郭永紅教授黃芪蟲藤飲結合推拿治療腰椎間盤突出癥臨證經驗

曾欣欣 郭永紅

*基金項目：第五批全國中醫臨床優秀人才研修項目（國中醫藥人教函〔2022〕1號）

第一作者簡介：曾欣欣（1998-），男，碩士研究生，醫師，研究方向：針推藥對脊柱疾病的防治與研究。

△通信作者：郭永紅，E-mail：248725847@qq.com

摘要：總結郭永紅教授治療腰椎間盤突出癥的臨床經驗。郭永紅教授認為腰椎間盤突出癥所表現的下肢麻木病機以氣虛、血瘀、氣滯為主。治療上予以黃芪蟲藤飲結合輔具按法補氣行氣、祛瘀除痹。該療法經過多次臨床治療實踐得到驗證，臨床效果佳，可予以推廣應用。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；黃芪蟲藤飲；推拿

中圖分類號：R681.5??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）05-0008-04

腰椎間盤突出癥是一種由于多環節、多種因素導致的脊柱退行性病變，其典型癥狀表現包括疼痛、感覺減退、麻木、活動障礙等。疼痛以腰部、坐骨神經處及患側下肢為主；疾病進展嚴重時，可出現腰部及鞍區感覺異常及大小便障礙［1］。活動障礙主要表現為腰部屈伸、側彎、旋轉等方向的活動受限、下肢對應腰椎間盤突出節段的活動受限。相關統計表明［2］，我國的腰椎間盤突出癥患病率約為8%～25%，男性患病率明顯高于女性。發病因素與久坐、肥胖、用力姿勢不當等因素密切相關，近年來發病率不斷升高，且呈年輕化趨勢［3］。由于其病情容易復發，且容易造成相關職業活動障礙，對社會及經濟層面有嚴重的負面影響［4］。目前該病的主要治療手段包括手術療法與非手術療法。手術治療目前存在一定風險，且手術并發癥較多，非手術治療具有操作簡單、患者易于接受、臨床療效明顯的優點。中藥及推拿手法治療作為保守療法中重要的部分，長期以來在腰椎間盤突出癥的臨床診療中發揮了較大的作用。郭永紅教授從事臨床工作約30年，擅于使用針灸、推拿、藥物、理療等方法治療脊柱類相關疾病，療效深受患者好評，在腰椎間盤突出癥的臨床診療上積累了豐富的經驗，筆者有幸侍診其旁，現將其運用黃芪蟲藤飲結合推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床經驗總結如下。

1? 病因病機

本病在中醫上無明確病名，屬于“腰腿痛”、“痹證”、“腰痛”的范疇。

早在春秋秦漢時期，《素問·宣明五氣》即提出“五藏所主……腎主骨，是謂五主。”，說明了骨病的發生于腎臟之間密切的關系。《內經》曰：“腎主骨而藏精生髓”；《靈樞》記載“五谷之津液合而為膏者，內滲于骨空……虛故腰背痛而脛酸”，點出了腎具有藏腎精而生髓的生理功能，而髓化生為骨髓、脊髓、腦髓三個部分，其中骨髓通過充養髓腔，藏于全身的骨骼之中，起到滋養骨頭的作用，骨髓匯聚到脊髓與腦髓相連。如果腎的封藏功能受損、腎中之精不足或腎精生髓的過程受礙，導致骨髓充盈營養骨頭不足，骨骼出現了病變，則會出現腰部與背部的疼痛，并伴有下肢的酸脹感和疼痛。以上均論述了腎的功能失常、腎精不足是導致腰背部疼痛和下肢酸脹疼痛的重要病因。

外受風寒，感受寒邪也可導致疾病發生。《素問·氣交變大論》提到“歲火不及，寒乃大行……脅下與腰背相引而痛，甚則屈不能伸”，即如果全年的氣溫較低，寒流寒潮多至，患者從外感受風寒邪氣，可能會導致腰背部的牽掣樣疼痛，并且出現下肢的功能活動障礙，能屈不能伸。隋代巢元方所著《諸病源候論》中講到“腎經虛損，風冷乘之，故腰痛也……”；《素問·六元正紀大論》記載“感于寒……腰雎痛”。指出在腎氣虛弱的情況下，外來風寒之邪更易于侵犯機體，產生腰部疼痛及疼痛加劇的情況。外感寒邪，寒邪入侵機體也是該病的一個重要病因。長期從事重體力勞作、久坐姿勢不當及腰部肌群缺乏鍛煉也是臨床常見的病因。《素問》寫到：“因而強力，腎氣乃傷，高骨乃壞”，說明高強度的勞力運動或爆發性的發力動作，容易耗傷腎氣，同時導致脊柱出現有關病變。巢元方所著《諸病源候論》中所述“凡腰痛病有五……腎虛，役用傷腎，是以痛”，提示長期的勞役勞作同樣會損耗腎氣，出現腰部的疼痛。元朝李東垣《脾胃論》中講到“形體勞役則脾病……脾病則下流乘腎……骨乏無力，是為骨疾”，揭示了長期的形體勞作導致脾臟病變與骨病發生之間的聯系。長期的過勞和現代人久坐的不當姿勢也是導致本病的病因。

綜上所述，中醫認為本病的病機為本虛標實，以肝腎虧虛為本，外感風寒濕邪、跌撲損傷、反復勞損等導致的氣血不暢、痰濕聚集、筋脈閉阻為標［5］，中醫治療多從痹論治［6］。

2? 辨證論治

在2023年發布的的腰椎間盤突出癥診療專家共識中［7］，將腰椎間盤突出癥分為了氣滯血瘀、寒濕阻絡、濕熱阻絡、肝腎虧虛、氣虛血瘀等五型。

2.1? 氣滯血瘀型? 腰腿部疼痛，痛處固定，疼痛處拒按。腰部肌肉緊張，腰部活動出現障礙，伴有局部皮膚的感覺異常。晚夜間疼痛可加重，舌暗紫或暗紅，或有舌下脈絡迂曲，脈弦澀或緊。治法以理氣活血止痛為主，常用方劑為身痛逐瘀湯或桃紅四物湯加減。

2.2? 寒濕阻絡型? 腰部疼痛、活動受限，或伴有腿部痙攣性疼痛，感受風寒及遇到陰雨下雪等寒冷天氣時癥狀加重，腰臀部及下肢小腿處自覺畏冷，舌淡，苔白，脈沉緊。治法以溫經散寒、通絡祛濕為主，常用的方劑有獨活寄生湯或桂枝芍藥知母湯加減等。

2.3? 濕熱阻絡型 ?腰部或伴腿部疼痛，疼痛時伴有灼熱感，天氣炎熱及空氣潮濕度增加時疼痛加重，進行活動后出汗后疼痛稍有減輕，偶感下肢乏力，平素易感口渴，喜食冷飲，小便數，大便黏滯。舌紅，苔黃膩，脈濡數。治法適清熱利濕、止痛通絡。臨床常用的方劑有四妙丸或宣痹湯加減。

2.4? 肝腎虧虛型? 腰部及下肢疼痛，活動及勞累后加重，下肢明顯乏力，可伴有肌力減退，平素體虛，喜臥，休息后腰痛可有緩解，自覺手腳不溫，畏寒。舌淡紅，少苔，脈細數或沉細。常用的方劑有獨活寄生湯或左歸丸加減。

2.5? 氣虛血瘀型? 腰部及下肢酸痛或隱痛，痛處較為固定，或伴有膝、髖關節處疼痛，平素易倦怠，腰部及下肢乏力，納差，面色少華，嚴重者伴有頭暈、氣短。舌淡，苔薄，可見瘀點，脈沉細。治法以益氣活血、通絡止痛為主。常用的方劑有身痛逐瘀湯或黃芪桂枝五物湯加減。

3? 診療思路

郭永紅教授在治療腰椎間盤突出癥的臨床過程中發現，很多腰椎間盤突出癥患者由于在疾病早期缺乏認識，或者未予重視等原因，于醫院就診時，其病情已較為嚴重，除了腰椎間盤突出癥常見的腰部疼痛及下肢疼痛的癥狀外，往往還伴有病側下肢的乏力、感覺功能減退、活動不利等情況，甚至出現全身的無力、食欲減退等癥狀，從癥狀上看，歸于腰椎間盤突出癥的氣虛血瘀證證型。這是由于腰痹病的痹癥日久，“久病必虛”、“病久必瘀”［8］的特點，病邪久留，血絡與經脈不暢，氣血痹阻，下肢經絡不通，皮膚不仁，不通則痛。

黃芪蟲藤飲全方由黃芪、地龍、全蝎、蜈蚣、雞血藤、海風藤、鉤藤（可選取絡石藤、忍冬藤替代）、甘草等九味藥物組成，是國醫大師熊繼柏教授治療氣虛血瘀證［9］伴麻木癥狀的常用方、經驗方。主治因痹日久、氣血經絡瘀滯之痹證，方癥見肢體、肌肉、關節疼痛并伴有麻木，舌暗或紫，有瘀點，脈細澀。方中重用黃芪，因黃芪益氣補氣力強，兼有養血之效，“氣為血帥”、“氣行則血行”，氣血運行暢通既有利于改善肌膚麻木，也有補益脾氣，增強飲食，改善全身乏力之效。方中多用蟲類藥物，地龍、僵蠶、蜈蚣、全蝎等蟲藥均可起通絡止痛之效，且善于搜風剔絡驅邪、走竄通達，散瘀之效力較好。其中地龍尤善通絡、清熱，抗炎［10］，常用于腰痹癥中含熱像者。僵蠶可止痙、散結、止痛，性味辛散。全蝎、蜈蚣兩味組成止痙散，善走竄通達，祛風通絡，且在郭永紅教授的臨床使用中發現具有較好的止痛效力。配合針灸或推拿療法對于治療腰椎間盤突出癥有良好的臨床效果［11］。藤類藥物藥性輕靈，臨床應用較為廣泛，大多數都具有祛風、通絡、止痛的功效，且在研究中表明具有促進周圍血液循環、消腫、鎮痛抗炎的作用［12］，海風藤和血通經力強；雞血藤具有養血行血、舒筋活絡、祛瘀生心之效；絡石藤為舒筋活絡常用藥，燥濕通絡。在治療痹癥日久時，蟲類藥物與藤類藥物合用，藥物間相互配合，能增強通絡除痹的藥效［13］。加以甘草緩急、調和諸味藥效，且解除蟲類與藤類藥中之毒。上述藥物相配伍，方行益氣、通絡、止痛、活血之功。

治療所配合的推拿治療方法為輔具按法，輔具采用原始點按摩棒，原始點按摩棒由“一體”、“兩尖”、“一桿”構成主要結構，通過一根硬質木棒穿過主體結構，按摩棒的兩端由以優質硬質硅膠組成大小不等的兩尖，在力度相同的情況下，接觸面較為寬的尖端作用范圍更大，作用效果更為柔和，接觸面較小的尖端力的滲透性更好，能治療的深度更深。術者行治療時，可以根據患者胖瘦、體質及耐受程度選擇合適的一端。使用時以兩手捏握住兩端發力，既能夠使力度滲透向下，又可以減少術者的用力程度，以便延長單次點按時間，達到更好的療效。按法所選擇的主要位置為局部阿是穴，除按壓松解患者腰部肌肉痙攣處外，更重視對于患者腰部神經根出口處的按壓，在行按壓時，要注意詢問患者是否出現下肢的神經感應，按壓腰椎突出部位下一節段多裂肌處時，患者表現下肢有明顯的麻木感和傳導感為佳，通過輔具按法能對患者的神經根進行刺激，神經鞘膜會出現應激性逃避反應，改變突出的椎間盤與神經根的相對位置關系，松解神經根與周圍組織的黏連，減輕神經根水腫，從而改善神經根的壓迫癥狀，減輕患者腰部的疼痛及緩解下肢肢體麻木的癥狀，達到機體自我恢復的功能，能收到立竿見影的治療效果。

郭永紅教授在臨床的治療中發現，除中藥、推拿的使用外，要注意患者本身的生活習慣、用力姿勢和運動狀態。在平時的診療過程中，有較多患者有久坐棋牌、玩手機的嗜好，每天的棋牌及手機使用時長達到6 h，甚至8 h以上，對于腰部的保護極不重視。部分患者自身體重偏重、超重甚至肥胖，體檢中發現高血脂、高血壓、糖尿病等諸多問題。過高的體重及“三高”等基礎疾病，同樣會加重病情。部分患者喜靜惡動，沒有規律的運動習慣，每日的運動時間長期達不到身體所需，身體氣血不能充分循行各處，易造成局部瘀滯，不通發而為痛。在服用中藥湯劑、行推拿治療的同時，要囑咐患者改變不良的姿態，改善久坐、勞累、彎腰過度的生活習慣問題，同時囑患者根據自身情況，行飛燕、臀橋等腰椎保健操，對于身體麻木較為明顯、體重超標的患者，特意叮囑每日跑步半小時及以上，通過有強度有規律的鍛煉，激發患者全身氣血運行，達到除痹通瘀止痛的效果。郭永紅教授在復診時，較為關注患者生活習慣的改變，會及時詢問患者久坐、懶動等不良生活習慣在用藥期間是否有進行改變，體重、血脂、血壓、血糖等指標是否及時得到控制。只有在良好生活習慣、規律運動及改善基礎病的情況下，配合藥物及推拿治療，才能達到更好的治療效果，且治療后不易反復。

4? 典型病案

患者劉某，女，57歲，退休職工，于2022年12月12日初診。主訴：腰部伴左下肢麻木5年，加重1周。現病史：患者5年前無明顯誘因出現腰部及左下肢麻木及放射痛，于當地醫院行檢查診斷為腰椎間盤突出癥，行相關治療，口服西藥、針灸、推拿后緩解出院（具體不詳），出院后未規律鍛煉，于1周前因感受風寒出現腰部及左下肢麻木加重，為求中醫治療，于本院門診就診。癥見：患者腰部及左下肢麻木，左下肢偶有放射痛，行走及久站后麻木加重，行走約200步后麻木加重，左下肢乏力，影響出行，夜間麻木及疼痛無明顯加重，偶有口干口苦，平素少汗，飲食及納寐可，二便正常。平素喜靜惡動，畏冷。舌紅，苔薄黃，舌底有瘀點，脈澀。體查：腰4、腰5棘突下壓痛，兩側肌肉壓痛，直推抬高試驗左（+），右（-）。左下肢肌力4級，其余肢體肌力5級。既往有高血壓史，未規律服用降壓藥物，既往有胃炎史、冠心病，否認糖尿病史。中醫診斷：腰痛病 氣滯血瘀證，方用黃芪蟲藤飲加減：黃芪40 g，蜈蚣1條，海風藤15 g，地龍10 g，杜仲20 g，全蝎3 g，雞血藤15 g，僵蠶10 g，鉤藤30 g，巴戟天10 g。水煎服，日1劑，早晚分服。令予以腰椎推拿治療，患者取俯臥位，腹部平墊一高枕，充分暴露患者腰部，行腰部松解手法后，予以輔具按法，取原始點按摩棒，按壓部位為患者局部壓痛點及患者腰5、骶1兩節段旁約4cm處，按壓方向為與患者脊柱夾角約45°，深按至患者下肢有放射感，施力約10 s后放松，反復按壓。按壓完成后行腰椎斜扳法。囑患者每日行腰椎臀橋功能鍛煉，每日3次以上，每次以腰肌發力感稍酸脹且可耐受為宜，囑患者每日行半小時以上中等強度運動，避風寒，調暢情志。建議患者于心血管科專科就診，規律服藥控制血壓。患者于2022年12月19日復診，患者腰部疼痛較前明顯減輕，自訴疼痛減輕約60%，左下肢麻木較前明顯減輕，久坐久行后稍麻木，現可連續行走約800米，無明顯左下肢放射痛。無明顯口干口苦，飲食及納寐可，運動后畏冷改善，舌紅，苔薄黃，脈稍澀。患者繼續服用上方加桂枝5 g，配合輔具推拿治療，再診疼痛較前明顯好轉，左下肢麻木感較前明顯減輕，已可支持正常行走。治療后回訪，未再復發。

按：郭永紅教授認為對于腰椎間盤突出癥中麻木癥狀較為明顯的病人，應從氣滯、氣虛、血瘀論治，在重用補氣藥黃芪的同時，采用蟲類藥物及藤類藥物相結合的方法，方用黃芪蟲藤飲加減，推拿手法應以通絡散結為主，采用原始點按摩棒等推拿輔具，能夠更有效深入地刺激按壓靶點，松解受壓神經根，從而緩解下肢麻木及疼痛的癥狀。對于這類患者，也應督促其改變不良的生活習慣，規律參與運動，行腰椎功能鍛煉，起到事半功倍的效果。

5? 小結

腰椎間盤突出癥是臨床的常見病，且容易復發，神經根受壓所致的麻木難以根除，對人們的正常工作生活產生了較大的負面影響，郭永紅教授通過近20年來的臨床診治、經驗歸納探索、跟師學習，總結了以黃芪蟲藤飲結合輔具推拿治療腰椎間盤突出癥的一套經驗方法，對于腰椎間盤突出癥所致麻木具有療效好、成本低、操作方便的特點，可在臨床推廣應用。郭永紅教授關切患者的臨床作風，善于思考、善于總結的創新精神更值得吾輩學習繼承。

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（收稿日期：2021-11-21）