下合穴理論探疑

宮甜甜 王莖 李慶羚 曾永蕾

出土簡帛醫書中關于陽脈的論述,突出了其循行范圍廣、無臟腑聯系、病候集中在四肢筋肉關節、體表組織及頭面器官等特點;《黃帝內經》時期陽經與內臟聯系的新建囊括了對陽經既往的認識,即陽經主治其經脈所過之癥。由之而來的手三陽經不主本腑病的矛盾日益凸顯,為了保證經脈名稱與主治的一致性,形成上下和內外兩大完整關系,衍生出了“六腑皆出足之三陽”“合治內府”等以陽脈為主的特有體系,現稱之下合穴理論。該理論涵蓋了取穴定位、與六腑的對應關系、主治功用等內容,但其并未詳細闡明下合穴出現緣由、下合穴下取依據、下合六穴取穴特點及與五輸合穴的差異,針對上述疑問,筆者一得之見,論述如下。

1 六腑無穴所主催生下合穴理論

六腑形式上外合于手足六陽經,構成完整的經脈內外相應體系是哲學思想等綜合作用的結果[1]。《內經》時期,陽經內應于腑的形式得以確立,但陽經與腑在經脈命名上關系的構建,并不基于臨床經驗的總結,使得醫家在具體醫療中發現理論與實踐大相徑庭:手三陽經多主治外經病,而對相應腑病疾患調控不甚明顯[2]。現代醫家同樣對手三陽經著重于研究其經脈所過之處的勁椎病、肩周炎等病癥[3-4]。對于六陽經不各主相應腑所生病,有醫家[5-6]從表里陰陽的角度探討“邪之中人也……中于陽則留于經”(《靈樞·邪氣臟腑病形》),得出六陽經主治之所以不以腑病而論,皆因六腑在胸腔內屬陰,不符合陽主外的特性。從十二經“是主所生病”來分析,六陽經主“津”“液”“氣”“血”“筋”“骨”的病理情況,不主腑病,更加符合六陽經的外行路線,即有穴通路具體部位,同時更能強調六種物質的基本意義[7]。筆者認為六陽經“是主所生病”不冠“腑名”大有避免十二經脈命名對醫家誤導之意,暗含腑病應另參照其他理論之意,但從后世醫家對該問題的多種探討來看,這些名稱無疑是增加了其臨床療效的神秘性,起到了適得其反的效果。為適應實際治療需要,“六腑皆出足之三陽”“合治內府”等下合穴理論應運而生,一方面彌補了腑病無穴所主的空缺,完成了上下關系的銜接,另一方面凸顯了上病下取的中醫特色治法。時至今日,下合穴對于腑病治療的有效性在臨床與實驗中不斷得到驗證[8]。周巖等[9]發現電針下合穴可有效改善胃輕癱患者不適癥狀,且效果優于傳統配穴治療;陳鉥濼[10]研究后得出:下合穴抑制機體免疫應答,降低炎性因子表達是其發揮治療作用的分子機制。下合穴對腑病的治療有其特異性,下合穴的產生正是因早期六腑無穴所主后,眾醫家在長期醫療工作中不斷探索發現的結果。

2 標本、根結、氣街奠定腑病下取

2.1 標本、根結是下合穴理論的基礎

標本、根結理論支撐了六腑之疾,穴位下取的思想。經絡學說中,“根”指經氣始發之處,“結”指經氣歸結之所;“標本”指經氣擴散和集中在一定部位。標本、根結理論共同凸顯了四肢末端對于全身經氣的重要作用。根結理論首見于《靈樞·根結》篇,篇中只記載了足六經的根結部位,谷世喆[11]認為這是由于根結理論直接源于《帛書經脈》和臨床觀察,足六經陰陽相貫、流注有序,表里相應,主治明確,突出了早期足經在臨床上的有效性,側面反映出下肢穴位對于疾病的調控顯而易見。根結、標本理論作為經絡體系中的重要構成,不僅體現了醫家對足六經及經脈向心性的重視,這符合初期經脈循行的一般規律,同時闡明了經氣上下內外相應的原理,既關注經脈循行路線,又不拘泥于“經脈所過,主治所及”之論[12],可視作為下合穴理論的雛形。值得注意的是,兩種理論雖道明下部穴位具有重要作用,但均未對治病機理有所闡述。標本探討的是經脈的起止部位,強調部位的作用,未言經穴。根結在此基礎上結合經穴進一步說明經氣的上下兩極對應關系。而氣街被認為是根結標本間相互聯系的紐帶,為兩者的深化,重在論述經氣間的縱橫交錯及經穴與臟腑相關,為臨床診療提供思路[13]。

2.2 脛氣街實現下合穴與腑相連

氣街理論在《內經》中主要見于《靈樞·衛氣》和《靈樞·動輸》兩篇。《靈樞·衛氣》篇論述了何為氣街,其中“脛氣有街”常被認為與下合穴理論有關[14]。《靈樞·動輸》篇表明氣街的屬性,強調四肢末端是陰陽脈交會、絡氣聚集之處,四氣街作為氣機運行的通道,即使感受外邪造成絡氣阻滯,仍可依靠經氣通行保持暢達。有學者[15-16]認為氣街屬于病理概念,而非生理概念,用于四肢末端經氣受阻時維持全身營衛之氣的運行,為代償性的氣之徑路,而頭、胸、腹、脛即為病理狀態下營衛之氣在體表的流注部位,刺激相應部位,可激發氣街的開通,促進臟腑和經脈氣血運行以達到治療的目的。脛氣街經沖脈與腑聯系使下合六穴在下肢取穴擁有充分的理論依據。《靈樞·衛氣》[17]曰:“請言氣街……氣在腹者,止之背腧與沖脈,于臍左右之動脈者。”可以看出,腹氣街終止于臍附近的沖脈,在此處有一重要穴位氣沖穴。“氣在脛者,止之于氣街。”“沖脈者,起于氣街”(《素問·骨空論》),這里的氣街即指氣沖穴,氣沖穴不僅為脛氣街的終點,還是沖脈的起點,二者在此處進行氣機的匯合,同時,經沖脈完成了脛氣街與腹氣街關系的構建。至此,脛氣街在氣沖穴處通過沖脈實現了與腹部六腑的聯系。史勇等[18]認為沖脈的存在交代了脛氣街與腹腔的聯系方式,病理情況下,經脈氣機循環受阻,臟腑氣血流注不通時,在下肢施術,可保證經氣的環周運動,對經脈臟腑起到治療作用。

下合穴理論建立在根結標本理論基礎上,并以氣街理論為本質。氣街作為一種矢向經氣通路,加強了體表與機體內部臟器的聯系,是腧穴治療作用的基礎[19]。古人未論“脛氣街”的病候特點,今醫家多依據腧穴局部應用將痿痹之癥作為其主治。《靈樞·五亂》中在論及胃腸系統熱病時,提到取氣沖、足三里、巨虛、上下廉來瀉腸腑之火;《靈樞·衛氣失常》對于食積之癥,同樣是下取足三里與氣沖進行瀉法治療。這種下肢穴位與腹部的對應關系,即是通過脛氣街實現的。筆者認為氣街理論強調的是人體氣血充盛的四個部位,人是有機的整體,故氣街之間同樣相互連通,因此不可將其單一理解為疾病的局部取穴理論。正因標本、根結、氣街理論的存在,才使得上病下取有了實現的可能。

3 特色治則決定下合取穴

依據“經脈所過,主治所及”的腧穴主治規律,足三里、委中、陽陵泉分別位于足陽明胃經、足太陽膀胱經和足少陽膽經上,可直接用來治療本經臟腑病變,故在此著重論述大腸、小腸、三焦三腑下合取穴原因。《類經·二十卷·針刺類二十四》[20]言:“大腸、小腸、三焦皆手三陽之經……乃有下俞。”簡明扼要地道出大腸、小腸因與胃相連,氣脈位于下部,遂下取;三焦因“三部九候無所不統”需要下取以充分發揮作用。然而下肢部腧穴繁多,特選此三穴實則體現了協調陰陽、上病下取的中醫特色診治原則。

3.1 兩巨虛體現協調陰陽

下合穴理論中上下巨虛的選取顯示出平衡陰陽的治則。《素問·生氣通天論》[17]曰:“陰平陽秘,精神乃治;陰陽離決,精氣乃絕。”疾病的發生是陰陽失調所致,協調陰陽是治病的基本原則。《靈樞·海論》[17]載:“沖脈者為十二經之海,其腧上在大杼,下出于巨虛之上下廉。”上下巨虛歸屬足陽明經,且與沖脈相通。古往今來,足陽明經一直被認為是多氣多血之脈,其在十二經中氣血最盛,屬陽經。沖脈為奇經八脈的一支,被稱為“血海”“經脈之海”,這與足陽明經具有一定的相似性。但與足陽明經不同的是,沖脈特性屬陰[21-22],足陽明經屬陽,兩經一陰一陽,恰上下巨虛直通兩經,治療疾病時,取此二穴,在經脈層面達到了平衡陰陽的功用。《靈樞·經筋》[17]認為:“經筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收。”點明經筋最易受寒熱陰陽的影響發病。而對經筋病治療中經脈的選用,《素問·痿論》[17]有明確記載:“陽明者……主潤宗筋……沖脈者……與陽明合于宗筋,陰陽揔宗筋之會……。”可見足陽明經與沖脈聯合治病能夠發揮協調寒熱陰陽的功效。《素問·水熱穴論》[17]在論述寒邪致熱病時,用“氣街、三里、巨虛上下廉,此八者,以瀉胃中之熱”,而這四個穴位在《靈樞·海論》篇中歸足陽明經和沖脈各一半,說明治療腸腑疾患,更需考慮陰陽協調。因此,上下巨虛可以溝通足陽明經和沖脈,發揮協調陰陽的治療原則是其成為下合六穴的重要原因之一。

3.2 委陽穴暗含上病下取

三焦下合于膀胱經之委陽穴,是言三焦腑與膀胱腑的病候特點相近,且三焦別脈在委陽穴處與太陽本經相聯系,體現了上病下取的中醫特色治療原則。從臨床表現來看,張介賓《類經·十五卷·疾病類二十五》[20]曰:“三焦者……實則癃閉,虛則遺溺,故三焦亦屬膀胱也。”道明三焦致病多為水液代謝類疾患,這與膀胱失常相似,因此推測三焦疾病側重于指下焦膀胱功能失約。三焦有病,理應考慮從膀胱經選穴論治。從經脈源流出發,早期三焦脈不僅指手少陽經脈,也指足太陽一絡脈,又稱足三焦別脈[23]。如《靈樞·本輸》[17]載:“三焦下俞……名曰委陽,是太陽絡也。”“三焦者……太陽之別也。”三焦下俞為委陽穴,據此理解,此處即是足三焦別脈與足太陽膀胱經脈氣相通之所,這一觀點在《內經》中他處也可得到佐證。如三焦“出于委陽,并太陽之正,入絡膀胱。”(《靈樞·本輸》)三焦有病,“候在足太陽之外大絡,亦見于脈,取委陽。”(《靈樞經邪氣藏府病形第四》)三焦別脈出委陽穴處進入腹腔,與足太陽正經相合,實現了與膀胱的聯系,起到共同調控下焦的作用,故委陽作為溝通兩者的橋梁,對治療下焦病變起到了至關重要的作用。

4 下合穴理論非“合穴”

五輸穴與下合穴所代表的腧穴概念存在絕對差異。五輸穴中合穴為經氣之匯,是經脈氣血最盛之處;而下合穴為六腑氣機在足三陽經上的聚集點。《類經·二十卷·針刺類二十四》[20]言:“五輸之所入為合,即各經之合穴也。然手之三陽,復有連屬上下、氣脈相通者,亦謂之合。”闡明五輸合穴是從經脈而言,指經氣之合;下合穴包含經脈、臟腑兩個角度,強調經脈聯系臟腑。但“下合穴”一詞為現代術語,在《內經》中實則以“合”論之,其稱謂與五輸穴中的“合穴”相同,因此兩者在《內經》中的內容模棱兩可,后世醫家在對兩者功能的區分上亦孜孜不倦。

《難經·第六十八難》[24]言:“合主逆氣而泄”,直至今日,此句仍被奉為五輸穴中“合穴”的主治。從疾病性質方面來看,“逆氣”“泄”類病癥似腑病的臨床表現,如《素問·咳論》[17]中記載:“五臟六腑皆令人咳……”,而后詳細論述了腑咳的特點,包括嘔吐、矢氣、大小便失禁、不思飲食等一系列腑氣不順的癥狀,故給醫家造成了誤解,認為依臨床癥狀分析,取下合穴治療更為妥當;但書中隨之提出“治腑者治其合”,參照上下文及歷代醫家注釋,這里的“合”指的是五輸穴中的合穴,此條文并不針對六腑之病,僅是說明合穴可以治療六腑所致的咳喘之癥[25]。無獨有偶,《靈樞·順氣一日分四時》[17]在論及病位病因與五輸關系時,談到“經滿而血者,病生胃及以飲食不節得病者取之合,故命曰味主合。”道出病變在胃腑由飲食不節而發病的取五輸穴中的合穴治療,張心平[26]從文字形態、文本內容等角度剖析,認為“飲食不節”乃下合穴主治范圍,此處取合穴頗為不當。其實下合穴與六陽經五輸合穴半數相同,治病范圍不可避免的有所重合;加之人體在四肢著地情況下,部位相似的腧穴在主治上有相似之處,下合穴主要分布于膝關節與小腿,五腧穴同樣分布于肘關節及前臂,加深了二者在某種程度上功能確有相似性的說法[27]。但下合穴與合穴隸屬兩種不同的理論,絕不可混為一談。趙京生引經據典,在分析二者“合”字具體含義后,得出出現此種情況的根本原因在于早期典籍中概念術語混亂[28]。要想在理論層面將二者徹底區別開來,則應規避一者“合”字的應用,然而現如今“下合穴”一詞已沿用多年,早已成為特定穴的一類,不宜再對其進行更改。因此,在應用下合穴與合穴治療疾病時,需醫家根據臨床療效加以感悟,以求達到正確的見解。

5 小結

下合穴的出現是針灸實踐經驗的總結,古今對其臨床有效性無較多爭議,而在理論方面的探討未曾休止。古代樸素的哲學思想催生出“手足+陰陽+臟腑”的經脈命名方式,因此大腸、小腸、三焦不合時宜地與外部手經相連,造成手經不主腑病的尷尬局面,為了彌補這一缺失,下合穴理論的出現實屬必然。標本、根結、氣街理論為其在下肢部取穴提供了相應依據。然而,氣街理論中“脛氣有街”一直被人們所忽視,脛氣街多被用來治療下肢疾病的做法錯誤地將其歸向局部取穴理論,脛氣街通過沖脈與腹部相關為脛氣街的臨床應用開辟了新的診療思路。從下合六穴的取穴來看,足陽明胃經上有三穴,突出胃作為后天之本的重要性,此外,上下巨虛溝通足陽明胃經與沖脈,具有協調陰陽的獨特之處;而委陽穴顯示出的上病下取思想更是得到了經脈和臟腑兩個維度的支撐。下合穴是近代醫家對治療腑病六穴的統稱,古醫籍中并無此名詞,這直接導致了醫書中下合穴與合穴的混淆,但兩者在臨床上有著不同的主治領域,因此對古書中二者主治的相關論述加以鑒別至關重要。