微創手術，治療腦出血不再“腦洞大開”

宋超強

近日，寧夏一對年輕夫妻帶著二個月大的寶寶來到北京求診。原來，小寶寶4天前突發右下肢抽搐，右上肢力弱，并向左側凝視。經當地醫院頭部MRI檢查，懷疑為左額顳部腦腫瘤或腦出血。北京的專家依據病史、當地影像資料和神經系統檢查，考慮是腦出血。經過進一步影像學檢查，明確是腦出血，出血量約36ml。這個出血量在成人也達到了手術指征，但還不到兩個月大的嬰兒究竟該如何是好？經過多學科會診和精心的準備，最后醫生為小寶寶施行了微創手術，首先在術前精準定位的基礎上，順利地尋找到了血腫，接著下將內鏡置入血腫腔內，進行多角度觀察，最終逐步徹底地清除了血腫。術后小寶寶被送入新生兒科的保溫箱中，2小時便出現蘇醒跡象，4小時后完全清醒，并成功拔除氣管插管。24小時后的頭CT復查顯示，血腫已完全清除，手術痕跡幾乎不可見。看著寶寶吸吮著奶嘴，向大家露出天使般的微笑，孩子的父母終于也露出了久違的笑容。

腦出血是一種嚴重的疾病，若治療不及時或不當，患者的健康和生命安全都可能受到嚴重威脅。傳統上，開顱手術是急性腦出血的常用治療方法。但由于開顱手術對患者身體的損傷較大，術后恢復困難，且易引發再出血或其他并發癥。因此，隨著科技的進步，微創手術逐漸被應用于急性腦出血的治療。

腦出血出現年輕化趨勢

腦出血，也稱為出血性腦卒中，是腦卒中（俗稱中風）的一種，占全部腦卒中的20%～30%，急性期病死率為30%～40%。腦出血的高發年齡一般是45～60歲，但近年來年輕人的發病率也在上升。

為什么越來越多的年輕人出現腦出血？首先，我們來了解一下腦出血的成因。大部分腦出血是由于大腦內部的小血管硬化并破裂引起的，而高血壓是其主要誘因，因此腦出血也常被稱為“高血壓性腦出血”。在持續的高血壓影響下，腦部的小血管逐漸變得像玻璃般脆弱，且越來越薄。當血壓突然上升時，這些血管容易破裂，導致腦出血。

對于年輕人，腦出血的主要成因有以下幾點：

“四高”因素 即高血壓、血脂異常、高血糖以及高同型半胱氨酸。隨著生活水平的提高和飲食習慣的改變，過往這些高發于老年群體的慢性病，都出現年輕化趨勢。而這“四高”均為腦出血的獨立危險因素。

其他疾病 例如腎臟疾病、風濕免疫指標異常和凝血機制異常，這些都可能導致血管和血流發生改變，增加腦出血的風險。此外，如果患者的腦部存在腫瘤，當瘤體過大時，其腦血管便會受到擠壓，且很容易破裂，這樣便會導致腦出血的發生。

不良生活習慣 包括吸煙、過度飲酒、不規律的作息、長時間勞累、心情抑郁等。

先天性因素 某些先天性發育異常也可能增加腦出血的風險。

綜上所述，年輕人出現腦出血的原因多種多樣，需要引起足夠的重視。

出現肢體和語言障礙要警惕

腦出血通常發病突然，多在患者活動、用力或情緒激動時出現。發病后，臨床癥狀迅速顯現，并在幾分鐘至數小時內達到高峰。腦出血的臨床癥狀主要包括：

感覺、運動和語言障礙 一側肢體麻木、失去知覺，言語不流利、含糊或理解困難。

頭痛、頭暈 出血側頭部疼痛，顱內壓升高導致全頭疼痛，伴有頭暈。

嘔吐 顱內壓升高、血液刺激腦膜、眩暈等原因引發。

意識障礙 嗜睡、昏睡或昏迷等癥狀。

眼部癥狀 顱內壓升高或腦疝時，雙側瞳孔大小不等、眼球活動障礙或偏盲。

控制顱內壓、防血腫擴大是治療關鍵

腦出血引起顱內壓升高，老年患者由于不同程度的腦萎縮，顱腔內空間相對較大，當顱內壓升高時具有一定的代償余地，癥狀相對較輕；而青年患者顱腔內較為飽滿，顱內壓升高更快，嚴重者可迅速發生腦疝，導致死亡。因此，針對急性腦出血，最關鍵的是要控制血壓來預防血腫的擴大。目前臨床所采用的治療方法主要包括：

常規治療 （1）采用藥物減輕顱內壓力，以有效控制腦水腫，此方法適用于急性腦出血治療。（2）使用藥物將血壓維持在正常范圍，適用于腦出血恢復期治療，但需注意監測血壓，避免過快降低，防止腦低灌注。（3）使用藥物增強患者的凝血功能，及時控制腦部出血，此方法更適用于凝血因子嚴重缺乏或血小板嚴重減少的腦出血患者。

手術治療 （1）傳統手術開顱清除血腫，此方法適用于神經功能惡化、腦室梗阻性腦積水以及腦干壓迫的小腦出血患者。（2）微創手術，即通過精準立體定向穿刺設備，結合溶栓類藥物進行微創治療，可液化、引流出患者腦部的血腫。相比較傳統的開顱手術而言，該方法不僅創傷小，手術時間短，且預后效果也更好。但是此種方法的禁忌癥較多，所以具體應用時，醫生需要結合患者實際情況來合理選擇。（3）去骨瓣減壓手術，在上述兩種手術方法均不適用的情況下，可通過切除半顱骨的方式來實施手術治療。

當腦出血患者經上述治療度過危險期之后，還需要積極控制血壓，并及早實施康復治療，以此來提升預后效果。

微創手術要嚴格掌握適應證

就目前來看，腦出血的微創手術方法主要有以下兩種：一種方法是使用微孔鉆頭進行顱內引流，即根據CT片和血腫部位在頭部劃線分區，然后在不同部位貼上金屬標記，利用CT定位來確定鉆孔部位、穿刺方向和深度，以將引流管準確地放入血腫室；另一種手術方法是在頭皮切開小口，開小骨窗，在腦組織上切開小孔，使用顯微鏡吸除血腫并止血，最后縫合頭皮各層。

微創手術的適應證包括：CT診斷為幕上或小腦出血，前者≤30毫升，后者≤15毫升，且有明顯占位；出血穩定，6小時后CT顯示血腫體積變化不超過5毫升；出血部位非腦干，而是腦深部或腦室內；神經功能損傷，如偏癱、失語或意識障礙呈進行性加重；高血壓已得到控制。

如果患者腦部的出血量比較大，病情屬于危重型，且合并急性顱內高壓或腦疝等危險情況；腦部出血沒有達到一個基本穩定的狀態，或合并全身性的出血疾病；腦出血是由明確的腦血管器質性疾病所致，比如腦部腫瘤、煙霧病、腦血管畸形、動脈瘤等，則不適合接受微創手術。

對于具備微創手術適應證的腦出血患者而言，微創手術的效果一般都比較好。相比較傳統的開顱手術來看，微創手術的主要優勢表現在以下幾個方面：對機體損傷小，患者在術后的恢復會更快；術中的出血量很小，且手術處理十分精密，可以有效防止二次出血等情況，更加有利于患者恢復；二次損傷非常小，患者可更早出院，更早做康復訓練，這對于其腦功能的恢復十分有利。