基于經筋理論應用針刺配合督灸治療中風后痙攣性偏癱驗案※

孫小花,顏蕊,吳伊冰,孫秀萍

（1.甘肅中醫藥大學,甘肅 蘭州 730000;2.寧夏回族自治區中醫醫院暨中醫研究院,寧夏 銀川 750021）

痙攣性偏癱是中風后的常見遺留癥狀,約65%的中風患者會在發病后的第3周至3個月出現痙攣性偏癱[1]。中醫將本病歸為“筋痹”“經筋病”等范疇,《素問·痹論》描述“筋痹”的癥狀:“痹在于筋,則屈不伸。”本病嚴重影響患者運動協調功能,使其生活水平降低,治療周期增加,經濟壓力加重[2]。現代醫學治療痙攣性偏癱的常用手段有物理療法、藥物療法、手術療法等,但均存在一定弊端。口服藥物在降低肌張力的同時會導致神經不良反應[3],康復物理治療常存在刺激量不足、起效慢、療程長等缺點,手術治療對技術要求高、費用高,因此臨床亟須新的治療方法。

孫秀萍,主任醫師,碩士研究生導師,師承于國醫大師石學敏院士,從事臨床多年,應用針灸治療中風后痙攣性偏癱頗具心得。現分享孫秀萍主任醫師基于經筋理論應用針刺配合督灸治療中風后痙攣性偏癱的驗案1則。

1 病案舉隅

患者,女,57歲,2021年7月8日初診。主訴:左側肢體麻木伴活動不利3個月。患者3個月前洗澡時突發左側肢體麻木無力,當即步態不穩,伴頭暈,就診于當地醫院,查顱腦CT 后診斷為腦梗死,予依達拉奉注射液清除自由基,予丁苯酚氯化鈉注射液改善側支循環,予注射用血栓通促進血液循環,予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片等口服對癥治療,好轉后出院。出院后患者仍遺留左側肢體肌張力增高等異常,為求進一步康復治療,遂就診于本院針灸科門診。刻下癥:患者步入病房,左側肢體麻木、活動略不利,左側上肢乏力,左側下肢行走劃圈,行走略不穩,納食可,夜寐欠佳,二便正常,舌質暗淡,舌苔薄白,脈沉細。既往有高血壓病病史6年,最高血壓160/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),未規律服用降壓藥,未規律監測血壓。專科檢查:患者神清,精神尚可,計算力、認知力、理解力、定向力、記憶力配合;言語正常;額紋正常;左側上肢肌力3級,下肢肌力4級;左側肢體淺感覺減弱,腱反射活躍,左側巴賓斯基征及霍夫曼征(+);指鼻試驗、跟膝脛試驗配合不利,改良Ashworth分級2級,臨床痙攣指數(CSI)評分8分。顱腦CT 檢查示:雙側基底節區多發腔隙性腦梗死;腦白質脫髓鞘改變。西醫診斷:偏癱;腦梗死后遺癥;高血壓病2級(極高危)。中醫診斷:中風-中經絡,氣虛血瘀證。治則:補氣活血,疏經通絡。治療方案:關刺配合督灸。①關刺。取患側天井、曲池、四瀆、外關、上八邪(八邪上1 寸)、髀關、風市、陽陵泉、足三里、阿是穴。協助患者充分暴露穴位,消毒上八邪穴位,選用0.25 mm×40 mm 一次性無菌針灸針(華成牌北京科苑達醫療用品廠)疾速進針,直刺6～8 mm,得氣后留針30 min,出針后用棉簽按壓防止出血。于患者關節附近尋找特殊反應點如疼痛或壓痛點、條索狀物等,即為阿是穴,用0.40 mm×50 mm 針灸針直刺至一定深度,得氣后提至淺層,然后向左斜刺,得氣后提至淺層,向右斜刺,再次得氣后直刺穴位至肌層深處,留針30 min。其余穴位取0.25 mm×50 mm針灸針,直刺25～50 mm,得氣后提至淺層,順陽經循行方向斜刺,得氣后提至淺層,再逆陽經循行方向斜刺,得氣后提至淺層,再向內側深刺,留針30 min。針刺結束后再予督灸治療。②督灸治療。督灸部位為大椎至腰陽關段,形成以督脈及膀胱經第1側線為主的寬5～6 cm 的治療區。操作方法:協助患者取俯臥位,完全暴露治療區,以指甲蓋做“十”字標記,用75%酒精棉球消毒3次,用姜汁棉球涂抹1次,沿脊柱中央均勻撒鋪灸藥粉(黃芪、附子、川芎、地龍、紅花、肉桂、赤芍、海風藤、桃仁等藥物研粉)覆蓋局部皮膚,將治療毛巾平鋪于治療部位,其上均勻鋪姜泥,厚度2.0～2.5 cm,將姜泥固定好,并使其中間呈凹陷狀,在凹陷處依次放置艾炷,點燃艾炷,灸至患者有灼熱感,并在其難以忍受時去掉艾炷,每次灸3壯。治療結束后,清潔患者背部施術區,囑患者注意局部防寒。關刺每周治療5次,督灸隔日治療1次。

2021年7月15日二診:患者肢體麻木、乏力較前好轉,肌張力稍減輕,寐欠安。專科檢查:改良Ashworth分級1+級,CSI評分7分。關刺在上方基礎上加百會、神門,督灸治療同前。

2021年7月22日三診:患者自覺肢體麻木、乏力明顯好轉,左側下肢行走劃圈情況較前好轉,納食可,夜寐可。治療同前。專科檢查:左側上肢肌力恢復至4級,下肢肌力4+級,腱反射正常,左側巴賓斯基征(-),指鼻試驗、跟膝脛試驗配合略不利,改良Ashworth分級1+級,CSI評分5分。1個月后電話隨訪,癥狀基本緩解。

按語:本案患者中風致左側肢體痙攣性偏癱,病位在經筋,病本在腦,病機是經筋失養,故治療以經筋理論為指導。患者為中年女性,發病日久,陽氣虧虛,氣血不足,瘀血阻滯經筋,出現左側肢體活動不利,左側上肢乏力,左側下肢行走劃圈,結合舌暗淡,苔薄白,脈沉細,辨為氣虛血瘀證。孫秀萍主任醫師治療時采用關刺結合督灸療法,運用關刺多向透刺陽經穴位及關節周圍的阿是穴以通暢氣血、緩解攣急。督脈為陽中至陽,太陽是巨陽,兩者均與腦聯系密切,督灸屬“大灸”之法,火力足,可振奮陽氣、平衡陰陽。兩法合用,發揮疏通氣血、振奮陽氣、養神柔筋之功。

2 病機認識

中醫典籍中對中風后肢體痙攣的病位、病因、病機等方面內容都有詳細記載。《靈樞·邪客》曰:“邪氣惡血……住留則傷筋絡骨節,機關不得屈伸,故拘攣也。”本病由瘀血停滯于經絡,筋脈不得濡養,關節活動欠利所致。《明醫雜著·風癥》言:“然左半體者,肝腎所居之地,肝主筋,腎主骨,肝藏血,腎藏精,精血枯槁,不能滋養,故筋骨偏廢而不用也。”腎陰虧損不能滋潤肝陰,導致筋骨不得濡養則攣急,發為痙攣性偏癱[4]。孫秀萍主任醫師集中醫各家之長和自身臨床經驗,認為本病以肝腎虧虛為本,以風、火、痰、瘀為標,各因素共同作用導致經筋失于濡潤而發痙攣[5]。

3 臨證經驗

3.1 巧用經筋理論,注重整體 張介賓言:“十二經筋皆起于四肢指爪之間……系于膝關……終于頭面。”結合解剖學理論,經筋布局密集且有秩序,將人體網織成一個三維結構。通常而言,在動靜平衡的狀態下,肌群相互協調,維持關節穩定,即“筋束骨”。中風后痙攣性偏癱的特點是肌張力增高,表現為上肢呈屈曲狀,下肢行走呈劃圈步態,時伴疼痛,此癥狀符合《素問·長刺節論》所述的“病在筋,筋攣節痛,不可以行”。中風后痙攣性偏癱的病位在筋,歸于中醫“經筋病”范圍,筋之拘攣也,治當守筋,不可誤求于骨。前人治療本病,大多忽略筋的影響,很少從經筋論治,故治療療效欠佳,甚至可能加劇痙攣狀態[6]。孫秀萍主任醫師治療本病,以經筋理論為指導,從患者的姿態判斷發病部位,通過關刺柔筋解痙,督灸平衡陰陽,使全身氣血運行通暢、滋養筋骨,助正常體態恢復。

3.2 關刺之妙,直達病所 關刺是《黃帝內經》“五刺”法之一,《靈樞·官針》云:“凡刺有五,以應五臟。”因此通過五體刺可以內應五臟[7]。《素問·經脈別論》云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。”說明肝能調和氣血,發揮濡養經筋的作用,可見肝之氣血充足與經筋功能的正常發揮有密切聯系[8]。《靈樞·官針》載:“三曰關刺,關刺者,直刺左右盡筋上,以取筋痹,慎無出血,此肝之應也。”可見關刺與肝、筋相關。關刺主要刺激關節周圍的穴位或異常點,而四肢筋肉末端處在關節左右,筋會于節,故關刺能治療筋痹。現代研究表明,關刺可直接刺激筋肉的神經支配區域,而四肢神經支配的筋肉含有豐富的終末器,因此關刺能使刺激快速傳遞至大腦,促進肌細胞動作電位的形成,從而減弱肌張力,達到疏解拘攣肌筋、恢復關節活動功能的目的[9]。孫秀萍主任醫師認為,關刺是多向刺法,刺激量相對較大,患者針感強烈,以肌肉跳動或肢體抽動為主要表現,該法較常規針刺法得氣快,經氣可快速到達病所,從而促進氣血暢通、筋脈濡潤、攣急緩解。另外,中風后痙攣性偏癱患者多陽氣微弱、陰氣偏盛,關刺多向透刺陽經穴位,且快速得氣,直達病所,可使陰陽平衡,肢體運動功能協調。

3.3 平衡陰陽,督灸為要 督灸集熱療、藥療和特定腧穴的刺激等于一體,且具有施灸范圍大、火力足、溫滲力猛的優點。《醫宗金鑒·刺灸心法要訣》載:“凡灸諸病,必火足氣到,始能求愈。”可見,艾灸之法須以火力足為重,適用于中風后痙攣性偏癱真陽嚴重不足者[10]。生姜可引起皮膚的特定反應,促進覆蓋區域內血管擴張,從而提高血流速度。藥粉、姜泥中的化學成分作用與艾灸的溫熱之力疊加,對真陽不足者有顯著的溫補作用。

督脈與腦聯系緊密,督脈上通于腦,統領全身之陽,腦髓既失,督脈也失其所主,表現為神機失用,出現肢體偏癱[11]。《素問·生氣通天論》載:“陽氣者,精則養神,柔則養筋。”督脈為陽中至陽,貫腰背,通頭項,入臟腑,攝全身之陽氣。太陽是巨陽,陽氣豐富,具有溫煦和推動臟腑功能的功效。中風患者多為老年人,元陽虛衰,不能養神濡筋。研究表明,針灸中風患者督脈穴位可顯著降低血液黏稠度,改善血液循環,增加腦組織血供,促進腦神經功能恢復,還能緩解肌痙攣,提高患者肢體運動功能[12-13]。《靈樞·經筋》載:“經筋之病,寒則筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用。”說明經筋拘攣與陽氣不足、寒盛有關。孫秀萍主任醫師認為,經筋病的治療需達到筋熱則氣至,因此基于對本病病因病機及發病人群的認識,根據督脈與腦的關聯,以及姜、藥和艾灸的協同作用,選用督灸重灸以平衡肢體內外陰陽,以達到患者動作協調的目的。

4 小結

痙攣性偏癱為中風后普遍癥狀之一,治療本病的各種中西醫方法不斷地被發掘,但由于本病自身性質,目前仍未找到完全治愈之法。因此,降低致殘率、提高患者恢復期的康復自理能力,尤其重要。孫秀萍主任醫師認為,本病的主要病機為經筋失養,故基于經筋理論論治,應用關刺聯合督灸以疏通肢體經脈氣血,振奮人體陽氣,從上導下,使氣血調和、陰平陽秘,緩解患者肢體痙攣。