狼瘡性腎炎中醫病因病機探析※

高松,高常柏

（1.天津中醫藥大學,天津 301617;2.天津中醫藥大學第二附屬醫院,天津 300151）

狼瘡性腎炎(lupus nephritis,LN)是系統性紅斑狼瘡累及腎臟的一種免疫復合物介導性腎炎,臨床表現多類似于腎病綜合征或慢性腎小球腎炎,可出現水腫、血尿、蛋白尿、高血壓、發熱、皮疹等癥狀,是系統性紅斑狼瘡主要的并發癥和致死因素[1]。目前西醫主要采用糖皮質激素、抗瘧藥、免疫抑制劑等治療LN,可延緩腎病發展,降低死亡率和復發風險,但長期用藥可導致多種不良反應。中醫藥治療LN 具有獨特的優勢,準確把握LN 的病因病機,精準辨治,可收獲良效。本文主要探討LN 的病因病機。

1 中醫對LN 病名的認識

雖然LN 在古代文獻中并沒有明確記載,但根據其臨床癥狀特點可歸屬中醫“陰陽毒”“腎痹”等范疇。《金匱要略》載:“陽毒之為病,面赤斑斑如錦紋,咽喉痛,唾膿血。”《醫宗金鑒》提出:“適中人之陽,則為陽毒,適中人之陰,則為陰毒。”根據患者虛實寒熱的不同,分為以陽熱邪盛為主要特征的“陽毒”,以及以陰寒邪伏為主要表現的“陰毒”。《素問·痹論》載:“腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭。”LN 患者主要表現為關節腫脹疼痛,且活動受限[2]。

2 中醫對LN 病因的認識

2.1 稟賦不足 《靈樞·本臟》提出:“五臟皆脆者,不離于病。”表明稟賦不足是本病發病的根本原因,本病病位在腎、脾、肝,表現為以脾腎虧虛為本,以熱、毒、瘀為標的本虛標實證[3]。腎為先天之本,生命之根,腎中精氣陰陽對先天臟腑氣血的生成和后天臟腑功能的發揮具有重要的作用。先天稟賦不足則腎精化生不足,生長發育功能減弱,機體正常生理活動異常[4]。

2.2 外感六淫 《素問·至真要大論》曰:“夫百病之生也,皆生于風寒暑濕燥火,以之化之變也。”表明外感六淫是本病發病的外因。四時不正之氣由腠理而入,與氣血相合,阻滯經絡,日久化熱,灼傷陰液,以致熱毒壅盛;或陽光曝曬,熱毒直中,耗傷陰血,生瘀化熱,瘀熱互結,氣血陰陽失調,發為本病。

2.3 情志異常 五臟主五志,藏五神,情志對于維持人體陰陽平衡具有重要的作用。朱丹溪指出“五臟各有火,五志激之,其火隨起”,情緒突然變化或長期情志異常,可導致五志過極,化火傷陰,耗傷陰津,五臟失于濡養[5]。氣血津液的生成與輸布有賴于氣機的調控,五志過極可導致全身氣機升降失常,進而影響多個臟腑正常的生理功能。

2.4 飲食失節 內傷脾胃,百病由生,飲食失節可導致脾胃損傷。脾為后天之本,脾胃運化輸布水谷精微以充養臟腑,過食肥甘厚味則易內生痰濕,損傷脾胃升清降濁功能,使運化失常,氣機逆亂,進而影響其他臟腑的功能[6]。

3 中醫對LN 病機的認識

3.1 正氣不足說 陳湘君教授認為,脾腎虧虛,水濕不能運化,精微不得固攝,加之脾虛內生濕熱,或腎陰虧耗,虛熱內生,迫泄精微,水腫之勢難退,發為LN;LN 發病以脾腎不足為本,以濕熱或虛熱為標[7]。李寧等[8]認為系統性紅斑狼瘡發病的主要原因是腎精不足、元氣虧虛,治療的關鍵是恢復腎的斂藏功能,增長元氣。本病早期以肝腎陰虛為主,晚期可出現氣陰兩虛證或陰陽兩虛證。基于治病求本的原則,本病治療關鍵在于補虛,應在正確辨證的基礎上選擇合適的藥物,避免隨意堆砌補虛藥以致痰濁內生。

3.2 風濕擾腎說 魯盈教授認為外感風濕熱毒、機體正氣不足、氣血陰陽失調均可發為LN,其中風濕擾腎是LN 發病重要的病因病機,貫穿疾病的始終[9]。《素問·風論》提出“風者,百病之長也”,風為陽邪,善行而數變,可影響各個臟腑正常生理活動。風邪外襲,首先犯肺,肺失宣降,無法通調水道,母病及子,循經傷腎,腎失開闔,則水濕泛溢肌膚,發為水腫。腎失封藏,則精微不固,表現為血尿、蛋白尿。風邪久病入絡,潛伏于腎,故病情反復,風邪內侵,攪動腎水,風與水結,形成風濕。《素問·經脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”表明正常水飲代謝有賴于脾臟的運化、肺臟的輸布和腎臟的排泄。水濕困脾,則水液失于調節,津液不歸正化,氣血精液乏源,日久腎失所養,則啟閉失常[10]。風濕之邪日久入絡,經絡氣血運行不暢,導致腎絡瘀痹,腎的氣化功能衰減,最終導致毒邪內留,進而影響多個臟腑的功能。LN 風濕擾腎證活動期以風濕、濕熱多見,癥見血尿、蛋白尿、關節游走性腫痛等,緩解期以虛為主,晚期可出現腎絡瘀痹,使腎功能下降,進而發展為尿毒癥,治療以祛風除濕為主,晚期加活血、補虛之藥。

3.3 伏氣溫病說 《素問·陰陽應象大論》言:“冬傷于寒,春必溫病。”認為伏寒的存在必然會引發春溫,為后世伏氣溫病說的歷史源頭。狹義伏氣溫病指外邪潛伏于體內待時而發,廣義伏氣溫病指致病之邪伏而不即發[11]。劉紅姣等[12]認為從伏氣溫病角度,LN 屬本虛標實證,素體不足、真陰虧損為本虛,伏邪(胎毒、熱毒)及外感毒邪為標實。伏邪致病具有以下特點:起病隱匿,易反復發作;初起以里熱證為主;疾病復發多因外邪引動伏邪;虛實夾雜,累及多個臟腑。伏氣溫病說不僅詮釋了LN 發病的特點,而且在指導治療方面具有重要的作用。根據伏邪性質與正氣強弱可分為3個階段:伏邪輕淺、正氣未虛者,治療應以祛邪為主,中病即止;正虛邪伏者,治療應在祛邪的基礎上兼顧扶正;邪氣內伏、復感外邪者,多預后不良,治療應首先祛除外邪。

3.4 腎虛毒瘀說 金實教授認為系統性紅斑狼瘡發病本質為內外合邪作用于人體,屬本虛標實證,腎陰虧虛為發病之本,邪毒(火毒、熱毒和瘀血)為發病之標,病機關鍵為腎虛瘀毒,基本治法為補腎化毒[13]。曹式麗教授認為腎虛是LN 發病的基礎,風邪可誘發或加重蛋白尿,熱毒是發病的重要誘因,濕熱、瘀血是主要病理因素,貫穿疾病始終[14]。毒邪并非特指某一病因,而是泛指一切可以導致機體功能失調,并產生相應癥狀的致病因素,可分為外感之毒與內生之毒,外感之毒包括外感六淫化毒及疫癘之毒,內生之毒可為痰飲、瘀血所化。邪氣蘊結可以化毒,毒可生瘀,瘀血日久亦可化毒,毒瘀互結為LN 的病理關鍵,解毒化瘀應貫穿疾病治療始終。在疾病不同階段其病機側重點不同,活動期應以祛邪為主,但應避免溫燥太過耗傷氣陰,緩解期應以扶正為主,兼以祛邪,以甘溫、甘潤藥物為主,慎用苦寒之品以防化燥傷陰。

3.5 亢害承制說 劉維[15]認為系統性紅斑狼瘡的病機為毒熱瘀亢為害,腎元虧虛,承制不及,治療應以調和陰陽、補益肝腎之陰治其本,以清熱解毒、活血化瘀通絡治其標。《素問·六微旨大論》言:“亢則害,承乃制,制則生化。”亢害承制論不僅揭示了自然界生態平衡之理,同時也是對人體生理病理的高度概括。《醫學正傳·醫學或問》曰:“制者,制其氣之太過也。害者,害承者之元氣也。”患者先天稟賦不足,腎陰虧虛,水虧無以制火,承制不及是發病之本,外感六淫、七情過極、飲食勞倦致毒熱瘀盛為害是發病之標,二者相合使氣血陰陽受損,發為本病,臨床治療應以維持正常的承制關系,使體內氣血陰陽維持正常水平為重點。

4 小結

LN 作為一種易反復發作的繼發性腎病,其臨床癥狀錯綜復雜,疾病不同階段存在不同的中醫證型表現,明確辨證與精準把握病機、病位是治療的關鍵。當代醫家對LN 病因病機的認識存在差異,但普遍認為本病為本虛標實證,本虛是指患者先天稟賦不足,尤以腎陰虛為主,在外感六淫之邪和/或內伏之邪作用下,合而發病。臨床診療LN 多將辨證論治與分期論治結合起來,活動期辨以熱毒熾盛證為主,多以清熱解毒、活血化瘀中藥配合激素治療,以控制疾病發展,緩解期辨證多見脾腎陽虛證,治療以溫補扶正為主,避免疾病復發。中醫藥治療LN 具有增效減毒、防止疾病復發、減輕患者經濟負擔等優勢,也存在不足之處,臨床對于LN 的發病機制、辨證分型、治療方案及療效判定標準尚未達成共識,后續應加強相關研究,以發揮中醫治療LN 的優勢。