地佐辛靜脈麻醉聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮痛對腹腔鏡結直腸癌根治術患者鎮痛效果及圍術期免疫和應激反應影響

王艷麗,王夢迪,何會珍

目前腹腔鏡根治術是治療結直腸癌的常用手段,統計顯示結直腸癌患者行根治性切除術后5年生存率>50%[1]。腹腔鏡手術創傷小,但部分患者術后仍有切口疼痛及腹部隱痛,加之老年患者常伴慢性疾病,耐受性差,圍術期血流動力學波動大,術后并發癥風險較高[2-3]。術后躁動是麻醉后恢復期應激反應,且該時期還易引發心腦血管疾病[4]。目前臨床常用的鎮痛藥物主要為阿片類藥物[5]。地佐辛具有起效快、作用時間長、耐受性高、不良反應少等優點,經κ受體激活可雙重激動-拮抗μ受體,為一種新型阿片類受體激動-拮抗劑[6]。羅哌卡因屬酰胺類局麻藥,具有良好的鎮痛與麻醉作用,且對心臟及神經影響較小,有助于減輕麻醉后的應激反應。李庭玉等[7]認為,地佐辛聯合羅哌卡因麻醉鎮痛可減輕麻醉恢復期應激反應、減少躁動的發生,但有關二者在腹腔鏡結直腸癌根治術中的應用研究較少,故本文探討其對腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期免疫和應激反應的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇保定市第二中心醫院在2020年4月—2022年5月期間行腹腔鏡根治術治療的結直腸癌100例,據麻醉鎮痛方式不同分為觀察組和對照組各50例。2組一般資料比較無差異(P>0.05),具可比性。見表1。本文經保定市第二中心醫院醫學倫理委員會批準[【2021】第(43)號] ,所有患者知情同意。

表1 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者一般資料比較

1.2 病例選取標準

入組標準:年齡>18歲;手術病理檢查確診;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;無腹腔鏡根治手術禁忌。排除標準:術前急慢性感染;伴心、肺、肝、腎功能障礙;伴血液疾病、其他惡性腫瘤及重度精神障礙者;有消化性潰瘍史、阿片類藥物長期應用史或過敏史;妊娠、哺乳期女性。

1.3 麻醉方法

2組均接受腹腔鏡結直腸癌根治術,行氣管內插管全麻,術前60 min肌內注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。麻醉誘導(丙泊酚2.5～3.0 μg/mL、瑞芬太尼2.5～3.0 ng/mL、芬太尼2.0 μg/kg及順阿曲庫銨0.25 mg/kg)后氣管插管,連接呼吸機行機械通氣。持續泵入丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)維持麻醉,并間斷注射順阿曲庫銨2～4 mg,腦電雙頻指數維持40～55。觀察組在切皮前10 min用0.5%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司,國藥準字H20060137)20 mL行手術部位局部浸潤麻醉,術畢前30 min靜脈注射地佐辛(南京優科制藥有限公司,國藥準字H20193318)10 mg。對照組切皮前10 min用0.5%羅哌卡因20 mL行局部浸潤麻醉,術畢前30 min靜脈注射0.9%氯化鈉注射液2 mL。術畢待患者自主呼吸恢復、清醒,且存在吞咽、咳嗽反射時,拔出氣管導管。術后予常規鎮痛。

1.4 觀察指標

1)應激指標:記錄2組麻醉誘導前5 min(T0)、術畢(T1)、拔管即刻(T2)、拔管后30 min(T3)、拔管后60 min(T4)時平均動脈壓(MAP)、心率(HR);并于各時點采血3 mL,3 000 r/min離心10 min后取血清,分別采用放射免疫法和硫代巴比妥酸法測定血清皮質醇(Cor)、丙二醛(MDA)水平。2)免疫指標:術前、術后24 h采集2組外周血3 mL,外周血CD4+、CD8+水平用Cyto FLFX型流式細胞儀(美國貝克曼庫爾特公司)測定,并計算CD4+/CD8+。3)鎮痛效果:術畢12、24、48 h用視覺模擬評分法(VAS)[8]評定疼痛程度,滿分10分,評分越高表示疼痛程度越高。4)認知功能:術前、術后3 d用簡易智力狀態檢查量表(MMSE)[9]評定2組認知功能,MMSE評分滿分30分,評分越高表示認知功能越差。5)不良反應:觀察2組麻醉恢復期間不良反應。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 應激指標比較

T3時,2組MAP、HR高于T0時,且觀察組低于對照組(P<0.05);T1、T2、T3、T4時,2組Cor、MDA均高于T0時,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者圍術期應激指標比較

2.2 免疫指標比較

術后24 h,2組CD4+、CD4+/CD8+降低,但觀察組高于對照組;2組CD8+升高,但觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者手術前后免疫指標比較

2.3 VAS評分比較

觀察組術畢各時點VAS評分均較對照組降低(P<0.05),見表4。

表4 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者術后VAS評分比較分)

2.4 MMSE評分比較

術后3 d,2組MMSE評分均降低,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組腹腔鏡結直腸癌根治術患者手術前后MMSE評分比較分)

2.5 不良反應比較

觀察組麻醉恢復期間共出現3例輕度躁動,發生率為6.00%;對照組出現10例輕度躁動,發生率為20.00%。2組麻醉恢復期間躁動發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

結直腸癌腹腔鏡根治術,微創、術后恢復快、術后并發癥少。腹腔鏡手術為微創性操作,除術后會出現手術切口疼痛外,50%以上患者術后還會發生不同程度肩部、膈下疼痛,持續時間一般為48～72 h[10]。FERNANDES等[11]研究指出,腹腔鏡根治術后結直腸癌患者肩部及膈下疼痛若未得到有效控制會對呼吸產生一定影響,增加肺部并發癥的發生風險。創傷及手術操作等有害刺激可通過脊髓傳輸至大腦引起急性疼痛,促進釋放K+、緩釋肽,產生炎癥反應,進而引起痛覺過敏。疼痛會對機體內環境及免疫系統產生影響,致應激因子Cor上升,促進血壓升高、心率加快,同時局部組織受損及炎癥反應可促使白三烯、前列腺素類因子釋放增多,介導釋放大量生長因子、白細胞介素,使得痛覺感受器敏感性升高,進而增加疼痛感。故目前如何有效控制結直腸癌患者腹腔鏡手術圍術期疼痛已成為研究者關注的焦點。

羅哌卡因切口浸潤麻醉可減輕圍術期應激和切口疼痛,具有鎮痛及麻醉雙重效應,但術后鎮痛效果不理想[12-14]。地佐辛可完全激動κ受體,對脊髓以下部位鎮痛效果明顯;地佐辛為苯嗎啡烷類阿片受體激動-拮抗劑,對呼吸系統影響小,可激動μ受體,且不會產生依賴性及阿片類藥物所致的惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應[15-16]。MAP、HR是反映機體血流動力學穩定性的有效指標;Cor、MDA可良好反映機體應激情況;CD4+、CD8+是臨床監測機體免疫功能的敏感指標;VAS和MMSE是臨床常用于評價患者疼痛程度及認知功能的量表。地佐辛鎮痛可減輕應激反應、提高血流動力學穩定性[17]。地佐辛聯合羅哌卡因鎮痛可減輕腹腔鏡術后患者免疫抑制程度[18]。本研究發現,觀察組圍術期血流動力學波動較對照組小,Cor、MDA上升幅度較對照組小,同時CD4+下調幅度及CD8+上升幅度均小于對照組,術畢不同時點VAS評分較對照組低,鎮痛效果優于對照組。分析原因為,本方案麻醉可明顯降低脊髓背角傳導痛覺信號神經元興奮性,減少神經末梢P物質釋放,減輕疼痛刺激和應激反應,鎮痛效果較好[7]。同時本研究示,觀察組術后3 d的MMSE評分較對照組低,提示地佐辛靜脈麻醉聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮痛可抑制非特異性炎癥反應,減輕對認知功能影響。本研究安全性分析顯示,2組麻醉恢復期間無嚴重不良反應,提示安全性高。

綜上,腹腔鏡結直腸癌根治術中使用地佐辛靜脈麻醉聯合羅哌卡因局部浸潤麻醉鎮痛,對患者免疫功能影響小,手術應激反應輕,鎮痛效果好且安全性高。