激勵式心理干預聯合加速康復外科在選擇性剖宮產患者中的應用效果

林敏 林華英 羅文芬 黃秋英 李雪慧

【摘要】 目的：分析激勵式心理干預聯合加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在選擇性剖宮產患者中的應用效果。方法：納入2022年5—7月在暨南大學附屬順德醫院接受基礎護理的選擇性剖宮產產婦30例作為對照組，2022年8—10月接受ERAS護理的選擇性剖宮產產婦30例作為ERAS組，2022年11月—2023年1月接受激勵式心理干預的選擇性剖宮產產婦30例作為心理干預組，2023年2—4月接受激勵式心理和ERAS聯合干預的選擇性剖宮產產婦30例作為聯合組。對比經護理干預后四組的圍手術期臨床指標、負性情緒指標、術后疼痛評分和并發癥。結果：聯合組的腸鳴音恢復時間、排便時間和離床時間及術后泌乳時間均明顯早于對照組、ERAS組和心理干預組（P<0.05）。分娩后焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）評分及術后2、12 h的疼痛評分均明顯低于對照組、ERAS組和心理干預組（P<0.05）。四組圍手術期并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：激勵式心理干預聯合EARS護理選擇性剖宮產患者，可減輕術后疼痛，調節負面情緒，促進其早日康復。

【關鍵詞】 激勵式心理 加速康復外科 選擇性剖宮產

Application Effect of Incentive Psychological Intervention Combined with Enhanced Recovery after Surgery in Patients with Selective Cesarean Section/LIN Min， LIN Huaying， LUO Wenfen， HUANG Qiuying， LI Xuehui. //Medical Innovation of China， 2024， 21（08）： -160

[Abstract] Objective： To analyze the application effect of incentive psychological intervention combined with enhanced recovery after surgery （ERAS） in patients with selective cesarean section. Method： A total of thirty women with selective cesarean section who received basic care in the Affiliated Shunde Hospital of Jinan University from May to July 2022 were included as the control group， and 30 women with selective cesarean section who received ERAS care from August to October 2022 were included as ERAS group， thirty women with selective cesarean section who received incentive psychological intervention from November 2022 to January 2023 were included in the psychological intervention group， and 30 women with selective cesarean section who received incentive psychological intervention and ERAS combined intervention from February to April 2023 were included in the combined group. The perioperative clinical indexes， negative emotional indexes， postoperative pain scores and complications of four groups after nursing intervention were compared. Result： The intestinal sound recovery time， defecation time， time to leave bed and postoperative lactation time in combination group were significantly earlier than those in control group， ERAS group and psychological intervention group （P<0.05）. The self rating anxiety scale （SAS） and self-rating depression scale （SDS） scores at and delivery， as well as pain scores at 2， 12 h

after surgery were significantly lower than those in control group， ERAS group and psychological intervention group （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the total incidence of perioperative complications among four groups （P>0.05）. Conclusion： Incentive psychological intervention combined with EARS care for patients with selective cesarean section can alleviate postoperative pain， regulate negative emotions， and promote their early recovery.

[Key words] Incentive psychological Enhanced recovery after surgery Selective cesarean section

First-author's address： Department of Obstetrics， the Affiliated Shunde Hospital of Jinan University， Foshan 528305， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.08.035

選擇性剖宮產盡管有鎮痛技術的支持，可大幅度降低患者疼痛，但其并不能完全消減疼痛，在術后患者依舊存在較為明顯的疼痛感受，加之患者心理壓力大，對手術相關了解較少，以及缺乏分娩經驗等影響，可導致其在圍手術期合并較為嚴重的負面心理、疼痛和不適感受，會對手術效果及術后恢復帶來不利影響[1-2]。加速康復外科（ERAS），可加速患者康復進程，減少并發癥風險，但因人力資源的短缺，臨床實施存在著一定的問題，如側重生理護理，而未對患者的心理狀態采取全方位的深入干涉[3-4]。激勵式心理可緩解患者心理壓力，據有關研究指出在護理選擇性剖宮產中效果顯著[5-8]。以激勵式心理結合ERAS護理，可很好地彌補后者對患者心理護理方面介入不足的問題，但二者聯合運用在臨床中的報道較少。本次研究以前瞻性研究思路，納入2022年5月—2023年4月暨南大學附屬順德醫院收治的120例選擇性剖宮產患者，每30例為一組，分別采取不同的護理措施，用于探究激勵式心理聯合ERAS在該手術護理中的應用價值，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2022年5—7月在本院接受基礎護理的選擇性剖宮產產婦30例作為對照組，2022年8—10月接受ERAS護理的選擇性剖宮產產婦30例作為ERAS組，2022年11月—2023年1月接受激勵式心理干預的選擇性剖宮產產婦30例作為心理干預組，2023年2—4月接受激勵式心理和ERAS聯合干預的選擇性剖宮產產婦30例作為聯合組。納入標準：（1）意識清晰，臨床資料完整；（2）初產婦，單胎妊娠。排除標準：（1）合并手術禁忌證；（2）合并羊水過少、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤植入、貧血等妊娠期并發癥等；

（3）精神障礙。本次研究獲得暨南大學附屬順德醫院醫學倫理委員會的審核與批準。所有患者與家屬對研究內容知情，均為自愿加入。

1.2 方法

本次研究項目納入產科醫生、麻醉醫生、心理醫生及責任護士共同進行，產科醫生負責醫囑的下達及整體方案的制訂與監督，麻醉醫生與心理醫生配合產科醫生的工作，責任護士根據需求執行醫囑。對照組、ERAS組、心理干預組、聯合組，分別予以基礎管理、基于ERAS的圍手術期管理、單一激勵式心理干預及激勵式心理干預聯合基于ERAS的圍手術期管理，從患者入院后開展護理干預，各組護理內容均按照以下內容為主。

1.2.1 基于ERAS理念的圍手術期管理 （1）術前護理，①健康宣教：由護理人員對產婦、家屬或照顧者進行個體化宣教，向產婦介紹ERAS的概念、手術麻醉的診療過程及圍手術期住院流程，以一對一宣教，用于緩解產婦焦慮、恐懼等負面情緒，獲得產婦、家屬或照顧者的理解、配合。評估產婦和營養狀況，評估其高血糖和貧血及高血壓狀況，對于有口服鐵劑需求者，需要監督其餐后服藥，幫助減少胃腸道刺激；監督營養狀況，提供個性化的飲食方案，對于血糖超過理想范圍者，需要遵守醫囑提供胰島素治療并加強治療護理。②術前準備：指導協助產婦進行沐浴清潔并備皮。針對有機械性腸道準備者，遵醫囑予短程腸道準備。無胃腸動力障礙的非糖尿病產婦術前需要適當禁食禁飲，術前2～3 h可飲用12.5%碳水化合物飲品，攝入總量≤400 mL；對于無胃排空延遲的非糖尿病產婦，在麻醉誘導前6 h禁止攝入固體食物，術前2 h攝入12.5%碳水化合物飲品≤400 mL。③術前疼痛護理：開展疼痛宣教，指導產婦閱讀疼痛宣教材料、為其講解術后無痛的重要性；告知疼痛評估和緩解方法，可運用音樂法來轉移疼痛注意力，對于有嚴重焦慮癥狀者，可以考慮使用短效鎮靜藥物。（2）術中：提前控制好手術室內的溫度，一般控制在24～26 ℃，以暖風機和保溫毯安排保暖措施，對于靜脈補液需要適當進行加溫處理。術后持續采取保溫措施，術中嚴密監測體溫變化。（3）術后，①疼痛管理：護理人員需要多鼓勵產婦積極表達疼痛感，術后不定時以視覺模擬評分法（VAS）評估其疼痛感受，VAS疼痛0～10分，得分越高，疼痛越明顯，采取多模式鎮痛，適度減少阿片類藥物的使用。②身心護理：考慮到術后很容易在器械操作下引發惡心和嘔吐等應激反應，護理人員需要采取風險評估量表對產婦進行評估，同時積極協助醫生對高風險產婦采取一定的預防措施，并遵醫囑采取合理的預防措施。適當選擇止吐劑或者聯合用藥；動態評估產婦血栓風險，根據評估結果決定用藥選擇，加強給藥監督。③導管管理：叮囑留置宮腔引流管的產婦采取半臥位，留置腹腔引流管的產婦應采取患側臥位；注意觀察引流液的顏色、量、性質等；做好引流管的固定護理，積極避免受壓和打折，以及彎曲發生。④飲食與活動管理：術后回房可根據產婦病情及實際情況平臥或適當抬高床頭，鼓勵產婦進行床上活動，在術后24 h內盡早離床活動，根據其活動能力增加活動量，活動時必須全程陪伴，保障產婦安全。鼓勵產婦早日進食，注意飲食過渡。⑤出院指導：產婦需要逐步恢復半流質飲食，結合實際情況停止靜脈補液，止痛良好，傷口愈合良好，無并發癥跡象，機體功能狀態良好，可自由活動，可準許出院。出院后開展24～48 h的電話隨訪，提供出院后居家護理指導，講解疼痛護理方法，傷口管理和排尿排便等注意事項，定期安排復診等。

1.2.2 激勵式心理干預 產科醫師需要心理醫師、護理人員共同制訂規范的宣教內容，包括手術過程、麻醉、手術結果等，并將宣教內容制作成PPT，結合動畫對產婦進行宣教。產婦入院后，在正常進行健康宣教前，由護士一對一與產婦進行溝通，播放舒緩的音樂，了解產婦對手術內容的了解程度、對住院期間的預期及內心存在的擔憂、焦慮；針對產婦的問題進行一一解答，以獲取產婦的信任；然后結合PPT系統地向產婦介紹住院期間的注意事項及宣教內容。宣教后，主管醫師再次與產婦進行溝通，了解產婦對那些內容掌握不夠，耐心解答產婦對術中及術后疼痛、切口愈合、母嬰安全及母乳喂養等問題的疑問，幫助其逐步適應母親角色，激勵其勇敢面對手術。術前1 d：由產科醫師對產婦進行聊天，再次了解產婦內心擔憂的問題，以成功案例激勵產婦勇敢面對次日的手術。引導產婦進行正念訓練、深呼吸等方式，緩和自己的負性情緒。手術時醫師或護士對每個階段的實施予以鼓勵和認可，并通過交流、告知其胎兒即將出生以轉移其注意力，鼓勵其堅強應對、樹立信心并努力克服不良情緒。胎兒娩出后及時告知其母嬰安全并以夸贊的語氣形容新生兒的樣貌及特點等，增加產婦的滿足感、幸福感，維持良好的心理狀態。術后向產婦介紹并發癥預防的注意事項，并鼓勵產婦聽從醫囑就可以成功預防并發癥發生等，提高產婦的信心，減少產婦產后的焦慮。

1.2.3 基礎護理 基礎護理內容即進行術前訪視時進行常規健康宣教及心理輔導，完善術前準備、術中監護和術后常規指導等，滿足產婦合理需求，預防并發癥。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）圍手術期臨床指標。對比四組腸鳴音恢復時間、排便時間和離床時間及術后泌乳時間。（2）入院時和分娩后的負性情緒指標。產婦入院時和分娩后，以焦慮自評量表（SAS）評價焦慮情緒，共20項，單項1～4分計，總分≥50分判定為焦慮，得分越高則焦慮情緒越重；采用抑郁自評量表（SDS）評價抑郁情緒，共20項，總分≥53分判定為抑郁，得分越高則抑郁情緒越重。（3）疼痛評分。采用VAS評分評價患者術后2、12 h的疼痛情況，總分0～10分，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。（4）并發癥發生情況。比較四組圍手術期并發癥及總并發癥發生率。

1.4 統計學處理

統計分析采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據。計數資料以率（%）表示，并行字2檢驗；符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組內比較行配對樣本t檢驗，多組間比較采用F檢驗，多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組基線資料對比

聯合組平均年齡（28.50±5.12）歲，平均孕周（38.51±1.22）周；對照組平均年齡（28.00±4.22）歲，平均孕周（39.01±1.12）周；ERAS組平均年齡（28.51±5.22）歲，平均孕周（38.50±1.32）周；心理干預組平均年齡（28.45±5.02）歲，平均孕周（38.55±1.12）周。四組基線資料經過對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組圍手術期臨床指標對比

四組圍手術期臨床指標對比，差異均有統計學意義（P<0.05）；聯合組的腸鳴音恢復時間、排便時間和離床時間及術后泌乳時間均明顯早于對照組、ERAS組和心理干預組（P<0.05）；對照組各圍手術期臨床指標均晚于ERAS組、心理干預組（P<0.05）。見表1。

2.3 四組負性情緒指標對比

入院時，四組負性情緒評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；分娩后，聯合組的SAS、SDS評分均明顯低于對照組、ERAS組和心理干預組（P<0.05），對照組的SAS、SDS評分均明顯高于ERAS組和心理干預組（P<0.05）。見表2。

2.4 四組疼痛評分對比

術后2、12 h，四組疼痛評分對比，差異均有統計學意義（P<0.05）；聯合組術后2、12 h的疼痛評分均明顯低于對照組、ERAS組和心理干預組（P<0.05）；對照組術后2、12 h的疼痛評分均明顯高于ERAS組和心理干預組（P<0.05）。見表3。

2.5 四組圍手術期并發癥發生情況對比

聯合組、對照組、ERAS組和心理干預組的圍手術期并發癥總發生率對比差異無統計學意義（字2=3.410，P=0.333），見表4。

3 討論

選擇性剖宮產在干預不具備陰道分娩條件的產婦，比如巨大胎兒、胎位異常、多胎妊娠、頭盆不稱等情況中具有顯著的應用價值，可有效解決難產問題[9-10]。但值得注意的是，選擇性剖宮產屬于非自然分娩方式，其術后切口疼痛和胃腸功能恢復緩慢，患者常伴精神焦慮及下肢靜脈血栓等問題，容易影響術后康復效率[11-12]。對此，臨床需要向選擇性剖宮產患者采取全面有效的護理干預。

本次研究在明確ERAS護理不足和激勵式心理優勢上，采取ERAS和激勵式心理聯合干預，聯合組的腸鳴音恢復時間、排便時間和離床時間及術后泌乳時間均明顯早于對照組、ERAS組和心理干預組，入院時和分娩后的SAS和SDS評分及術后2、12 h的疼痛評分均明顯低于對照組、ERAS組和心理干預組（P<0.05）；四組圍手術期并發癥總發生率對比，差異無統計學意義（P>0.05）。從四組對比結果可說明，相對比基礎護理、單獨運用激勵式心理干預和ERAS，采取激勵式心理干預和ERAS聯合方案，更利于調整患者不良心態，可減輕疼痛和腸胃應激，預控并發癥發生風險并加快康復進程。分析差異原因可能主要有以下幾點：ERAS從患者入院到整個手術期間，提供術前、術中和術后的持續性護理，能夠有效提高患者對手術治療的認知，可保持良好身心感受，提升其對手術治療和預后康復的信心，且針對性的護理干預能夠保障每一例患者可獲得個性化的護理干預，幫助其在整個圍手術期保持理想的治療和康復狀態[13-17]。在ERAS干預期間，加入激勵式心理干預，有效彌補前者對患者心理干涉的不足問題，經協助調整心態，緩釋消極情緒，可提升患者的內驅力和自我效能，幫助其保持積極平和的心態，利于配合醫護干預，助力早日康復[18-21]。

綜上所述，激勵式心理干預聯合ERAS在選擇性剖宮產患者中，有著提高身心舒適感受，促進手術進程順利，加快康復和提高治療安全性等應用效果，值得臨床應用。但本次研究納入的樣本較少，有望后續擴充樣本開展更加深入的探討。

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（收稿日期：2023-08-07） （本文編輯：白雅茹）