降糖“神藥”二甲雙胍

尚東亞

提起降糖藥物二甲雙胍，相信各位讀者并不陌生。這種已有六十余年臨床應用歷史的藥物，被國內外多個“2型糖尿病臨床治療指南”推薦作為“首選全程藥物”。也就是說，二甲雙胍是2型糖尿病的首選降糖藥物。而且，如果沒有特殊情況，患者應全病程使用該藥。

因此，二甲雙胍也被稱作“降糖神藥”。但是，任何藥物都有嚴格的適用范圍和禁忌證。即使是“神藥”，也不意味著患者可以隨便服用。2型糖尿病患者有必要了解二甲雙胍的用法用量、適用人群和禁忌證等知識，根據實際情況遵醫(yī)囑科學用藥。

主要劑型

1.二甲雙胍普通片

二甲雙胍普通片是糖尿病患者的常用劑型。普通片劑會在患者胃內快速溶解、釋放、起效。但由于其在胃部的溶出速度較快，所以對腸胃刺激相對較大，一般建議隨餐服用或餐后服用，一天服用2～3次。

2.二甲雙胍腸溶片

腸溶片是在藥物外部包裹了一層腸溶外衣，口服后在胃內不分解，抵達小腸后才會溶解、發(fā)揮作用。腸溶片既避免了藥物對上消化道的刺激，又最大限度增加了藥物的吸收利用率。腸溶片不能掰開或嚼碎服用，否則會影響療效。建議餐前半小時服用，一天服用2～3次。若餐中或餐后服用，需避免與堿性溶液混合。

3.二甲雙胍緩釋片

緩釋片與普通片的區(qū)別在于藥物成分的釋放速度不同。二甲雙胍緩釋片使用溶解緩慢的材料包裹藥物，其有效成分不會一次性在胃部釋放出來，而是在胃腸道內緩慢、逐步釋放，可減少胃腸道不良反應，延長藥物的作用時間。因此，二甲雙胍緩釋片每日僅需服用1次，就可達到平穩(wěn)降血糖的效果。對于老年人、同時服用多種藥物的患者來說，緩釋片方便省事，不易漏服，能增加服藥的依從性，一般建議隨餐服用或餐后服用。

服用劑量

二甲雙胍起效的最小推薦劑量為500毫克/天，最佳有效劑量為2 000毫克/天。在500～2 000 毫克/天的劑量范圍內，二甲雙胍的降糖效果與用藥劑量呈正相關。一般情況下，患者每日用藥劑量應為1 500～2 000毫克，分2～3次服用。具體而言，成人可用的二甲雙胍普通片最大劑量為2 550毫克/天，緩釋劑型推薦最大劑量為2 000毫克/天。

二甲雙胍的劑量調整原則為“小劑量起始，逐漸加量”。比如，患者初始用藥時每次500毫克，每日2次。若無明顯胃腸道不良反應，可逐步增加至每次500毫克，每日3次；或每次1 000毫克，每日2次。

更換二甲雙胍劑型時，服用劑量應保持不變。這是因為，不同劑型二甲雙胍的主要區(qū)別在于藥物的溶解部位和釋放時間不同。相同劑量、不同劑型藥物的降糖效果基本沒有差異。患者可以根據醫(yī)生的建議并結合自身情況，選擇適合自己的劑型。

聯(lián)合用藥方式

二甲雙胍?guī)缀蹩梢院退薪堤撬幝?lián)合應用，達到更好的血糖控制效果。但具體運用時，要根據患者的個體情況選擇合適的聯(lián)合用藥方案。

1.與磺胺類藥物聯(lián)用

聯(lián)合使用二甲雙胍和磺胺類藥物，可改善胰島素抵抗，刺激胰島素分泌，是臨床最常用的聯(lián)合用藥方式。但這種用藥方案可能導致低血糖，老年患者用藥應謹慎。

2.與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)用

二甲雙胍與α-糖苷酶抑制劑聯(lián)合使用，可改善空腹血糖和餐后血糖水平。這兩種藥物聯(lián)用可能加重胃腸道不良反應，不過由其導致低血糖的風險極小。

3.與噻唑烷二酮類藥物聯(lián)用

二者聯(lián)用可顯著改善胰島素抵抗，增加胰島素敏感性。但噻唑烷二酮類藥物與充血性心衰和骨折風險增加相關，心衰患者應避免這種用藥方案。

4.與格列奈類藥物聯(lián)用

格列奈類藥物與二甲雙胍具有協(xié)同作用，有助于控制空腹血糖和餐后血糖水平，患者用藥后導致低血糖的風險較低。

5.與胰島素聯(lián)用

二甲雙胍可改善胰島素抵抗，與胰島素的作用機制互補，二者聯(lián)用可進一步降低血糖和血脂水平，降低胰島素用量，減少患者體重增加和低血糖的發(fā)生風險。

6.與DPP-4抑制劑聯(lián)用

DPP-4抑制劑可提高胰島素水平，降低血糖，與二甲雙胍作用協(xié)同，降糖機制互補，可更好地控制血糖水平。

7.與GLP-1受體激動劑聯(lián)用

GLP-1受體激動劑可促進胰島素分泌，延緩胃排空，抑制食欲。與二甲雙胍協(xié)同使用，可改善胰島素抵抗，降低患者體重，實現平穩(wěn)血糖的目標。這種用藥方案特別適合肥胖的糖尿病患者。

8.與SGLT-2抑制劑聯(lián)用

SGLT-2抑制劑可抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，二甲雙胍與其聯(lián)用，可進一步改善患者血糖水平，還可減輕體重、降低血壓，尤其適用于2型糖尿病合并動脈粥樣硬化性心血管疾病、慢性腎臟疾病患者。

禁忌證與常見不良反應

1.禁忌證

（1）嚴重腎功能不全。

（2）可能影響腎功能的急性病情，如脫水、嚴重感染、休克等。

（3）可造成組織缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的惡化），如失代償性心力衰竭、呼吸衰竭、近期發(fā)作的心肌梗死和休克。

（4）嚴重感染和外傷、外科大手術，臨床低血壓、缺氧等。

（5）藥物過敏。

（6）急性代謝性酸中毒，包括酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等。

（7）肝功能不全、急性酒精中毒、酗酒。

（8）維生素B12、葉酸缺乏未糾正。

2.常見不良反應

（1）胃腸道反應

二甲雙胍最常見的胃腸道不良反應是腹瀉、惡心、嘔吐、胃脹、乏力、消化不良等，多見于剛開始服用二甲雙胍的糖尿病患者。隨著持續(xù)用藥，多數患者可以耐受藥物。為盡量減少胃腸道不良反應，可以減少單次用藥劑量，也可以將普通片劑替換為緩釋片或腸溶片。但也有一些患者更換劑型后也存在嚴重的胃腸道反應，這種情況必須停止用藥。

（2）影響維生素B12的吸收

長期使用二甲雙胍可影響患者機體對維生素B12的吸收，導致維生素B12缺乏，可能引起巨幼細胞貧血和神經系統(tǒng)損害。長期服用二甲雙胍者，應每年監(jiān)測1次維生素B12水平，用藥期間可遵醫(yī)囑口服補充維生素 B12片，預防相關不良反應。