基于十八反、十九畏配伍禁忌的文獻研究及思考※

陳晶晶,張念志,薛曉明,韓明向,關煒,尚芳,周波波,孟麗紅,張彥博,王嬌嬌,張曄

（1.山西省中醫院,山西 太原 030012;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031;3.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230038;4.山西中醫藥大學,山西 太原 030024）

中藥十八反、十九畏是中藥配伍禁忌的重要內容,是古人總結出來的寶貴用藥經驗。中藥配伍禁忌一直是中醫藥工作者關注的重點,在很大程度上保證中醫在用藥上的安全性,同時要求醫者臨證時應該具備嚴謹性和規范性,對于指導臨床實踐具有重要的參考價值[1-6]。然而,中藥十八反、十九畏理論尚有許多問題需要解決。

縱觀歷代醫家著作,均存在破禁應用中藥的情況,中醫理論與實踐脫節的現象是客觀存在的。現代學者對此也有不同的觀點,但均無統一的認識與結論[7-9]。基于此,筆者認為臨床亟須解決此問題,因此對十八反、十九畏進行討論和剖析,以便拋磚引玉。

1 十八反理論

1.1 十八反歌訣的由來 早在《神農本草經》中即存在藥物十八反之意,《神農本草經·序例》言:“藥有陰陽配合……有相畏者,有相惡者,有相反者,有相殺者。”《太平圣惠方》首次將18種與之相對的藥物進行比較。金·張子和《儒門事親》首次明確十八反歌訣,這種歌訣易于流傳,后世醫家也多將其列為配伍禁忌[10]。

1.2 十八反藥對能否同用,歷代醫家眾說紛紜

(1)十八反藥對不可同用的觀點 諸多醫家認為,十八反中的藥對不可以同用,并從藥理、毒理、物質基礎及分子機制方面證實該觀點[11-13]。此觀點在古籍中處處有體現,其中《本草經集注》《備急千金要方》等都認為十八反中的中藥不能同用,認為“先圣既明有所說,何可不詳而避之……若舊方已有,擇而除之。”有學者觀察烏頭和半夏配合使用對小鼠毒性作用的實驗研究,使用合并煎液的死亡率明顯高于單一煎劑[14]。

(2)十八反藥對可以同用的觀點 在臨床上,以“相反”的藥物組合治療疾病有許多實例。如甘遂半夏湯(甘遂、甘草同用)、赤丸(烏頭、半夏同用)是東漢張仲景所創。《備急千金要方》有風緩湯中烏頭和半夏同用、大八風散中烏頭與白蘞同用等。清·張銳認為,兩種反藥可以同時使用,通過配伍可改變藥物的性質,起到明顯的效果。金·李東垣散腫潰堅湯中海藻與甘草合用,元·朱丹溪《脈因證治》蓮花散中芫花與甘草合用,明·吳崑《醫方考》將人參、細辛與藜蘆同用于通頂散中,清·余聽鴻《外證醫案匯編》記載海藻與甘草同用。

2 十九畏理論

2.1 十九畏歌訣 十九畏歌訣是金元以來的醫家總結出的19種中藥配伍禁忌,明·劉純的《醫經小學》中就有十九畏歌訣的記載,《本草綱目》《醫宗金鑒》亦引用此內容,自此十九畏成為中醫的用藥禁忌。

2.2 十九畏藥對能否同用,歷代醫家意見不一

(1)十九畏藥對不可同用的觀點 中醫十九畏,此處指的“畏”,并非《神農本草經》七情“相畏”之意。十九畏歷來被認為是“相反”之物,是一種配伍禁忌。十九畏是從《醫經小學》中提出的十九畏學說開始,后逐漸被后人所接受。《雷公炮制藥性解》《本草綱目》《得配本草》等本草典籍中均有“硫黃畏樸硝”的記載。諸多學者認為,十九畏是《中藥學》總論用藥禁忌章節中的重要內容,也是中醫臨床醫生必須遵守的關鍵內容[15]。

(2)十九畏藥對可以同用的觀點 古今醫家認為十九畏的配伍并不是絕對的配伍禁忌[16]。如陳自明在《校注婦人良方》中將人參與五靈脂同用于定坤丹中。如《張氏醫通》曰:“古方療月閉,四物湯加人參、五靈脂,畏而不畏也。”李中梓《醫宗必讀》載:“治一噎癥……因思人參、五靈脂同劑善于浚血,即于前劑加人參二錢,倍用靈脂……十劑而噎止。”如《醫學正傳》中巴豆、牽牛子同用,以及四物湯加人參、五靈脂以治血塊。在古代方書《普濟方》及現代方書《全國中藥成藥處方集》中,有414個處方中含有屬十九畏配伍的藥物。

3 當代醫家對十八反、十九畏的觀點

3.1 李可觀點 李可老中醫創制的三畏湯由肉桂、赤石脂,丁香、郁金,人參、五靈脂3 對相畏藥組成[17]。李老云:“余使用本方42年,平均日用3次以上,則已達4萬次以上,未見相畏相害,且有相得益彰之效。”他在書中對這3對相畏藥進行詳細的論述。

3.2 朱良春觀點

(1)有是證,用是藥 國醫大師朱良春認為,臨床上該用藥的時候就用,不用受十八反、十九畏的限制[18]。海藻、甘草用于治療頸淋巴結核、單純性及地方性甲狀腺腫大及腫瘤;五靈脂與人參(黨參)用于治療慢性萎縮性胃炎、胃十二指腸潰瘍;海藻、甘遂與甘草合用,對胸腔積液、滲出性胸膜炎均有良好的療效。朱老云:“十八反之說不能成立,十九畏更屬無謂。”古人有大量的臨床經驗,但限于時代條件,也有不可取之處,如李時珍《本草綱目》說馬錢子無毒。由此可知,中醫對十八反、十九畏的說法應當加以取舍。

(2)十八反之說,本身就有很多可商之處 朱老認為,玄參、苦參、太子參、人參、拳參、沙參、西洋參、黨參等都是以人參命名的,但它們的功效和作用卻有別,怎么可能因為參的名字就和藜蘆作對? 而且海藻和昆布的藥性是一樣的,為何甘草只反海藻而不反昆布? 十八反中,芫花、大戟、甘遂、烏頭、藜蘆都是劇毒之物,它們即使不與甘草、諸參等配伍,或因劑量過大,熬煮不當,服藥時間過長,或患者身體虛弱,有可能會導致死亡。所以,古人十八反之說,很有可能就是在這樣的環境下做出了一個錯誤的判斷。

(3)拘泥于十八反,很多經方得不到充分發揮 對于十八反的原因及內涵,古人并沒有給出明確的論斷,有可能是古人在實際操作中,將一些偶然的事件誤認為是一種必然。若僅局限于十八反之說,很多古代醫家如張仲景等人的經驗都不能得到正確的應用,這就導致他們的寶貴經驗可能會被拋棄。此外,在配制過程中,也有一些藥物是真正相反的,不能同時服用,否則會有中毒、致死的危險。十八反理論中記載的藥物數量有限,反而會給人們對這些可能存在的真正相反的藥物的認識和探索帶來約束。

4 對十八反、十九畏在今后工作中的思考

十八反、十九畏作為臨床用藥的準繩,理論上應該嚴格遵守[19]。然而,研讀古籍后發現眾多醫家臨床用藥并非如此,基于此,臨床迫切需要對十八反、十九畏的利弊進行客觀評價。

4.1 藥物品種的基源考證是基礎 十八反、十九畏歌訣雖然對某些中草藥的配伍禁忌進行規定,但卻沒有明確同一種藥材的不同來源,如大戟不分京、紅均反甘草,芍藥不分赤、白均叛藜蘆等現象。目前已知紅大戟、北沙參、北細辛等可能不應列入十八反,百合科貝母、毛茛科芍藥也與古代有所不同。

《神農本草經》是我國最早的藥學書,考證和澄清該書所收藥物的基源,不僅能反映《神農本草經》時代的用藥情況,而且對正確繼承古人用藥經驗,尋找和擴大藥物品種具有重要意義。要準確無誤地將其收載藥物的基源搞清楚,這就要求研究人員必須具備豐富的文獻學、典物學、礦物學、藥物學等方面的綜合知識,只有這樣方能駕馭文獻,善于分析,旁征博引,使考證工作卓有成效[20]。

4.2 多學科進行毒性實驗是切入點 十八反、十九畏雖然不是絕對配伍禁忌,但在某些情況下,有關藥物有可能對人體產生毒性。因此,臨床用藥不考慮十八反、十九畏,也是不謹慎的。十八反、十九畏的毒害表現可能是多方面的,因此應進行多學科綜合研究,針對不同的劑型、劑量、用藥方式和動物進行不同的研究。在健康動物身上發現的生物效應,有助于預估有配伍禁忌的中藥產生毒效和療效的病理生理條件[21]。

4.3 客觀評價十八反、十九畏理論是關鍵 縱觀中醫發展的歷史,中醫藥學受到諸多思想如陰陽、五行、象思維等的影響,部分理論有可能存在主觀性。然而,歷來采用反藥同方治療疾病的案例不在少數。中藥配伍禁忌處于自相矛盾的尷尬局面,因此需要進一步剖析十八反、十九畏理論的真正內涵,從思想上樹立去粗取精、去偽存真的信念。只有通過深入認真調查與研究,才能準確揭示中藥配伍禁忌的本質和規律。中醫方劑的配伍禁忌完全按照十八反、十九畏理論判斷是不恰當的,應當遵循合理的邏輯和可靠的證據,進行選擇性運用,去除糟粕,留下精華,才能進一步創新[22]。

5 小結

中醫藥理論源于臨床,服務于臨床,發展振興中醫藥重點亦在于臨床[23]。古人明確提出中藥配伍禁忌,一定是有重要的經驗教訓,然而古代醫療條件有限,人們對中藥的認識并不全面。近年來,諸多醫家對中藥配伍禁忌進行大量研究,不少學者支持十八反、十九畏不是絕對的配伍禁忌[24-26]。

總之,繼承和發展中醫藥學,是中醫藥臨床工作者義不容辭的神圣使命,要敢于對古人的理論、經驗及觀點進行深入探討、挖掘及修正。