SHEL聯(lián)合協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式在小兒無痛內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用研究

盧長江,李春燕,黃金鳳,黃 芳

(南寧市婦幼保健院,廣西 南寧 530011)

內(nèi)鏡檢查是當(dāng)前小兒呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病較為常見的診治手段,可以在呼吸道、胃腸道內(nèi)進(jìn)行觀察和治療。但由于內(nèi)鏡屬于侵入性檢查,可能存在一些風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥,且與成年人相比,兒童對內(nèi)鏡檢查的依從性較差,往往需要在全身麻醉下完成檢查,而在麻醉蘇醒期間可出現(xiàn)多種不良反應(yīng)或并發(fā)癥,此外,在內(nèi)鏡室檢查完畢轉(zhuǎn)移至病房期間,因護(hù)理交接處置不當(dāng),亦會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且會(huì)影響患兒心理適應(yīng)性[1]。以往傳統(tǒng)護(hù)理多以內(nèi)鏡室內(nèi)的護(hù)理工作和醫(yī)護(hù)配合為主,缺乏護(hù)理銜接配合和預(yù)防護(hù)理不良事件的能力。有研究證實(shí),在小兒無痛內(nèi)鏡檢查中實(shí)施優(yōu)質(zhì)的護(hù)理管理對保障檢查順利完成及減少術(shù)中、術(shù)后不良反應(yīng)有重要價(jià)值[2]。協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式是一種新型護(hù)理模式,通過協(xié)調(diào)護(hù)患、醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間的協(xié)作能力,并使不同護(hù)理單元無縫隙銜接,以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,保障護(hù)理安全性[3]。SHEL模式是一種在人因分析理論指導(dǎo)下的護(hù)理模式,將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素按軟件(S)、硬件(H)、環(huán)境(E)、人(L)四大模塊進(jìn)行剖析,分析其事件發(fā)生的原因,為臨床預(yù)防干預(yù)提供理論依據(jù)[4]。目前,上述兩種護(hù)理模式多應(yīng)用于手術(shù)室、急診科,且取得滿意干預(yù)效果,但應(yīng)用于內(nèi)鏡檢查的研究報(bào)道相對較少,尤其兩種新模式聯(lián)合應(yīng)用的研究尚未見報(bào)道。本研究探討了SHEL聯(lián)合協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式在小兒無痛內(nèi)鏡檢查中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①接受臨床無痛內(nèi)鏡診療(支氣管鏡或胃鏡)患兒;②年齡0～14歲;③支氣管鏡為日本賓得公司生產(chǎn)的FI-9RBS型號(hào)纖維支氣管鏡和EB-1170K型號(hào)電子支氣管鏡,胃鏡為日本賓得公司生產(chǎn)的EG-1690K型號(hào)電子胃鏡;④均與患兒監(jiān)護(hù)人詳細(xì)溝通,患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書、特殊檢查或特殊治療同意書。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴嚴(yán)重臟器功能障礙、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者;②嚴(yán)重營養(yǎng)不良者;③對麻醉藥物過敏者;④嚴(yán)重心律失常者。

1.3一般資料 選擇2021年1月—2022年6月在南寧市婦幼保健院內(nèi)鏡中心接受無痛內(nèi)鏡檢查的200例患兒,按隨機(jī)平行法將患兒分為2組:觀察組100例,其中男56例,女44例;年齡(8.4±1.3)歲(3個(gè)月～13歲);支氣管鏡檢查51例,胃鏡檢查49例。對照組100例,其中男58例,女42例;年齡(8.5±1.4)歲(5個(gè)月～14歲);支氣管鏡檢查68例,胃鏡檢查32例。2組患者各基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.4護(hù)理方法

1.4.1對照組 予以常規(guī)護(hù)理。①檢查前準(zhǔn)備:掌握患兒病情、禁食禁飲及其他檢查情況;準(zhǔn)備無痛內(nèi)鏡檢查相關(guān)藥品、設(shè)備及配套器械設(shè)施;注重內(nèi)鏡清洗和消毒。②內(nèi)鏡檢查期間醫(yī)護(hù)配合:檢查中配合醫(yī)生為患兒進(jìn)行氧氣吸入喉罩置入,遵醫(yī)囑術(shù)中給藥,檢查期間嚴(yán)格無菌操作,并密切監(jiān)測患兒生命體征,若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師。③檢查結(jié)束后干預(yù):密切監(jiān)測患兒麻醉清醒前的生命體征,若出現(xiàn)不良反應(yīng)及并發(fā)癥,及時(shí)通知醫(yī)師,并配合醫(yī)師采用急救措施,待患兒清醒后轉(zhuǎn)送至病房,做好交接工作,最后對內(nèi)鏡進(jìn)行清洗消毒。

1.4.2觀察組 予以SHEL聯(lián)合協(xié)作無縫隙護(hù)理模式干預(yù)。①制定護(hù)理方案:回顧性分析南寧市婦幼保健院內(nèi)鏡中心2020年7—12月檢查的100例患兒臨床資料,包括無痛內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉蘇醒期不良反應(yīng)及并發(fā)癥等情況,采用質(zhì)性訪談的方式,記錄患兒及陪同監(jiān)護(hù)人家長的護(hù)理需求,同時(shí)通過醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)平臺(tái)搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料,結(jié)合上述有價(jià)值的資料制定SHEL聯(lián)合協(xié)作式無縫隙護(hù)理方案。②SHEL護(hù)理方案。a. 軟件建設(shè)(S):結(jié)合內(nèi)鏡中心和患者人群特點(diǎn),重視護(hù)士的技能培訓(xùn),每月有計(jì)劃地集中組織內(nèi)鏡中心護(hù)士進(jìn)行分層次的綜合素質(zhì)培訓(xùn),包括相關(guān)專業(yè)和新型護(hù)理理念、操作方法、病情觀察、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防處理方案等知識(shí)及醫(yī)護(hù)之間、護(hù)患之間、護(hù)護(hù)之間的溝通能力,提高年輕護(hù)士的綜合素質(zhì),同時(shí)分批外送進(jìn)修深造,鼓勵(lì)護(hù)士積極參與繼續(xù)教育,結(jié)合前沿醫(yī)學(xué)相關(guān)資料,動(dòng)態(tài)掌握當(dāng)前先進(jìn)的護(hù)理方案,全面提高護(hù)士的護(hù)理業(yè)務(wù)能力,使之在患兒在無痛內(nèi)鏡檢查期間和麻醉蘇醒期間發(fā)生病情和心理變化時(shí),能夠及時(shí)正確處理,積極預(yù)防不良事件發(fā)生。b. 硬件建設(shè)(H):協(xié)同后勤部門、信息部門、技術(shù)部門、配藥中心對內(nèi)鏡中心設(shè)備進(jìn)行排查、維修和增補(bǔ),保證急救藥品、監(jiān)護(hù)儀器、內(nèi)鏡設(shè)備處于備用狀態(tài),同時(shí)對病區(qū)布局不合理處重新整體布局,并確保內(nèi)鏡中心所需物品數(shù)量齊全、分類合理、保存完整、設(shè)備信息系統(tǒng)完善。c. 環(huán)境建設(shè)(E):遵循以人為本理念,創(chuàng)造一個(gè)安全的內(nèi)鏡檢查環(huán)境,尤其為患兒檢查時(shí),通過設(shè)置床攔、約束裝置等安全防護(hù)措施,避免患兒跌倒、墜床等不良事件發(fā)生;設(shè)置合理的內(nèi)鏡室護(hù)理工作流程,合理搭配護(hù)理排班,并按要求規(guī)范化處理醫(yī)療垃圾。d. 當(dāng)事人及他人(L):樹立以患者為中心的服務(wù)理念,做好患兒與家長的心理和健康宣教工作,使患兒家長掌握無痛內(nèi)鏡檢查各環(huán)節(jié)情況及檢查的目的、安全性及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥,降低患兒和家長因認(rèn)知不足所產(chǎn)生的負(fù)性心理,促使其正視無痛內(nèi)鏡檢查,與此同時(shí),在護(hù)患溝通中,護(hù)理人員也可獲得患兒臨床資料,在醫(yī)護(hù)溝通中,為醫(yī)師診治提供相關(guān)依據(jù)。③協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式。a. 術(shù)前護(hù)理:術(shù)前護(hù)理主要集中于病房護(hù)士,其工作內(nèi)容為:向患兒及家長介紹內(nèi)鏡中心環(huán)境及責(zé)任護(hù)士,陪同患兒完成各項(xiàng)術(shù)前檢查,記錄生命體征;講解無痛內(nèi)鏡檢查相關(guān)知識(shí),告知圍術(shù)期配合要點(diǎn)及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適癥狀,提高患兒及家長的心理適應(yīng)度,并向患兒講解良好的心態(tài)可以保障內(nèi)鏡診療的順利進(jìn)行,以緩解術(shù)前緊張焦慮感,提高內(nèi)鏡診療依從性,對仍存在焦慮者,可通過患兒感興趣的事物幫助患兒轉(zhuǎn)移注意力,還可邀請檢查完畢的患兒進(jìn)行現(xiàn)身說法,以增強(qiáng)患兒信心,緩解負(fù)性情緒,促使其主動(dòng)配合無痛內(nèi)鏡檢查;叮囑家長在檢查前按時(shí)給患兒做好禁食禁飲準(zhǔn)備;與內(nèi)鏡中心護(hù)士保持聯(lián)系,告知患兒術(shù)前準(zhǔn)備情況、心理狀態(tài)、特殊護(hù)理需求、護(hù)理注意事項(xiàng)等,使內(nèi)鏡中心護(hù)士了解患者基礎(chǔ)情況,并對情緒不穩(wěn)定的患兒及家長,在術(shù)前再次進(jìn)行專業(yè)化指導(dǎo)和情緒安撫,與內(nèi)鏡中心護(hù)士做好嚴(yán)格交接。b. 術(shù)中護(hù)理:術(shù)中護(hù)理主要集中于內(nèi)鏡中心護(hù)士,其工作內(nèi)容為熱情接待患兒入檢查室,并用溫和的鼓勵(lì)性語言對患兒進(jìn)行心理安撫,避免患兒過于緊張、焦慮而抗拒內(nèi)鏡檢查;檢查內(nèi)鏡儀器設(shè)備備用狀況,確保各相關(guān)器械、設(shè)備處于連接可運(yùn)行狀態(tài),同步準(zhǔn)備術(shù)中止血藥物、急救藥物,將腳踏置于術(shù)者可觸及位置;檢查前核對患兒信息,為患兒擺放正確體位,檢查期間配合術(shù)者完成術(shù)中用藥、病情觀察、影像采集、標(biāo)本采集及送檢等工作。c. 術(shù)后護(hù)理:內(nèi)鏡中心護(hù)士及時(shí)向患兒家長說明患兒初步的檢查情況,并詳細(xì)指導(dǎo)家長術(shù)后注意觀察事項(xiàng);聯(lián)系病房責(zé)任護(hù)士進(jìn)行交接,告知患兒的檢查結(jié)果、術(shù)中遇到的風(fēng)險(xiǎn)事件,詳細(xì)交代術(shù)后重點(diǎn)觀察項(xiàng)目和應(yīng)急處置措施;患兒回到病房后,病房責(zé)任護(hù)士密切觀察患兒生命體征,早期發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥,若有穿孔、出血等并發(fā)癥發(fā)生,積極配合醫(yī)師進(jìn)行處置;指導(dǎo)患兒術(shù)后飲食時(shí)間和飲食種類;術(shù)后24 h內(nèi),內(nèi)鏡中心護(hù)士協(xié)同病房責(zé)任護(hù)士對患兒進(jìn)行術(shù)后訪視,觀察患兒并發(fā)癥防控情況、指導(dǎo)患兒術(shù)后活動(dòng)和用藥,并對患兒和家長存在的心理不適進(jìn)行心理安撫,告知家屬按時(shí)復(fù)診。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1各指標(biāo)監(jiān)測時(shí)間及蘇醒情況 記錄2組患兒行無痛內(nèi)鏡檢查的操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間、蘇醒情況。采用Steward蘇醒評分評估蘇醒情況,該量表包含3個(gè)項(xiàng)目,分別為蘇醒程度、呼吸道通暢度、肢體活動(dòng)度,每個(gè)項(xiàng)目0～2分,共計(jì)0～6分,得分越高提示蘇醒情況越理想。

1.5.2不良事件情況 記錄2組麻醉蘇醒期患兒不良事件發(fā)生情況,如惡心嘔吐、呼吸抑制、血壓下降等。

1.5.3心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表(SAS)評定2組患兒及家長術(shù)前和術(shù)后的焦慮情況,該量表包含20個(gè)條目,總分各條目相加再乘以1.25計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)分,得分越高提示焦慮越嚴(yán)重。

1.5.4護(hù)理滿意度 請家長填寫南寧市婦幼保健院自行設(shè)計(jì)的《護(hù)理滿意度調(diào)查量表》,由患兒和家長共同完成填寫,以評定護(hù)理工作滿意度。該量表包含4個(gè)維度,分別為服務(wù)態(tài)度、護(hù)理操作技術(shù)水平、服務(wù)流程、整體護(hù)理質(zhì)量,每個(gè)維度25分,總分0～100分,其中90～100分為非常滿意,60～89分為滿意,40～59分為一般,0～39分為不滿意。總滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料采用例(%)表示,組間比較用2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組操作時(shí)間及蘇醒情況比較 觀察組無痛內(nèi)鏡操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均明顯短于對照組(P均<0.05),Steward蘇醒評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組行無痛內(nèi)鏡檢查患兒內(nèi)鏡操作時(shí)間和蘇醒情況比較

2.22組不良事件發(fā)生情況比較 觀察組麻醉蘇醒期間不良事件發(fā)生率為12%,明顯低于對照組的35%(P<0.05)。見表2。

表2 2組行無痛內(nèi)鏡檢查患兒麻醉蘇醒期間不良事件發(fā)生情況比較 例(%)

2.32組心理狀況比較 術(shù)前2組患兒和家長的SAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);術(shù)后2組患兒和家長的SAS評分均較護(hù)理前明顯降低(P均<0.05),且與同期對照組比較觀察組降低更顯著(P均<0.05)。見表3。

表3 2組行無痛內(nèi)鏡檢查患兒和家長術(shù)前、術(shù)后SAS評分比較分)

2.42組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意率為95%,明顯高于對照組的79%(P<0.05)。見表4。

表4 2組行小兒無痛內(nèi)鏡檢查患兒護(hù)理滿意率比較 例(%)

3 討 論

支氣管內(nèi)鏡和胃鏡檢查能準(zhǔn)確判斷患者的病變部位、范圍和性質(zhì),在多種疾病早期診治中發(fā)揮著重要作用[5]。但由于內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查,可能引起多種不良反應(yīng)和不適感,嚴(yán)重者甚至?xí)绊憴z查的依從性,尤其是兒童特殊群體,為滿足檢查需求,往往需要在全身麻醉的基礎(chǔ)上才能順利完成檢查[6]。然而,在實(shí)際操作中,患兒對麻醉藥物和操作敏感性不同,患兒可能會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)和并發(fā)癥,增加患兒和家長對無痛內(nèi)鏡檢查的恐慌和焦慮。此外,傳統(tǒng)護(hù)理多局限于內(nèi)鏡中心內(nèi),缺乏與病房護(hù)士的聯(lián)動(dòng),在患兒交接中,若交接溝通不足、信息溝通不當(dāng),會(huì)增加患兒檢查后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),且患兒因不同護(hù)理單元轉(zhuǎn)換會(huì)產(chǎn)生諸多心理不適感[7]。故此,在小兒無痛內(nèi)鏡檢查全程護(hù)理過程中,需針對護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素和護(hù)理銜接存在的問題,實(shí)施有效護(hù)理干預(yù)措施,以減少不良事件發(fā)生,緩解患兒及家長負(fù)性心理狀態(tài),提高護(hù)理質(zhì)量。

上世紀(jì)末,日本醫(yī)療事故委員會(huì)認(rèn)為,醫(yī)療事故的形成主要受軟件、硬件、環(huán)境、人的因素影響,即SHEL模式的四大要素[8]。本研究結(jié)合南寧市婦幼保健院內(nèi)鏡中心的特點(diǎn),應(yīng)用SHEL模式對既往小兒無痛內(nèi)鏡檢查中存在的問題進(jìn)行分析,查找相關(guān)影響因素,并根據(jù)SHEL模式將影響護(hù)理安全的各因素劃分為四大模塊,逐一進(jìn)行剖析,并據(jù)此提出針對性的解決措施,以達(dá)到減少檢查操作時(shí)間、減少麻醉蘇醒期安全事件發(fā)生的干預(yù)目的。金慧玉等[9]對114例護(hù)理不良事件應(yīng)用SHEL模式分析顯示,護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力的軟件因素占50.88%,占引起不良事件因素的首位。李紅等[10]對精神科與綜合科實(shí)施在SHEL模式指導(dǎo)下的護(hù)理干預(yù),可以清晰查找到問題根源,并提出具體的防范措施,繼而有助于降低精神科以及綜合科護(hù)理不良事件發(fā)生率。王笑笑等[11]對院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的危重癥患者實(shí)施基于SHEL分析法的護(hù)理干預(yù),結(jié)果顯示可降低院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)不良事件率,縮短轉(zhuǎn)運(yùn)耗時(shí)。本研究在針對軟件部分干預(yù)管理中,通過加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)培訓(xùn),增強(qiáng)護(hù)士的業(yè)務(wù)能力、病情觀察評估能力和溝通能力,達(dá)到提高護(hù)士的綜合素質(zhì)的干預(yù)目的。針對硬件和環(huán)境部分,遵循人本理念,改善醫(yī)療環(huán)境,完善科室的硬件設(shè)備,對相關(guān)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素加以預(yù)防;針對當(dāng)事人及他人部分,對患兒和家長進(jìn)行及時(shí)有效的溝通,解除患兒和家長的負(fù)性心理,消除隱患,提高患兒檢查和護(hù)理干預(yù)的依從性。本研究結(jié)果顯示,觀察組無痛內(nèi)鏡操作時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間短于對照組,麻醉評分高于對照組,麻醉蘇醒期間不良事件發(fā)生率低于對照組。該結(jié)果提示SHEL護(hù)理模式用于內(nèi)鏡檢查能預(yù)防不良事件發(fā)生,縮短內(nèi)鏡檢查操作時(shí)間,促進(jìn)患兒蘇醒。

協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式是一種新型的現(xiàn)代護(hù)理管理理念,通過尋找整個(gè)護(hù)理流程中存在的服務(wù)縫隙,再根據(jù)其根源進(jìn)行改進(jìn),以保障護(hù)理的連續(xù)性和完整性[12-13]。施青梅等[14]研究顯示,對胃息肉內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)患者行協(xié)作式無縫隙全期護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。鄧瑤瓊等[15]報(bào)道,在兒童消化內(nèi)鏡檢查中實(shí)施無縫隙護(hù)理,可提高患兒對治療和護(hù)理的依從性,并增強(qiáng)患兒家屬的護(hù)理滿意度。本研究針對不同單元的配合和患兒面對不同空間的轉(zhuǎn)換所引發(fā)的一系列因交接不當(dāng)或人員轉(zhuǎn)換所產(chǎn)生的問題,按圍術(shù)期時(shí)間先后順序,明確內(nèi)鏡中心護(hù)士和病房責(zé)任護(hù)士的工作職責(zé),同時(shí)強(qiáng)調(diào)交接信息的及時(shí)性、準(zhǔn)確性,以提高兩個(gè)護(hù)理單元的配合度,有助于解除患兒在空間轉(zhuǎn)換后,因接納人員轉(zhuǎn)換所產(chǎn)生的焦慮心理問題,達(dá)到提高干預(yù)依從性和提高護(hù)理滿意度的目的。本研究結(jié)果顯示,觀察組患兒和家長術(shù)后的SAS評分低于對照組,護(hù)理滿意率高于對照組。證實(shí)SHEL模式結(jié)合協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式可緩解患兒和家長的焦慮心理,并可提高護(hù)理滿意度。

綜上所述,SHEL模式結(jié)合協(xié)作式無縫隙護(hù)理模式應(yīng)用于小兒無痛內(nèi)鏡檢查中,有助于消除麻醉蘇醒期間不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,減少術(shù)后不良事件發(fā)生率,保障內(nèi)鏡檢查順利開展,還可增強(qiáng)不同護(hù)理單元的銜接,并可為患兒和家長提供良好的護(hù)理支持,減輕患兒和家長的焦慮。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。