探討額外側鎖孔入路與翼點入路夾閉術在前交通動脈瘤的應用效果

李永康，藍鵬，何培武

邳州市中醫院神經外科，江蘇邳州 221300

前交通動脈瘤發生在額葉底部的前交通動脈復合體中，前交通動脈瘤位置深，指向多變，周圍穿支血管豐富，給治療帶來困難。目前，前交通動脈瘤的發病機制尚未明確，有學者認為與血流動力學有關[1-2]。額葉受到出血刺激或手術創傷均會影響其功能，進而出現認知功能異常，成為前交通動脈瘤破裂出血后常見的并發癥[3-4]。因此，如何治療前交通動脈瘤破裂一直是臨床學者關注的焦點。傳統的翼點入路動脈瘤夾閉被廣泛認為是一種有效的手術方法。隨著微創理念的不斷深入，額外側鎖孔入路開顱術以手術創傷小、恢復快、住院時間短的特點，得以廣泛應用。本研究回顧性選擇邳州市中醫院于2020 年3 月—2023 年5 月行開顱動脈瘤夾閉手術的62 例前交通動脈瘤破裂患者的臨床資料，探討于前交通動脈瘤中分別應用額外側鎖孔入路和翼點入路夾閉術的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院行開顱動脈瘤夾閉手術的62例前交通動脈瘤破裂患者的臨床資料，根據手術入路方式將其分組，兩組均31 例。對照組男16 例，女15 例；年齡30～69 歲，平均（51.21±3.62）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級11 例，Ⅱ級12 例，Ⅲ級8 例。觀察組男17 例，女14 例；年齡31～70 歲，平均（52.31±3.16）歲；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級11 例，Ⅲ級7 例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：結合患者臨床癥狀、既往史及影像學檢查結果確診為前交通動脈瘤破裂；動脈瘤直徑≤15 mm，為首次行開顱動脈瘤夾閉手術；手術成功。

排除標準：合并惡性腫瘤、腦積水、語言及肢體功能障礙者；合并智力障礙、精神障礙者；患有嚴重心、腦、肺疾病者。

1.3 方法

兩組術前均完善相關檢查，確定病灶部位，并制訂詳細的手術方案。

對照組行翼點入路開顱治療。氣管插管全麻，仰臥位，頭部向對側旋轉30°～45°，并后仰約15°，將顴突置于最高點，固定頭架。于顳部與額部發際線處作一切口，由顴弓上緣到中線，呈弧形，將皮瓣翻向額顳葉，使額顴突顯露，沿額顴突后緣離斷顳肌，然后翻向額顳區，銑刀游離形成帶骨膜的骨瓣，蝶骨嵴平前顱底骨質咬除，在硬腦膜作一弧形切口，經外側裂靜脈及額葉打開外側裂池，逐個解剖腦池，以便使顱內壓降低。顯露載瘤動脈、動脈瘤頸及周邊分支結構，然后使用吲哚菁綠熒光成像明確其結構，再以適合的動脈瘤夾把動脈瘤頸夾閉。待夾閉結束后，再次通過吲哚菁綠熒光成像對夾閉的完成度進行確定，使用生理鹽水沖洗手術區域，術后對硬膜進行嚴密縫合，骨瓣復位固定，留置引流管，關顱后以可吸收線對皮膚進行縫合。

觀察組行額外側鎖孔入路開顱治療。麻醉方式與體位同對照組，于額部發際線邊緣至額骨顴骨突作一7～8 cm 的弧形切口，鉆孔位置選擇在切口邊緣顳肌附著線上方，銑刀形成骨瓣2～3 cm，與前顱底平齊，切開硬膜后，借助顯微鏡，在無牽拉設備支持下將額葉牽開，逐個解剖腦池，其他操作同對照組，術后縫合硬膜，無需留置引流管，按結構逐層關顱，皮膚切口縫合選擇可吸收縫合線，切口愈合后不用拆線。

1.4 觀察指標

①手術情況。對兩組患者術中動脈瘤破裂出血率、腦直回切除率、術中出血量、住院時間及手術時間進行記錄并統計比較。

②治療前后神經功能及日常生活能力情況。依據神經功能缺損評估量表（Neurological Impairment Assessment Scale, NIHSS）對兩組患者治療前后的神經功能進行評估，包括意識、肢體運動、視野、感覺等方面，分值范圍為0～42 分，分數越低，神經功能改善程度越高；依據日常生活能力量表（Ability Daily Living Scale, ADL）評估兩組治療前后的日常生活能力提高程度，滿分100 分，分數越高則說明日常生活能力強。

③治療前后認知功能情況。依據簡易精神狀態檢查表（Minimum Mental State Examination,MMES）及韋氏記憶量表（Wechsler Memory Scale,WMS）對兩組患者治療前后認知功能恢復情況進行評估，MMES 量表包括定向能力、注意力能力、記憶能力、計算能力和語言能力5 個方面的評價；WMS包括常識、數字順序關系、邏輯記憶、視覺記憶等。分值范圍均為0～30 分，分數越高則表示患者認知功能恢復越佳。

④并發癥發生率。對治療后兩組患者出現的術后新增顱內出血、短暫性缺血、感染、神經癥狀及腦積水情況進行統計比較。

1.5 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，并發癥發生率、動脈瘤破裂出血率、腦直回切除率等計數資料采用例數（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；術中出血量、住院時間、手術時間、NIHSS 評分、ADL 評分、MMES 評分、WMS 評分等計量資料符合正態分布，采用（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

治療后，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。觀察組術中動脈瘤破裂出血率3.23%（1/31）、腦直回切除率3.23%（1/31）均低于對照組的25.81%（8/31）、29.03%（9/31），差異有統計學意義（χ2=4.679、7.631，P均＜0.05）。

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

表1 兩組患者手術情況比較（±s）

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值術中出血量（mL）260.16±75.27 415.14±85.45 7.578＜0.001手術時間（min）206.78±28.07 268.16±36.63 7.405＜0.001住院時間（d）7.34±1.84 11.63±2.65 7.404＜0.001

2.2 兩組患者NIHSS、ADL 評分比較

治療前，兩組NIHSS、ADL 評分比較，差異無統計學意義（P均＞0.05）；治療后，觀察組NIHSS、ADL評分優于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者NIHSS、ADL 評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者NIHSS、ADL 評分比較[（±s），分]

注：NIHSS：神經功能缺損評估量表，ADL：日常生活能力量表；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值NIHSS 評分治療前35.56±4.12 36.02±4.23 0.434 0.666 ADL 評分治療前64.52±6.45 65.36±6.91 0.495 0.623治療后（14.96±2.15）*（20.40±3.92）*6.775＜0.001治療后（89.02±5.78）*（78.72±5.51）*7.182＜0.001

2.3 兩組患者認知功能比較

治療前，兩組認知功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組認知功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者認知功能比較[（±s），分]

表3 兩組患者認知功能比較[（±s），分]

注：MMES：簡易精神狀態檢查表，WMS：韋氏記憶量表；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=31）對照組（n=31）t 值P 值MMES 評分治療前6.86±1.42 7.02±1.53 0.427 0.671 WMS 評分治療前7.52±1.85 7.26±1.91 0.544 0.588治療后（22.06±3.58）*（15.73±2.71）*7.849＜0.001治療后（23.66±3.15）*（17.40±2.93）*8.102＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

治療后，兩組患者出現術后新增顱內出血、短暫性缺血、感染、神經癥狀及腦積水等并發癥的總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

前交通動脈瘤是一種常見的顱內動脈瘤，其結構復雜，臨床對于如何選擇夾閉交通動脈瘤的手術入路尤為重要，避免動脈瘤破裂引起病情加劇，旨在改善預后[5-6]。翼點入路夾閉術的安全性和有效性在臨床實踐中得到廣泛認可，目前翼點入路仍是治療前交通動脈瘤的經典入路，但此種方法存在一定的局限性[7-8]。

額外側鎖孔入路是對翼點入路的改進，手術中取出的骨瓣更小，尤其是對于正常顱壓的未破裂前交通動脈瘤，可以減少翼點入路下的無效暴露，減少腦組織暴露和損傷，減少出血[9]。手術的過程中可直接從側裂前方進入后實施操作，使額外側到動脈瘤的距離變短，可縮短手術時間，且術后不需要留置引流管。本研究中，治療后觀察組患者的術中出血量（260.16±75.27）mL 少于對照組，手術時間（206.78±28.07）min 及住院時間（7.34±1.84）d 均短于對照組，且術中動脈瘤破裂出血率、腦直回切除率均低于對照組（P均＜0.05），可見額外側鎖孔入路術在前交通動脈瘤中較翼點入路夾閉術手術相關指標更為理想。在馬駿等[10]的研究中，額外側鎖孔入路組術中出血量、手術時間、住院時間分別為（223.75±101.61）mL、（204.47±32.66）min、（7.97±1.53）d，均優于翼點入路組（P均＜0.05），與本研究結果相似。額外側鎖孔入路術術中可將大腦前動脈A1 段直接暴露并沿A1 段分離至前交通動脈，節省手術時間，手術中麻醉時間變短，有助于術后恢復，進而平均住院時間更短。額外側鎖孔入路術較于翼入路，可獲得更小的徑線和縱裂的夾角，術區可向前移，縱裂利用率升高，進而直回切除減少，減少非患病區域的暴露，使腦組織的損傷達到最小[11]。本研究中，治療后觀察組NIHSS 評分低于對照組，ADL 評分高于對照組（P均＜0.05），進一步說明了額外側鎖孔入路術可明顯改善前交通動脈瘤患者的術后神經功能，提高日常生活能力。分析原因：額外側鎖孔入路術的應用可獲得相對小的手術創口，骨瓣較小，開顱期間不需要處理蝶骨嵴等復雜結構，能縮短開顱耗時，避免對周圍組織造成損傷，從而能降低對患者神經功能的損傷，提高患者術后日常生活能力[12]。同時，額外側鎖孔入路術（顱骨）復位固定更加簡便，能節約手術時間；從額葉內側實施操作，可讓到達前交通動脈瘤的直接距離變短，大腦前動脈A1 段充分露出，并至前交通動脈，且手術過程中視野更清晰，保證患者手術的順利進行。

前交通動脈瘤由于其獨特的位置，位于額葉底部的前交通動脈復合體中，而額葉功能受到破裂出血刺激、手術操作等影響，術后認知功能異常風險升高[13-14]。本研究中，治療后觀察組MMES、WMS評分均高于對照組（P均＜0.05），說明額外側鎖孔入路術可有效改善患者的認知功能。額外側鎖孔入路術從中線入路，以較低的角度穿過額葉直回、眶回向顱底的隆起，這樣可以較為容易地抬起額葉，使手術野充分暴露，手術中更容易定位前交通動脈瘤，使夾閉動脈瘤頸的難度大大降低，有效避免了損傷前交通動脈復合體的穿支血管，從而減少了術后認知功能障礙發生風險[15-16]。本研究中，治療后兩組患者出現術后新增顱內出血、短暫性缺血、感染、神經癥狀及腦積水的并發癥的總發生率對比，差異無統計學意義（P＞0.05），說明額外側鎖孔入路手術在前交通動脈瘤中不會產生嚴重并發癥，治療安全性較高。但考慮到本次研究的樣本量較小，因此在循證醫學的指導下，未來仍然需要大樣本量的數據進行進一步的探索。

綜上所述，額外側鎖孔入路術在前交通動脈瘤治療中手術效果理想，明顯改善患者術后神經功能，提高其日常生活能力，改善認知功能，且不會產生嚴重并發癥。