陳華珍，謝莉，盧巧梅

福建省立醫院，福建福州 350001

食管癌是惡性程度很高的消化系統腫瘤性疾病，對符合根治性手術要求的患者，一經確診應早期行手術治療，以優化遠期生存預后。食管癌患者由于食道腫瘤阻礙進食以及腫瘤本身對全身的消耗作用，均導致患者營養狀況不佳，嚴重者抑制免疫功能，導致術后康復延遲及諸多并發癥出現，不利于手術的預期效果。由于腫瘤惡性程度高，以及手術耗時較長、對機體的損傷大，加上患者對遠期生存的憂慮，均導致患者存在不同程度的恐懼、焦慮、抑郁等情緒，可進一步降低營養狀態并對軀體康復產生負面影響。心理狀態的疏導及飲食干預均是臨床護理的重要組成部分，但是腫瘤根治術圍術期涉及的范圍及環節較多，常規護理仍將患者生命體征監護、術后并發癥預防等作為護理重點。忽略對心理狀態及營養狀態的護理，缺乏重點關注及個體化護理措施開展，可能是導致不少惡性腫瘤手術患者身心康復緩慢、術后營養狀況不佳的重要內在原因之一[1-5]。整合式心理護理、精細化飲食干預均是最新護理理念融合進實際臨床護理的新產物，本文簡單隨機選取2022年4 月—2023 年4 月福建省立醫院接受根治性手術治療的90 例原發性食管癌患者為研究對象，探討整合式心理護理、精細化飲食干預對患者營養狀態、心理狀態的影響，為后續同類患者的護理模式選擇提供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

簡單隨機選取本院收治的90 例接受根治性手術治療的原發性食管癌患者作為研究對象，參照隨機數表法將患者分為對照組、觀察組，各45 例。兩者性別、年齡、體質指數、食管腫瘤位置、最大腫瘤直徑等一般資料比較，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性，見表1。患者均對本研究知情同意，本研究經本院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準

納入標準：①術中病理證實為原發性食管癌[6-8]；②首次確診食管癌并接受治療；③食管癌術前無新輔助化療等保守治療；④手術順利實施，無嚴重術中、術后并發癥；⑤患者認知功能正常，可進行基礎溝通交流；⑥配合治療及溝通，臨床資料完整。

排除標準：①合并其他原發惡性腫瘤性疾病者；②術前半年內存在全麻中大型外科手術史者；③術前存在抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神疾病者；④存在食道手術史者；⑤合并嚴重心肝腎功能不全、自身免疫性疾病等可能影響術后康復、手術效果實現的嚴重疾病者；⑥妊娠或者哺乳期女性。

1.3 方法

對照組患者接受食管癌根治術患者圍術期常規護理。入院后進行常規宣教并告知術前準備，術中密切監護生命體征，告知術后注意事項，預期手術效果等，為患者制訂飲食計劃，做好術后疼痛管理，對存在明顯情緒低落的患者及時進行溝通及心理疏導。

觀察組患者在常規護理基礎上加入整合式心理護理聯合精細化飲食干預。（1）護理團隊組建。由本科室護士長1 名、責任護士4 名、心理治療師1名、營養科專家1 名組建護理團隊，對所有團隊成員進行統一培訓，考核通過后才能上崗。（2）護理方案設計。開會討論明確食管癌根治術患者的個體特點、護理需求，查閱相關文獻了解整合式心理護理、精細化飲食干預的具體內容，以及在患者中應用的具體方法、注意事項等。結合食管癌患者的相關特點制訂本次護理干預的具體內容。將具體護理方案交由護理部專家審核，經過三輪審核修訂后明確最終版本護理方案。（3）護理方案實施。①整合式心理護理。術前向患者介紹主刀醫師的技術實力、儀器設備的先進性、護理水平的優越性等，講述既往成功治療并獲得良好預后患者的案例，以提高患者對于治療、住院及遠期良好結局獲得的信心，增加其治療及護理依從性。護理人員同時積極與家屬進行溝通，指導家屬配合醫護人員工作，增加對患者的關心及關注、給予積極的鼓勵及支持，促使患者克服自身消極情緒積極面對疾病。術后患者蘇醒時，第一時間告知患者手術情況、后續疼痛管理及并發癥預防方法，給予患者成功手術的積極情緒并向其強調提升信念、用樂觀的心境面對術后康復及其他保守治療對于預期療效實現的重要意義。對圍術期存在嚴重負面情緒的患者，及時尋求專科心理醫師干預。②精細化飲食干預。在營養師指導下，根據患者的實際情況，為其制訂個體化飲食方案。首先根據標準體質量（身高-105）計算患者每日所需熱量，其后明確食物中脂肪、蛋白質、碳水化合物的占比。告知患者及家屬食物進食順序，先主食后蔬菜，再葷菜，最后計算烹飪油。根據患者的實際進食量、飲食結構，選擇口服營養劑補充，對于無法口服營養劑的患者進行靜脈營養。患者的目標總熱量為20～35 kcal/（kg·d），脂肪1.0～1.39 g/（kg·d），蛋白質1.2～2.0 g/（kg·d），碳水化合物3～5 kcal/（kg·d）。

1.4 觀察指標

術后24 h、出院當日，分別留取患者的空腹外周靜脈血標本各2 mL，分離血清后采用全自動生化分析儀測定營養相關指標的水平，包括前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白。采用癥狀自評量表（Symptom Checklist 90, SCL-90）評估患者的心理狀態，包括恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態度、焦慮情緒等維度，采用1～5 分的5 級評分法，得分越低、心理健康水平越高。采用Herth 希望量表（Herth Hope Index, HHI）評估患者的希望水平，包括積極行為、保持與他人密切關系、目前與未來態度3 個維度，各維度0～16 分，總分0～48 分，評分越高，希望水平越高[9-10]。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析數據，營養相關指標水平、心理狀態評分、希望水平評分為正態分布的計量資料，用（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的營養相關指標水平比較

術后24 h，兩組患者的前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；出院當日，兩組患者的前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平分別高于術后24 h，且觀察組患者的上述指標水平高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的營養相關指標水平比較（±s）

表2 兩組患者的營養相關指標水平比較（±s）

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值前白蛋白（mg/L）術后24 h 329.74±46.98 330.76±43.57 0.142 0.887出院當日349.02±43.17 360.84±50.94 2.193 0.043白蛋白（g/L）術后24 h 33.17±4.38 33.09±3.97 0.091 0.928出院當日34.85±5.21 37.34±5.78 2.147 0.035轉鐵蛋白（g/L）術后24 h 1.94±0.25 1.98±0.27 0.729 0.468出院當日2.28±0.29 2.57±0.32 4.505＜0.05

2.2 兩組患者心理狀態評分比較

術后24 h，兩組患者的SCL-90 中恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態度、焦慮情緒等評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；出院當日，兩組患者的SCL-90 中恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態度、焦慮情緒等評分分別低于術后24 h，且觀察組患者的SCL-90 中恐怖癥狀、抑郁情緒、敵對態度、焦慮情緒等評分低于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者心理狀態評分比較[（±s），分]

表3 兩組患者心理狀態評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值恐怖癥狀術后24 h 3.01±0.42 2.98±0.39 0.351 0.726出院當日2.36±0.31 1.87±0.24 8.384＜0.05抑郁情緒術后24 h 3.41±0.54 3.39±0.57 0.171 0.865出院當日2.58±0.42 2.01±0.37 6.831＜0.05敵對態度術后24 h 2.60±0.34 2.62±0.39 0.259 0.796出院當日2.11±0.20 1.65±0.18 11.468＜0.05焦慮情緒術后24 h 3.77±0.78 3.76±0.82 0.059 0.953出院當日2.98±0.56 2.41±0.37 5.697＜0.05

2.3 兩組患者希望水平評分比較

術后24 h，兩組患者HHI 中的積極行為、保持與他人密切關系、目前與未來態度等維度評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；出院當日，兩組患者HHI 中的積極行為、保持與他人密切關系、目前與未來態度等維度評分分別高于術后24 h，且觀察組的HHI 各維度評分值高于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者希望水平評分比較[（±s），分]

表4 兩組患者希望水平評分比較[（±s），分]

組別對照組（n=45）觀察組（n=45）t 值P 值積極行為術后24 h 10.23±1.85 10.40±1.79 0.443 0.659出院當日12.64±1.92 14.05±1.82 3.575＜0.05保持與他人密切關系術后24 h 9.74±1.54 9.85±1.70 0.322 0.748出院當日12.35±1.40 14.07±1.78 5.095＜0.05目前與未來態度術后24 h 8.63±1.09 8.72±0.98 0.412 0.681出院當日12.01±1.79 14.15±1.63 5.930＜0.05

3 討論

食管癌手術患者的營養狀態將直接影響其術后康復及遠期復發，手術創傷、食管切口對進食的阻礙等均對機體的營養狀態進一步造成負面影響，如何積極優化食管癌患者的術后全身營養狀態并促進身心康復，是目前臨床及護理研究的重點。食管癌圍術期護理重點在于生命跡象穩定的維持、術后并發癥預防、切口愈合維護等，而在營養干預、心理護理方面的關注度稍顯不足。整合式心理護理主要包括預防性心理護理和支持性心理護理，術前給予患者基礎心理支持并告知其負面情緒對治療的不良影響，術后積極鼓勵患者并疏導不良情緒，必要時及時尋求專科心理醫師幫助。精細化飲食干預是針對食管癌患者的進食困難特點及軀體消耗，制訂個體化的飲食計劃，明確每日需要攝入的熱量及最優營養物質配伍，在滿足患者基本營養需求的同時盡可能提升機體免疫水平，以促使患者軀體功能恢復、抵抗腫瘤復發風險[11-13]。

本研究中對照組患者接受常規護理，觀察組患者同時加入整合式心理護理、精細化飲食干預，首先評估兩者出院當日的營養水平。血液中的蛋白水平可用于評估患者整體營養狀態，本研究中觀察組患者的外周血前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平高于對照組（P均＜0.05），提示經整合式心理護理聯合精細化飲食干預后，食管癌患者的術后營養狀態進一步提升。該結果出現首先歸功于精細化飲食干預后，可明確患者每日所需熱量及各種營養物質，且對攝食困難的患者及時以口服或者靜脈滴注的方式補充營養素；另一方面，整合式心理護理干預后，患者保持積極樂觀的心態可進一步促進其進食行為[14-17]。

食管癌患者普遍存在不同程度的負面情緒，主要基于對惡性腫瘤所致嚴重結局的恐懼、對手術效果的擔憂、對自身罹患癌癥的悲傷等；此類恐懼、抑郁、焦慮情緒均可進一步抑制患者的進食行為、惡化營養狀態、抑制免疫功能；不利于手術康復、遠期療效優化甚至直接增加術后早期一系列并發癥的發生風險。經不同護理干預后，兩組患者出院當日的心理狀態也呈現較大差異，觀察組患者的SCL-90 各個維度評分值低于對照組（P均＜0.05），提示經整合式心理護理干預后患者的負面情緒明顯減輕，直接證實該干預模式有效。

希望水平與惡性腫瘤患者的治療預后存在緊密關聯，良好的希望水平可優化患者心境、增加遠期生存率。本研究中出院當日觀察組患者的HHI評分高于對照組（P＜0.05）；其中積極行為評分（14.05±1.82）分優于對照組（P＜0.05），提示整合式心理護理聯合精細化飲食干預可優化患者精神狀態，使其對生活及疾病保持更為樂觀的心態，這是抗癌途中的良好開端，也為良好治療預后的獲得奠定基礎。羅鳳等[18]的研究結果中，觀察組開展整合式心理護理聯合綜合性營養干預后，患者的積極行為評分（13.05±2.32）分優于對照組（P＜0.05），與本研究結果一致。

綜上所述，整合式心理護理聯合精細化飲食干預應用于食管癌患者中切實可行。