綜合護理干預對顱內動脈瘤介入術后患者相關并發癥及預后的影響

張 慧,王 芹

(宿遷市第一人民醫院(南京醫科大學附屬宿遷第一人民醫院),江蘇 宿遷 223800)

顱內動脈瘤是一種顱內動脈壁上瘤樣異常突起,是導致自發性蛛網膜下隙出血最常見的原因之一,具有發病急驟、病死率和致殘率均較高的特點。經股動脈插管介入栓塞術是顱內動脈瘤首選治療方案,具有無需開顱、創傷小、術中出血量少、術后康復快等優點,但術后易誘發腦血管痙攣、再出血等風險事件,并由此影響預后質量[1]。因此,在顱內動脈瘤介入術后需配合合理的護理措施,以保證預后質量。綜合護理措施能更為系統化、高效化地為患者實施合理護理干預,并注重心理干預管理,為患者提供更為優質的護理服務。為此本研究將綜合護理措施應用于顱內動脈瘤介入術后患者,旨在探討該護理方案對術后并發癥及臨床預后的影響,現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①臨床診斷符合《各類腦血管病疾病診斷要點》[2]中顱內動脈瘤的診斷標準,且經全腦血管造影(DSA)檢查確診,腦動脈瘤直徑0.31～1.98 cm;②首次發病,發病至入院時間≤6 h;③存在介入手術適應證,所有患者均接受經股動脈插管介入栓塞術治療;④Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅲ級;⑤術后生命體征平穩,神志清楚;⑥年齡48～69歲;⑦患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重心肝腎功能障礙、血液系統疾病、免疫功能障礙者;②存在手術治療禁忌證者;③伴惡性腫瘤者;④既往有腦梗死、腦外傷病史者;⑤多處腦動脈瘤者。

1.3一般資料 入選2020年4月—2022年3月在宿遷市第一人民醫院行介入術的88例顱內動脈瘤患者,隨機將患者分為2組:觀察組44例,其中男30例,女14例;年齡49～68(57.2±2.5)歲;Hunt-Hess 分級:Ⅰ級23例,Ⅱ級13例,Ⅲ級8例;病灶位置:交通動脈瘤17例,大腦中動脈瘤10例,基底動脈瘤13例,其他4例。對照組44例,其中男28例,女16例;年齡48～69(56.2±2.5)歲;Hunt-Hess 分級:Ⅰ級21例,Ⅱ級14例,Ⅲ級9例;病灶位置:交通動脈瘤16例,大腦中動脈瘤11例,基底動脈瘤13例,其他4例。2組患者各基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05),具有可比性。本研究經宿遷市第一人民醫院倫理委員會審核通過(20230072)。

1.4護理方法

1.4.1對照組 術后予以常規護理,包括密切監測患者生命體征、神志、血壓和病情變化,發生異常及時處理,維持血壓在80～90/120～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之間,若發生并發癥,需及時通知醫生,并積極配合醫師進行處理;持續給予低流量吸氧;術后頭部抬高30°,預防腦水腫,并將頭偏向一側,及時清理呼吸道分泌物,對昏迷者及時吸痰處理;術后術側下肢伸直并制動24 h,限制體力活動3～4周,協助患者每間隔3 h翻身1次,預防壓瘡發生,待病情穩定后開展神經功能康復訓練;各項護理嚴格按無菌原則操作,預防感染;術后叮囑多飲水,加速造影劑排出,避免損害腎功能;術后6 h給予半流質飲食,術后48 h若無異常改為普食,飲食以高熱量、高維生素、高蛋白質等清淡飲食為主,對昏迷或意識不清者給予靜脈內營養支持;做好口腔、會陰護理,避免引發感染;在患者咳嗽、嘔吐時,指導患者按壓穿刺點,預防出血。

1.4.2觀察組 術后予以綜合護理干預,具體操作如下:①心理護理。術后待患者恢復意識后,明確告知患者手術很成功,以緩解患者緊張、焦慮、恐懼等負性心理;并動態評估患者心理變化,滿足患者正當的心理需求,向患者講解不良心理情緒對病情康復的影響,促使患者保持良好心態;同時向患者介紹成功治療案例,幫助患者樹立戰勝疾病的信心;引導患者家屬參與心理疏導護理中,使患者感受到家人的關心和支持。②健康指導護理。采用一對一的形式,以通俗易懂的語言向患者講解疾病的發病機制,說明術后的注意事項、可能會發生的并發癥、臨床預后,并告知合理護理有助于預防并發癥發生,提高患者護理依從性,同時對患者及家屬存在的疑問,及時詳細解答。③術后早期活動干預。術后制動24 h,且需長期臥床,會引起全身酸痛,甚至可能由此誘發壓瘡、墜積性肺炎。因此在術后制動6 h后,對穿刺側肢體進行被動按摩,其他部位肢體進行主動運動,以小幅度活動為宜,并協助患者翻身,交替更換臥位,使髖關節保持伸直,小腿適當彎曲;術后72 h后協助患者坐立、圍繞病床行走,再逐漸指導患者進行吃飯、刷牙、穿衣等生活技能的訓練。④神經功能康復訓練。待術后24 h生命體征平穩后,對患者觸覺、視覺、聽覺、感官、語言功能等進行合理刺激,并開展語言功能康復訓練、肢體功能訓練、日常細節功能康復訓練、心理社交功能訓練等神經功能康復訓練,再逐漸對患者記憶能力、計算能力進行康復訓練。⑤并發癥預防性護理管理。a. 腦血管痙攣。術后密切觀察腦血管痙攣前驅癥狀,如煩躁、嗜睡、多語、頭痛等,同時密切觀察血壓變化,避免血壓異常波動,并遵醫囑給予抗腦血管痙攣藥物,降低腦血管痙攣及遲發性腦梗死的發生。b. 再次破裂出血。密切監測患者血壓變化,保持患者情緒穩定,活動訓練時盡可能力度小、幅度低,避免情緒激動、劇烈運動造成血壓驟然升高,造成再次破裂出血。c. 下肢深靜脈血栓。術后30 min用沙袋壓迫穿刺點,6 h后撤掉沙袋,并觀察穿刺側足背動脈波動及皮膚溫度、色澤、感覺有無異常。d. 腦積水。術后密切觀察有無意識障礙、嘔吐、頭痛等癥狀,密切監測血壓變化,遵醫囑給予降壓處理,同時及時給予腦脊液置換,以減輕腦水腫,降低顱內壓。e. 感染。嚴格探視管理,減少親朋長期探視,采用紫外線消毒病房,定時通風換氣,同時加強呼吸道管理,并指導患者進行呼吸鍛煉,預防肺部感染發生;及時更換敷料,以免引起穿刺部位感染。

1.5觀察指標 ①比較2組護理前及出院前焦慮、抑郁情況。采用焦慮自評量表(SAS)評定焦慮程度,包含20個條目,總分100分,得分越高提示焦慮越嚴重。采用抑郁自評量表(SDS)評定抑郁程度,包含20個條目,總分100分,得分越高提示焦慮越嚴重。②比較2組護理前及出院前神經功能缺損情況、認知功能、獨立生活活動能力及術后恢復狀況。神經功能缺損情況采用神經功能缺損評分量表(NIHSS)評定,評分范圍為0～42分,分數越高神經受損越嚴重。認知功能采用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評定,該量表包含7個方面30個題目,總分0～30分,得分越低提示認知功能越差。獨立生活活動能力采用Barthel指數(BI)評定,總分范圍在0～100分,得分越高提示獨立生活活動能力越強。術后恢復情況采用格拉斯哥預后評分(GOS)評定,恢復良好計為5分,輕度殘疾計為4分,重度殘疾計為3分,植物生存計為2分,死亡計為1分。③記錄2組術后并發癥發生情況,如腦痙攣、再次破裂出血、遲發性腦梗死等。

1.6統計學方法 所有研究數據均納入SPSS22.0軟件中進行統計學分析。其中計數資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組心理狀況比較 護理前2組患者SAS、SDS評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);出院前2組SAS、SDS評分均較護理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表1。

表1 2組顱內動脈瘤介入術患者護理前后SAS、SDS評分比較分)

2.22組NIHSS、MMSE、BI評分比較 護理前2組患者NIHSS、MMSE、BI評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05);出院前2組NIHSS評分均較護理前明顯降低(P均<0.05),MMSE、BI評分均較護理前明顯升高(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組各評分改善更顯著(P均<0.05)。見表2。

表2 2組顱內動脈瘤介入術患者護理前后NIHSS、MMSE、BI評分比較分)

2.32組GOS評分及術后并發癥發生情況比較觀察組出院前GOS評分明顯高于對照組,觀察組術后并發癥率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組顱內動脈瘤介入術后患者出院前GOS評分及并發癥發生率比較

3 討 論

顱內動脈瘤是腦動脈血管壁相對薄弱的位置,在血流沖擊下,形成一種瘤樣突起,患者血壓急驟升高時動脈瘤發生破裂,導致蛛網膜下腔出血,該癥初期癥狀隱匿,具有發病突然性和自發性的特點,直接對腦組織、神經及血管造成不良影響,臨床預后多不良[3-5]。目前臨床治療該癥主要以經股動脈插管介入栓塞術和開顱動脈瘤切除術為主,其中介入治療的創傷性較小,術后并發癥相對較少,且利于術后患者早期康復,成為臨床治療顱內動脈瘤首選治療方案,但該術式術后腦血管痙攣、遲發性腦梗死、再次破裂出血等并發癥發生的風險較高[6-7]。隨著臨床不斷深入研究,發現對術后患者開展全面的護理管理有助于減少術后并發癥,促進患者康復,對提高臨床預后具有十分重要的意義。如范蓉[8]報道,對腦動脈瘤介入治療患者實施敘事性心理護理干預后,患者SAS、SDS評分均明顯低于實施常規護理患者[9]。

綜合護理倡導以患者為中心,圍繞患者具體病情和心理狀況,采用系統化的護理方案,為患者提供更優質的護理服務[9]。本研究對顱內動脈瘤介入術后患者實施綜合護理干預,患者由于受突發疾病影響,喪失生活能力,心理落差較大,同時介入手術也具有一定創傷性,對患者生理和心理造成雙重應激反應,因此應重視患者心理疏導,消除患者心理包袱,增強患者康復信心。同時通過健康教育指導,增強患者對自身疾病和手術治療必要性的認知,并正確認識相關并發癥發生的危險性,減少患者心理應激,使患者主動參與到護理管理中。同時還可避免負性心理引發血壓波動,增加并發癥發生的風險。本研究結果顯示,觀察組護理后的SAS、SDS評分均低于對照組,提示綜合護理干預模式能進一步減輕患者的焦慮和抑郁程度。

有研究表示,早期康復活動訓練和神經功能康復訓練可改善神經外科重癥患者臨床預后,最大限度地恢復神經功能,降低輕致殘率[10]。王亞琴等[11]報道,實施導向性認知康復訓練,可明顯提高顱內動脈瘤栓塞術后患者的MMSE評分、日常生活管理評分;左穎等[12]報道,對顱內動脈瘤栓塞術后患者進行神經功能康復護理,可明顯降低神經功能缺損程度及神經后遺癥發生率,提高患者生活質量。本研究中,觀察組康復活動內容由運動單項功能主動訓練為主,再逐漸過渡到以日常生活活動能力的提高為主,通過早期活動干預,不但有助于預防并發癥發生,還可提高患者術后日常生活能力;同時,基于人體中樞神經系統的可塑性,通過持續、正確的神經功能康復訓練,刺激患者運動通路上的神經元,調節神經元興奮性,促進神經功能恢復,增強患者認知功能,改善術后生活質量。本研究結果顯示,出院前觀察組NIHSS評分低于對照組,MMSE、BI、GOS評分高于對照組。提示相較于常規護理,綜合護理干預模式能進一步促進神經功能恢復,改善認知功能,提高日常生活能力,減輕殘疾程度。

臨床研究證實,盡管顱內動脈瘤介入術是一種微創介入治療手段,但鑒于其在血管內操作,仍存在較高風險性,術后易引起腦血管痙攣、腦梗死等并發癥,甚至出現再次破裂出血而危及患者生命安全[13-14]。徐園華等[15]研究報道,對顱內動脈瘤介入栓塞術患者于術后實施預防性護理干預,可降低并發癥發生率。本研究在綜合護理管理中,以預防護理為主,密切觀察患者病情和生命體征有無異常,及時發現異常前驅癥狀,并采取積極干預措施,規避風險因素,及時讓患者得到積極救治,以預防并發癥發生,改善臨床預后。本研究結果顯示,觀察組術后并發癥發生率低于對照組,提示綜合護理干預模式能明顯降低術后并發癥發生率。

綜上所述,對顱內動脈瘤介入術后患者實施綜合護理管理,有助于預防術后并發癥發生,減輕患者負性心理狀態,促進患者術后認知功能和神經功能恢復,提高患者獨立日常生活能力和預后質量。但由于本研究所選病例較少,干預時間較短,長期影響不明確,在今后需進一步深入研究,制定更規范化的干預路徑。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。