從濕論治高尿酸血癥※

王佳瑤,張敏,馬曉霞,王媛媛,崔瑞琴

（1.寧夏醫科大學,寧夏 銀川 750004;2.寧夏回族自治區銀川市中醫醫院,寧夏 銀川 750001）

高尿酸血癥是指嘌呤代謝異常引起血尿酸升高的一種代謝綜合征,表現為非同日兩次血尿酸水平超過420μmol/L[1]。中醫認為,高尿酸血癥歸屬“痹證”“歷節”等范疇,該病發病為臟腑虧虛,濕、痰、瘀阻滯血脈,釀生濁毒而致,屬本虛標實證[2]。嗜食肥甘厚膩之品,易損傷脾胃,阻礙脾胃運化津液,久聚成濕,濕濁為患,多衍生其他病邪,兼夾為病,從濕邪的角度論治高尿酸血癥,在臨床上取得了顯著的治療效果。

1 痰濕為之首

濕分為內濕和外濕,痰分為有形之痰和無形之痰,痰濕主要指由水液代謝障礙引起的病理產物。《素問·經脈別論》言:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經并行。”若外感濕邪,內侵脾胃,脾為濕困,則釀生痰濕。若脾胃損傷,運化失職,則濕濁內生。無論是外感濕邪還是濕濁內生,脾失運化是痰濕產生的關鍵。《景岳全書》云:“五臟之病,雖俱能生痰,然無不由乎脾腎。”現代人食飲無度,致脾失健運,中陽被遏,痰濕內生,亦有肥胖、年老體弱者,脾腎虧虛,運化失司,日久遂生痰濕。百病皆由痰作祟,高尿酸血癥的形成與痰濕密切相關。《靈樞·五癃津液別》言:“五谷之津液,和合而為膏者,內滲于骨空,補益腦髓而下流陰股。”仝小林教授認為,膏濁來源于飲食,生理狀態下為維持人體正常生命活動所需,若飲食營養過剩,不能完全被運化輸布,則所生膏濁為病理膏濁,此時,膏為多余的脂肪,濁表現為糖濁、脂濁、尿酸濁等,尿酸濁聚集血脈,隨血脈循行,形成高尿酸血癥[3]。濕性黏滯、重濁,痰濕留滯經絡,經脈不通,致肢體麻木、沉重,屈伸不利,發為痛風。脾失健運、濕聚生痰是高尿酸血癥重要的病機,治療應標本兼顧,以健運脾胃為主,以祛痰化濕為輔,如《醫林繩墨》所述:“治濕不理脾胃,非其治也。”

2 濕熱為之漸

《類經》云:“肥者令人內熱,甘者令人中滿,氣積成熱。”中醫體質偏頗與疾病的發生關系密切,濕熱體質是一種常見的偏頗體質,與多種疾病的發生、發展密切相關。濕熱體質由多種因素導致,如飲食因素、外邪侵襲、先天稟賦等,飲食偏嗜五味,濕邪內生,日久化熱是濕熱體質形成的重要原因。潘嫦敏等[4]對2 700例高尿酸血癥患者進行中醫體質辨識,發現濕熱體質和痰濕體質為高尿酸血癥較為常見的偏頗體質。國醫大師王琦強調治病求本,本于體質,如《景岳全書》云:“然執中之妙,當識因人因證之辨。蓋人者,本也;證者,標也。證隨人見,成敗所由,故當以因人為先,因證次之。”張海艇等[5]研究發現濕熱體質是高尿酸血癥的多發人群,以清熱利濕為基本治法,在常規治療的基礎上聯合四妙丸加減進行治療,治療4周后發現患者血尿酸水平較治療前明顯下降,且安全性較好。倪青等[6]認為脾腎虧虛、濕熱內生是高尿酸血癥重要的發病機制,針對高尿酸血癥濕熱蘊結證,治以清熱利濕、活血通絡為原則,方選四妙散合當歸拈痛湯加減。

3 濕瘀為之終

《靈樞·百病始生》記載:“汁沫與血相搏,則并合凝聚不得散,而積成矣。”若先天脾氣虛弱,或飲食不節,脾失健運,水濕內停,阻滯氣機,氣不行血,血行不暢,而成血瘀;瘀血內阻則氣滯不行,氣不行津,津聚為濕,兩者互為影響,最終形成濕瘀之證。濕瘀互結,濁毒為患,遂成高尿酸血癥。若進一步發展,濕瘀日久,阻滯經絡,則發為痛風。高尿酸血癥病程纏綿,反復難愈,累及多臟,久病必瘀,濕瘀為致病因素,同時亦為高尿酸血癥的病理產物。朱良春教授根據高尿酸血癥的臨床特征,將其命名為濁瘀痹,指出濕濁瘀滯內阻是主要病機,痰濕阻滯于血脈,難以泄化,與血相結為濁瘀,滯留于經脈而發病[7]。項婷等[8]研究發現采用尿酸方(萆薢60 g,玉竹20 g,懷牛膝15 g)治療濕瘀型高尿酸血癥,可降低患者血尿酸水平,且安全性較高。

4 驗案舉隅

患者,男,43歲,2022年6月7日初診。主訴:血尿酸升高1周。患者平素喜食肥甘辛辣之品,嗜吸煙、飲酒,1周前于本院體檢示:血尿酸498μmol/L,遂就診于本院門診。刻診:形體肥胖,頭重如裹,肢體麻木、沉重,偶有咽中痰多,腰膝酸軟,無明顯關節疼痛和倦怠乏力,納一般,眠差,多夢,大便黏膩,小便正常,舌苔白膩,脈濡滑。患者既往有高脂血癥2年,未經治療,否認高血壓病、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等病史,否認藥物及食物過敏史。查體示:神志清,精神可,面色少華,表情憂慮,營養良好,形體偏胖,未聞及異常氣味,身體質量指數28.9 kg/m2。實驗室檢查示:血尿酸503μmol/L,高密度膽固醇0.75 mmol/L,載脂蛋白0.85 g/L,血常規、肝功能、血肌酐、尿素氮、尿常規未見明顯異常。西醫診斷:高尿酸血癥。中醫診斷:痹證,痰濕內蘊證。治則:健脾化濕,祛痰通絡。處方:健脾化濕泄濁方。藥物組成:土茯苓15 g,清半夏9 g,麩炒薏苡仁15 g,麩炒蒼術9 g,陳皮10 g,砂仁6 g(后下),廣藿香10 g,紫蘇葉10 g,續斷片10 g,山藥10 g,熟地黃10 g,姜厚樸10 g,浙貝母10 g,地龍6 g,黃連片3 g,虎杖10 g。14劑,水煎,分兩次溫服。囑患者低脂清淡飲食,適量運動,每日飲水量應大于1 800 m L。

2022年7月1日二診:患者訴頭重如裹、咽中痰多、腰膝酸軟較前緩解,納可,偶有肢體麻木、沉重,形體肥胖,大便黏膩,舌苔白膩,脈濡滑。復查血尿酸429μmol/L,血常規、尿常規、肝功能、血肌酐、尿素氮未見異常。在初診方基礎上加威靈仙9 g,穿山龍10 g,茯苓15 g。14劑,煎服法同前。

2022年7月30日三診:患者訴上述癥狀明顯改善,無明顯頭重如裹及肢體麻木、沉重,咽中無痰,納眠可,二便調。舌淡紅,苔薄白,脈濡。復查血尿酸390μmol/L,在二診方基礎上,將土茯苓減至9 g,繼服14劑以鞏固療效。隨訪2個月,患者病情穩定,每月復查血尿酸均低于360μmol/L。

按語:患者形體肥胖,肥人多痰濕,且平素嗜食肥甘辛辣之品,飲食不節,脾失健運,水液代謝失司,停聚成水濕,濕聚成痰,阻滯上焦,故見頭重如裹。痰濕留滯經絡臟腑,故見肢體麻木、沉重,咽中痰多,舌苔白膩、脈濡滑為痰濕內蘊之象,治以健脾化濕、祛痰通絡為原則,處以健脾化濕泄濁方。方中土茯苓除濕解毒,通利關節;薏苡仁健脾利濕,舒筋除痹;蒼術燥濕健脾;虎杖利濕化痰,散瘀泄濁;地龍舒筋通絡;陳皮、砂仁、紫蘇葉、厚樸健脾行氣;續斷、山藥、熟地黃補益肝腎;廣藿香化濁和中;黃連燥濕解毒;半夏、浙貝母燥濕化痰。諸藥并用,共奏健脾祛濕、化痰泄濁之功。二診時,患者仍肢麻沉重,大便黏膩,故加威靈仙祛風濕、通經絡,穿山龍舒筋通絡,茯苓健脾化濕。三診時,患者諸癥好轉,血尿酸水平下降,舌苔薄白說明濕邪漸去,故減土茯苓用量,繼服14劑鞏固療效。

5 小結

高尿酸血癥為臟腑虧虛,濕、痰、瘀阻滯血脈,釀生濁毒而致。濕、痰、瘀既是高尿酸血癥的病理因素,又是病理產物,三者相互影響,相互轉化,相互兼夾,濕貫穿疾病的全過程,從濕立論,痰濕為之首、濕熱為之漸、濕瘀為之終。根據病情不同的發展階段,從濕論治,兼以祛痰、清熱、化瘀等,同時固護脾腎,調節脾腎運化水液功能,標本兼治,攻補兼施,從而達到最佳的治療效果。