醫(yī)學(xué)敘事問題導(dǎo)向的課程思政長效機制建構(gòu)

郭艷英，高 瑋

(廣東醫(yī)科大學(xué) 外國語學(xué)院，廣東 東莞 523808)

1 研究基礎(chǔ)

1.1 政策依據(jù)

馬克思首次提出了以問題為導(dǎo)向的概念，最早出現(xiàn)在《萊茵報》第137號刊論“集權(quán)問題”中。他提出，歷史本身除了通過提出新問題來解答和處理老問題之外，沒有別的方法。問題，如同一面時代的鏡子，映射出時代的呼聲，是公開的、無畏的、左右一切個人的精神狀態(tài)的最實際的體現(xiàn)。這種以問題為導(dǎo)向的思想如同追光者，緊隨問題的腳步尋找答案，構(gòu)成了馬克思思想中璀璨奪目的組成部分。2010年，《國家中長期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》中提出培養(yǎng)創(chuàng)新實踐能力的目標(biāo)。2014年，《國務(wù)院關(guān)于深化考試招生制度改革的實施意見》要求認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗，突出問題導(dǎo)向?？梢钥闯?，2019年，《教育部關(guān)于深化本科教育教學(xué)改革全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量的意見》提出以經(jīng)濟社會發(fā)展和學(xué)生職業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向。以問題為導(dǎo)向的思想是現(xiàn)代社會中不可或缺的一部分。它通過提出和處理問題，推動了社會的發(fā)展和進(jìn)步。這些問題導(dǎo)向的教育政策旨在提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，深化教育改革，培養(yǎng)社會責(zé)任感、創(chuàng)新精神和實踐能力，以及構(gòu)建靈活性與規(guī)范性相統(tǒng)一的專業(yè)設(shè)置管理體系。這些政策文件強調(diào)了面向全體學(xué)生、促進(jìn)學(xué)生全面發(fā)展的重點，同時也突出了問題導(dǎo)向，深化考試招生制度改革，為建設(shè)人力資源強國提供有力保障。

1.2 理論基礎(chǔ)

以問題為導(dǎo)向的課程思政是在發(fā)現(xiàn)問題的基礎(chǔ)上，通過具體的教育實現(xiàn)對問題的解決的一種課程思政實踐。以下四種學(xué)習(xí)理論為問題為導(dǎo)向的課程思政實踐提供了理論基礎(chǔ)。第一，基于問題的學(xué)習(xí)理論，通過引入真實世界的問題，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動機，促使他們主動探索和解決問題，從而提高學(xué)習(xí)效果和能力發(fā)展。第二，批判性思維理論，強調(diào)培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力，通過提出問題、分析問題、評價解決方案等過程，促使學(xué)生進(jìn)行深入思考、推理和判斷，從而提高思辨能力和問題解決能力。第三，社會學(xué)習(xí)理論，強調(diào)學(xué)習(xí)是通過觀察他人的行為和結(jié)果而獲得的，問題為導(dǎo)向的課程設(shè)計可以提供學(xué)生與他人合作解決問題的機會，促進(jìn)知識和經(jīng)驗的共享和互動。第四，參與式教育理論，認(rèn)為學(xué)生通過積極參與和主動學(xué)習(xí)來構(gòu)建知識，問題為導(dǎo)向的課程設(shè)計可以激發(fā)學(xué)生的主動性和參與度，培養(yǎng)他們的自主學(xué)習(xí)和合作學(xué)習(xí)能力。這些理論為問題為導(dǎo)向的課程思政長效機制提供了理論依據(jù)和方法指導(dǎo)，強調(diào)學(xué)生的主動性、合作性和探究性學(xué)習(xí)，促進(jìn)學(xué)生的思考、解決問題的能力和綜合素養(yǎng)的發(fā)展。

2 醫(yī)學(xué)敘事能力

醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)生在醫(yī)療實踐中，通過理解與表達(dá)患者的病史、癥狀、體驗和情感并運用醫(yī)學(xué)知識對這些信息進(jìn)行準(zhǔn)確的分析和處理，從而形成的特定能力。然而，實際情況顯示，這種醫(yī)學(xué)敘事能力并未得到充分的展現(xiàn)，往往表現(xiàn)出明顯的缺失或嚴(yán)重不足。醫(yī)學(xué)教育在關(guān)注醫(yī)學(xué)科技教育的同時，卻未能給予醫(yī)德培養(yǎng)足夠的重視。為了解決這一問題，我們需要采取以問題為導(dǎo)向的課程思政教育理念，深入挖掘思政元素，同時關(guān)注實踐中的具體問題，將敘事能力融入教學(xué)活動，實現(xiàn)思想教育與具體實踐的緊密結(jié)合。課程思政和醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力之間存在聯(lián)系和相互關(guān)系。首先，醫(yī)學(xué)生的敘事能力需要建立在正確的思想價值觀基礎(chǔ)上，而課程思政可以幫助他們樹立正確的人生觀、價值觀和社會責(zé)任感，這有助于提升他們的敘事能力。其次，醫(yī)學(xué)生在臨床實踐中需要運用科學(xué)知識，但也需要將這些知識以敘事的方式進(jìn)行整合和應(yīng)用，課程思政可以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的思維能力和邏輯推理能力，從而提升他們的醫(yī)學(xué)敘事能力。

3 課程思政提升醫(yī)學(xué)敘事能力的長效機制

課程思政提升醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，始于高等教育，貫穿醫(yī)生職業(yè)生涯全過程。是以實際問題為導(dǎo)向、重視實踐能力提升、注重課程思政教育長效機制的實踐。景雪冰等調(diào)查顯示，醫(yī)護人員的醫(yī)學(xué)敘事認(rèn)知還有提升空間[1]。努爾比亞提出，敘事醫(yī)學(xué)能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生傾聽和理解患者病痛的能力，糾正醫(yī)學(xué)科技偏頗，喚醒醫(yī)學(xué)人文精神[2]。侯佳坤等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護士的醫(yī)學(xué)敘事能力水平處于中等或中等偏下，對于敘事知識、敘事能力、敘事技巧以及開展相關(guān)的人文關(guān)懷培訓(xùn)等方面存在著重視和認(rèn)識不足等問題[3]。醫(yī)學(xué)教育過程中通過課程思政實踐培養(yǎng)人文素養(yǎng)是有問題意識的人才培養(yǎng)設(shè)計，為醫(yī)學(xué)生走向工作崗位做好人文素養(yǎng)準(zhǔn)備，必將陪伴和影響醫(yī)生職業(yè)生涯全過程。

課程思政是育人的重要環(huán)節(jié)，可以幫助醫(yī)學(xué)生樹立正確的人文關(guān)懷觀和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，注重關(guān)注患者的身心需求，并在實踐中體現(xiàn)出對患者的關(guān)愛。金宗蘭等提出，敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)強調(diào)人文關(guān)懷和人文精神[4]。通過課程思政提升醫(yī)學(xué)生的人文關(guān)懷能力是指通過課程內(nèi)容和教學(xué)方法，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對患者的關(guān)注和關(guān)懷，使其能夠從人性化的角度出發(fā)，針對患者的疾病和困擾，提供溫暖、有效的醫(yī)療護理。

在醫(yī)學(xué)本科生的培養(yǎng)過程中，敘事能力的培養(yǎng)應(yīng)當(dāng)盡早開始，即在進(jìn)入臨床之前便要著手進(jìn)行。為了有效地提升敘事能力，除了專門開設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程之外，還應(yīng)將相關(guān)課程如語言及文學(xué)等與敘事醫(yī)學(xué)相結(jié)合，作為敘事能力培養(yǎng)的“打底課”[5]。這種結(jié)合方式能夠為本科生提供更為全面和深入的敘事能力訓(xùn)練，幫助他們更好地理解和應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識，提高臨床實踐中的敘事能力。有意識的敘事能力培養(yǎng)活動正是建立在問題為導(dǎo)向的基礎(chǔ)上，通過敘事醫(yī)學(xué)專門課程，以及跨學(xué)科的語言和文學(xué)課程學(xué)習(xí)，解決醫(yī)科生在學(xué)校期間人文關(guān)懷能力鍛煉機會少、敘事能力不足、實踐缺乏設(shè)計和連續(xù)性等這些問題。我們通過在校的教育以課程思政實踐的方式進(jìn)行有計劃實施，提前應(yīng)對存在的問題，對患者提供更好的人文關(guān)懷，提升治療質(zhì)量和患者治療體驗，營造溫暖和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 評價醫(yī)學(xué)敘事能力與敘事醫(yī)學(xué)原則

醫(yī)學(xué)敘事能力與敘事醫(yī)學(xué)原則的評價是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中非常重要的一個方面。醫(yī)學(xué)敘事能力是指醫(yī)生通過文字、語言等形式，將患者的病史、病情變化、治療過程等內(nèi)容進(jìn)行講述的能力。而敘事醫(yī)學(xué)原則則是醫(yī)生在進(jìn)行醫(yī)學(xué)敘事時所遵循的一系列規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。評價醫(yī)學(xué)敘事能力與敘事醫(yī)學(xué)原則的重要性在于，醫(yī)生需要通過敘事來記錄患者的病情和治療過程，以便進(jìn)行診斷、治療和預(yù)后評估。同時，醫(yī)生還需要通過敘事來與患者及其家屬進(jìn)行有效的溝通和交流，以建立信任和合作關(guān)系。因此，醫(yī)學(xué)敘事能力和敘事醫(yī)學(xué)原則的評價對于提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)生自身的職業(yè)素養(yǎng)具有非常重要的意義。

馬婉貞及其團隊在2020年開發(fā)了一種名為NCMS量表的工具，用于評估醫(yī)護人員的醫(yī)學(xué)敘事能力。該量表基于敘事理論、諾丁斯關(guān)懷理論和故事理論，提出了三個關(guān)鍵維度，分別是關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)及反思再現(xiàn)。這些維度共包括27個條目，采用Likert 7級評分法，總分為27至189分。分?jǐn)?shù)越高表示敘事能力越強。經(jīng)過嚴(yán)格的檢驗，該量表的信度和效度均表現(xiàn)出良好的穩(wěn)定性，重測信度和內(nèi)容效度指數(shù)均達(dá)到預(yù)期水平。目前，該量表已在部分地區(qū)應(yīng)用于臨床護士的敘事能力調(diào)查，為醫(yī)護人員提供了一個有效的評估工具，幫助他們更好地理解和改善敘事能力[6]。Meza JP等提出了敘事醫(yī)學(xué)6A 原則[7]，如圖1所示。

圖1 Meza JP 敘事醫(yī)學(xué)6A原則

這6個原則對醫(yī)生提出了專業(yè)知識水平和醫(yī)學(xué)敘事能力兩方面的要求。關(guān)于對專業(yè)知識水平提出的要求：首先，醫(yī)生應(yīng)詢問與臨床治療相關(guān)的問題(2)，這是制定診療決策的關(guān)鍵步驟，為患者制定個性化的治療方案。其次，醫(yī)生需要獲取相關(guān)信息來回答臨床相關(guān)問題(3)，通過查詢文獻(xiàn)、咨詢同行專家或參加學(xué)術(shù)會議等途徑，醫(yī)生可以獲得最新的研究成果和治療進(jìn)展，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。最后，醫(yī)生應(yīng)將獲取的信息應(yīng)用于臨床實踐(5)，這是積累經(jīng)驗和提高醫(yī)療水平的關(guān)鍵。醫(yī)生需要結(jié)合患者的具體情況，制定合適的治療方案，并根據(jù)治療效果進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。

另外3個原則對醫(yī)生的醫(yī)學(xué)敘事能力提出了要求：首先，醫(yī)生需要獲取充足的信息來了解患者的關(guān)注點(1)，從而更好地了解患者的病史、癥狀、體征以及心理狀況，為患者提供個性化的治療方案。其次，醫(yī)生需要評估信息的品質(zhì)，確保所采用信息的真實性和可靠性，并符合患者的具體情況和需求(4)。最后，醫(yī)生應(yīng)與患者建立良好的溝通和信任關(guān)系(6)，幫助患者作出臨床治療方案的選擇。醫(yī)生需要引導(dǎo)患者積極參與治療方案的制定和實施，提高患者的理解和掌握程度，從而提高治療效果和患者的滿意度。

總之，敘事醫(yī)學(xué)6A原則為醫(yī)生在臨床實踐中提供了重要的指導(dǎo)思想和行動框架。這6個原則體現(xiàn)的不僅是醫(yī)生的專業(yè)知識能力、協(xié)調(diào)溝通能力，同時也是醫(yī)德素養(yǎng)的體現(xiàn)，也是醫(yī)德大愛的實踐。這正是課程思政對醫(yī)學(xué)生醫(yī)德培養(yǎng)的初衷，未雨綢繆的長遠(yuǎn)考慮，也是課程思政實施效果的檢驗，是課程思政長效機制中重要的一環(huán)。

5 策略和方法

5.1 課前準(zhǔn)備

在醫(yī)學(xué)生上課之前，可以要求他們進(jìn)行課前準(zhǔn)備，包括閱讀相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)、經(jīng)典案例或?qū)嵺`經(jīng)驗，并深入了解倫理、法律或社會問題等。醫(yī)學(xué)生可以借助互聯(lián)網(wǎng)、圖書館等資源，廣泛積累知識，提前了解并思考與醫(yī)學(xué)敘事相關(guān)的內(nèi)容。同時，還可以要求醫(yī)學(xué)生準(zhǔn)備一個小組討論或個人思考的問題，以便在課程中展開討論。

5.2 課中實踐

在課程進(jìn)行中，可以設(shè)置實踐環(huán)節(jié)。例如，在講授醫(yī)學(xué)倫理、病例分析或?qū)嵺`技能等內(nèi)容時，可以通過小組討論、角色扮演或情景模擬等形式，讓學(xué)生們積極參與實踐。在課程中充分利用討論、小組講座、演講等形式，同時引導(dǎo)他們運用多媒體、寫作等方式進(jìn)行書面敘事，提升他們的表達(dá)能力。在實踐過程中，可以要求學(xué)生們分析和解決醫(yī)學(xué)倫理困境、表達(dá)對病例的觀點或反思實踐體會等。通過實踐，醫(yī)學(xué)生可以將理論知識應(yīng)用于實際情境中，培養(yǎng)其醫(yī)學(xué)敘事能力，提高解決實際問題的能力。

5.3 課后反思

課后反思是鞏固和加深學(xué)習(xí)成果的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生可以被要求撰寫一篇反思性的學(xué)習(xí)日志，記錄他們對課程內(nèi)容的理解、學(xué)到的新知識以及醫(yī)學(xué)敘事能力的提升。學(xué)生可以思考他們在實踐過程中遇到的困難和挑戰(zhàn)，以及如何解決和改進(jìn)等問題。他們還可以通過小組討論或班級分享的方式，相互借鑒和學(xué)習(xí)彼此的反思結(jié)果。這種反思的過程有助于醫(yī)學(xué)生深入思考醫(yī)學(xué)敘事的重要性，進(jìn)一步完善自己的醫(yī)學(xué)敘事能力并提高自身敏感度和見解。也可以鼓勵學(xué)生參與學(xué)術(shù)活動、指導(dǎo)學(xué)生參與科研項目，培養(yǎng)學(xué)生提出問題、觀察實驗、推理分析和撰寫醫(yī)學(xué)論文的能力，同時注重敘事能力的訓(xùn)練，使學(xué)生能夠清晰、準(zhǔn)確地表達(dá)研究過程和結(jié)果。

通過課程思政的三部曲，醫(yī)學(xué)生可以在課前準(zhǔn)備中積累相關(guān)知識，課中實踐中運用理論知識，課后反思中總結(jié)和深化學(xué)習(xí)成果。這個過程將幫助醫(yī)學(xué)生逐漸培養(yǎng)醫(yī)學(xué)敘事能力，加強其醫(yī)學(xué)倫理、人文關(guān)懷和社會責(zé)任意識。同時，課程思政也為醫(yī)學(xué)生提供了一個全面發(fā)展和提升能力的平臺，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生自我認(rèn)知和成長。通過持續(xù)的課程思政實踐，醫(yī)學(xué)生將更好地面對醫(yī)學(xué)實踐中的挑戰(zhàn)，提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，實現(xiàn)長效預(yù)期。