1例酒精性肝硬化并發食管胃靜脈曲張出血伴早期食管癌的治療

孫文聰，趙瑩瑩，雷曉斐，徐昌青，李坤，楊靜

山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）消化內科，濟南250014

食管胃靜脈曲張出血（EVB）是肝硬化門靜脈高壓的嚴重并發癥之一，急性破裂大出血時嚴重危及患者生命。早期食管癌是病灶局限于黏膜層和黏膜下層，且無淋巴結轉移的食管癌，內鏡黏膜下剝離術（ESD）是早期食管癌早診早治的主要方法。肝硬化患者并發食管癌的概率高于正常人群，當肝硬化、EVB合并早期食管癌的患者行ESD治療時，其手術出血風險高于一般早期食管癌患者，因此其治療策略的探索值得重視［1］。目前，臨床上對于食管胃靜脈曲張合并上消化黏膜病變患者的治療，通常是處理黏膜病變前先采用內鏡下套扎術降低曲張靜脈的出血風險［2-4］。而采取經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPSS）降低出血風險的病例報道比較少。本研究報道了1例肝硬化并發EVB伴早期食管癌患者，在對早期食管癌病灶行ESD前先采取TIPSS降低曲張靜脈的出血風險，獲得了較理想的治療效果。現報告如下。

1 病例報告

患者男，56歲，因“黑便2 d，腹痛、嘔血5 h”于2022年7月13日至我院急診，以“上消化道出血”收入院。既往“酒精性肝硬化、食管靜脈曲張（重度）、門脈高壓性胃病”病史2年余，“食管中上段黏膜病變、早癌可能”病史2年余，“胃底靜脈曲張組織膠注射”手術史4月余，“內鏡下食管曲張靜脈套扎術”手術史9 d。飲酒史30余年，平均每日飲酒量折合乙醇約200 g。其余既往史、個人史、婚育史、家族史均無明顯特殊。入院查體：體溫39 ℃，脈搏106次/分，呼吸28次/分，血壓100/53 mmHg；神情淡漠，精神差，嗜睡，貧血貌，瞼結膜蒼白。肝肋下未觸及，脾大，約肋下8 cm，腸鳴音活躍；余查體無特殊。入院后完善輔助檢查，血細胞分析相關指標：白細胞計數10.99 × 109/L，中性粒細胞百分比89.1%，淋巴細胞百分比4.1%，中性粒細胞計數9.79 × 109/L，淋巴細胞計數0.45 × 109/L，血紅蛋白88 g/L。凝血常規相關指標：凝血酶原時間14.30 s，凝血酶原活動度68.60%，凝血酶原比率1.21，國際標準化比值1.22，D-二聚體0.88 mg/L。肝功能相關指標：總膽紅素28.15 μmol/L，未結合膽紅素26.7 μmol/L，白蛋白27.3 g/b，尿素氮11.45 mmol/L。血氣分析相關指標：pH 7.47，二氧化碳分壓31 mmHg，氧分壓153 mmHg，血紅蛋白68 g/L。心肌標志物相關指標：肌鈣蛋白I0.211 ng/mL，肌紅蛋白281.3 ng/mL。血漿氨63.09 μmol/L，降鈣素原1.234 ng/mL，C反應蛋白33.7 mg/L。男性腫瘤全項、甲功五項、感染標志物系列、胰腺炎指標、腎功、大便分析、尿常規、B型鈉尿肽（BNP）均未見明顯異常。心臟超聲：左心房41 mm，各心室壁厚度、動度正常，左心室射血分數（LVEF）64%，估測肺動脈收縮壓（PASP）32 mmHg。顱腦MRI：雙側小腦半球、雙側額葉、雙側放射冠、左側半卵圓中心、右側丘腦及雙側顳枕葉急性/亞急性腦梗死，提示腦內缺血梗死灶。顱頸CTA提示顱頸部動脈硬化并部分動脈管腔狹窄。胸部CT+肝臟三維CT提示雙肺炎癥、纖維灶，雙側胸腔積液，雙側胸膜局限性肥厚，符合肝硬化、脾大、門脈高壓、腹水及側支循環形成CT表現。

入院后告知患者病重，禁飲食，監測生命體征，予以質子泵抑制劑、生長抑素類似物止血、輸血、保肝及營養支持等治療。行急癥胃鏡，可見胃內多量食物殘渣及少量血痂，賁門胃底見排膠后潰瘍形成，食管自上段起至賁門4條迂曲增粗靜脈，最寬直徑約0.7 cm，下段可見套扎環及脫環后多發潰瘍，未見明顯活動性出血（OSID碼圖1）。住院期間患者嗜睡、反應遲鈍、發熱、畏寒、腹脹，血培養提示咽峽炎鏈球菌感染，給予美羅培南抗感染治療，予以腹腔穿刺置管術放腹水治療，在神經內科會診指導下予以抗血小板、調脂穩定斑塊、擴容、清除自由基、改善腦循環、促醒等治療。經積極治療后，患者病情穩定出院。

2022年10 月11 日患者第2次入院復查，明確診斷為肝硬化失代償期、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張，既往有EVB史，符合TIPSS手術適應證，同時既往內鏡提示早期食管癌可能，有ESD手術指征。為降低門脈壓力、改善食管胃靜脈曲張，并創造早期食管癌ESD手術機會，與患者及家屬充分溝通后，排除禁忌證，于2022年10月17日行TIPSS術（OSID碼圖2），術后給予抗凝、保肝、抑酸護胃、降血氨、通便等治療，復查門靜脈支架超聲提示支架內血流通暢，血漿氨輕度升高，給予加強保肝、降血氨治療。

2022年11 月22 日患者第3次入院復查，胃鏡檢查顯示距門齒25 cm直賁門見3～4條曲張靜脈，最大直徑約0.5 cm，表面色藍，紅色征陰性，中下段見多處白色瘢痕，未見紅白血栓；距門齒25 cm后壁見片狀黏膜粗糙、發紅，內鏡窄帶成像術（NBI）觀察呈茶色改變，碘染色后局部不染，取該部位活檢送病理，胃底未見曲張靜脈（OSID碼圖3）。病理提示早期食管癌（OSID碼圖4），需行內鏡下治療。

2023年1 月3 日患者第4次入院，胃鏡下先行食管靜脈曲張內鏡下預防性套扎術，套扎后接著進行早期食管癌ESD，手術順利（OSID碼圖5）。病灶組織送病理，診斷為鱗狀細胞癌（OSID碼圖6）。

2023年4 月12 日患者返院復查，胃鏡顯示食管距門齒25 cm見白色瘢痕，NBI觀察微血管擴張呈修復性改變，中下段黏膜粗糙，散在瘢痕，胃體上段小彎見黏膜粗糙，表面隆起，余黏膜充血；規則排列的結合小靜脈（RAC）結構消失，皺襞規整，未見潰瘍及糜爛（OSID碼圖7）。患者術后隨訪10個月，病情穩定。

2 討論

肝硬化患者繼發腫瘤的風險高于正常人群，其中肝硬化患者并發食管癌的概率是正常人群的8倍，其原因可能與肝硬化導致的免疫功能異常有關［1］。食管癌患者的生存時間與其臨床分期密切相關，進展期食管癌患者預后較差，但早期食管癌患者在接受根治術后5年生存率可達95%［5］。早癌擇期處理可能出現腫瘤轉移或其他風險，通常強調限期處理［2］。ESD是早期食管癌的主要內鏡切除技術之一，是一種在黏膜下注射后使用電刀分離黏膜層與固有肌層，將病變部位的黏膜和黏膜下層完整剝離的方法［6］。但是，對于肝硬化合并早期食管癌，尤其是肝硬化、EVB合并早期食管癌的患者，其采用ESD剝離病灶時面臨的出血風險要遠高于非EVB患者。

肝硬化會導致肝功能減退、門靜脈高壓、凝血功能障礙等一系列癥狀，并且肝硬化失代償期常伴有諸多并發癥，包括消化道出血、感染、肝性腦病等。EVB是肝硬化失代償期門靜脈高壓的嚴重并發癥之一，會導致患者病死率升高，出血嚴重時可導致出血性休克，急性EVB的6周病死率為15%～20%［7］。而EVB穩定后如不采取預防措施，1年再出血率達60%，病死率約33%［8-9］。有文獻報道了1例EVB合并胃多發息肉的患者，ESD切除病灶后第6天發生曲張靜脈破裂出血，可見對此類患者進行ESD前，需要充分評估其靜脈曲張的嚴重程度及出血風險、曲張靜脈與早癌病灶的毗鄰關系、凝血功能、肝功能、肝臟血管情況等［3］。切除病灶前對毗鄰位置的曲張靜脈進行干預，是降低出血風險是關鍵步驟。預防曲張靜脈出血的方式主要有內鏡治療、外科分流和TIPSS。目前，對于EVB合并消化道黏膜病變患者提前干預曲張靜脈預防出血的方法主要是內鏡治療，具體包括采用套扎法干預食管曲張靜脈、采用組織膠栓塞治療干預胃底曲張靜脈以及采用硬化劑注射法干預食管曲張靜脈［2-4］。

本例患者早期食管癌病灶與曲張食管靜脈毗鄰，且有多次出血史及套扎后再出血史，本次入院同時合并腦梗死、感染、腹水，評估患者手術出血風險極高，因此在行ESD術前必須先充分干預曲張靜脈，以降低出血風險。但本例患者4個月（第一次入院）前行胃底靜脈曲張組織膠注射，9 d前行食管靜脈曲張套扎術，現又發生再出血，可見單純內鏡治療干預曲張靜脈對該患者ESD術前降低出血風險的效果不佳。曲張靜脈的內鏡治療是通過物理破壞曲張靜脈，從而降低其破裂出血的風險，但被處理的靜脈分流受到阻礙后，會導致其他側支循環開放，從而使得門靜脈壓力進一步升高，導致曲張靜脈再出血率增加；并且靜脈注射處和套扎圈脫落之后可能會形成潰瘍，潰瘍創面發生再出血的風險較高，組織膠注射后有時會出現排膠出血、異位栓塞等并發癥，而硬化后的黏膜下粘連會導致病灶切除不完整及腫瘤切緣陽性［10-13］。因此，本例患者在行ESD前，若單純采取內鏡治療干預曲張靜脈并不能有效降低術中術后的出血風險。

TIPSS是采用介入放射的方法，在肝靜脈與門靜脈之間建立肝內分流道，可有效降低門靜脈壓力［14］。2022年TIPSS國內指南及國外共識指出，TIPSS是EVB治療和預防再出血的重要方式之一，EVB患者內鏡治療后若仍有出血，TIPSS可作為預防再出血的優先方案［7，15］。國外GUGLIELMI等［16］曾報道過1例采用TIPSS干預曲張靜脈，后續內鏡下黏膜切除術（EMR）成功切除早期胃癌病灶的病例。本研究結合該患者既有食管重度靜脈曲張、EVB以及門脈高壓情況，最終采取的治療方案是預先行TIPSS降低門靜脈高壓，從而降低食管和胃底曲張靜脈的出血風險，再行ESD。該患者TIPSS術后1個月內鏡下評估血管情況，可見食管胃底靜脈曲張程度已明顯減輕，術后2個月全面綜合評估患者的凝血功能、肝功能及身體素質等各項情況較好的情況下，準備行ESD術；但術中考慮到該患者多次曲張靜脈破裂出血史，且其曲張靜脈與早癌病灶位置毗鄰，為進一步確保手術安全性，術中對腫瘤病灶毗鄰部位的曲張靜脈行套扎術，進一步降低出血風險，最后對病灶行ESD，保證了手術的安全性及有效性。

綜上所述，對于肝硬化合并EVB伴早期食管癌的患者，在對黏膜病變處采取內鏡治療等手術操作前可先行TIPSS，尤其對于像本例這種合并多種肝硬化并發癥的患者，以及有嚴重門靜脈高壓導致多處靜脈曲張、門脈高壓性胃病以及套扎和組織膠栓塞后再出血的患者，TIPSS可同時改善食管和胃底靜脈的曲張程度，能較好地減少再出血風險。