腎陽虛證的相關因素為血清TGF-β2和TNF-α 本研究結果表明,血清TGF-β2和TNF-α可能是腎陽虛證的生物標志物。TGF-β2、TNF-α是哮喘炎癥反應中的重要細胞因子。TGF-β2、TNF-α和哮喘病情具有一定的關系,尤其是TGF-β2與促纖維化反應增強有關,在氣道重塑中具有重要作用,TGF-β2、TNF-α動態變化水平有助于疾病評估[26-27]。目前哮喘腎陽虛證與TGF-β2、TNF-α表達的相關研究較少。相關研究顯示,哮喘中醫證候可能與TNF-α-308基因型分布無關[28]。倪偉等[29]研究發現,哮喘腎陽虛證患者的血清IL-5和ECP含量高于非腎陽虛證,且腎陽虛證與IL-5和ECP含量變化有密切聯系。相關結果有待進一步深入研究。

3.2.4 肺腎氣虛證的相關因素為年齡、病程、ACT評分 本研究結果顯示,肺腎氣虛證的患者常表現為年齡大、病程長、ACT評分低。哮病久發,肺陰虧損,金不生水,“母病及子”,肺腎兩虛,攝納失常。腎虛為哮喘持續期患者的主要病機,病程較長[30]。《素問·上古天真論篇》中記載,“男子五八,腎氣衰,發墮齒槁”。隨著年老體衰,精氣漸衰,再加久病體虛,因此肺腎氣虛證哮喘患者多表現為高齡,抵御外邪能力差,病情控制欠佳,易出現喘息、胸悶、氣短、動則喘甚、腰膝酸軟等癥狀,ACT評分相對較低。目前未見哮喘肺腎氣虛證相關性報道。

3.2.5 肺腎陽虛證的相關因素為民族、ACT評分、血清IL-4 本研究結果表明,肺腎陽虛證患者以漢族為主,ACT評分低,血清IL-4低,血清IL-4可能為肺腎陽虛證的生物標志物。腎陽乃機體陽氣之根,肺氣久虛,攝納失司,氣浮于上,從而導致腎不納氣。若病程日久,反復發作,導致身體虛弱,氣虛日久致陽虛,腎陽虛弱,納氣失常,則致肺失肅降,上逆而發為哮喘。發展至肺腎陽虛病情控制較差,臨床應提前預防喘脫證的發生。所以肺腎陽虛證的哮喘患者病情控制較差,ACT評分較低。本研究納入肺腎陽虛證僅6例,與IL-4和民族的關系仍需要進一步研究。

3.2.6 脾氣虛證、肺脾氣虛證的相關因素均為ACT評分 本研究結果顯示,脾氣虛證ACT評分相對較高,病情控制較好,可能與脾氣虛證患者癥狀相對較輕具有一定的關系。ACT評分可評估患者的哮喘控制水平,便于長期監測病情。肺脾氣虛證患者的ACT評分相對較低,病情控制一般。需要重視肺脾氣虛證患者的規范化治療,預防病情加重。

因此,哮喘臨床相關因素及生物學標志物的篩選是哮喘中醫證候客觀化研究的重要內容,血清HMGB1、Eotaxin、IFN-γ、Periostin、TGF-β2、TNF-α、IL-4可能是證候潛在的生物標志物。性別、年齡、民族、吸煙史、病程、ACT評分與哮喘證候具有一定的相關性。同時由于本研究為單中心的橫斷面探索性研究,樣本量相對較小,部分證候的樣本量較小,可能影響其結論和外推性,有待開展大樣本、多中心研究進行深入研究和驗證。

利益沖突聲明：本文無利益沖突。