糖尿病舌診客觀化研究進展

白雪 劉慶陽

糖尿病是由于胰島素調控葡萄糖代謝能力下降(胰島素抵抗) 伴隨胰島β 細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌減少 (或相對減少)的一種代謝性疾病［1］, 嚴重威脅人類身體健康, 其中2 型糖尿病患者占顯著比例。目前現代醫學認為2 型糖尿病的發病與遺傳、年齡、肥胖、生活方式、腸道菌群等因素有關［2］, 然而糖尿病引起的病變不止血糖升高, 同時伴有其他物質代謝障礙, 病程較長者常合并多臟器和組織的慢性損害［3］,病情嚴重時可發生糖尿病酮癥或高滲高血壓綜合征而危及生命。最新的流行病學調查統計結果指出, 中國糖尿病患病率為12.8%, 患者人數高達1.2 億人［4］, 巨大的患病人口數量對于我國財政以及公共醫療資源來說無疑是巨大的壓力［5］, 所以糖尿病的早期診斷和預防是極其重要的。

糖尿病歸屬中醫學“消渴病”, 其病因主要包括稟賦不足、飲食失節、情志失調、勞欲過度或外感熱邪, 病機主要包括陰津虧損, 燥熱偏勝；以陰虛為本,燥熱為標, 兩者互為因果。主要病位為肺、胃、腎［6］,而以腎最為關鍵；三者之中雖有所偏重, 又相互影響。肺主治節, 為水之上源, 如肺燥陰虛, 津液失于滋布,則胃失濡潤, 腎失滋源；胃熱偏盛, 則可灼傷肺津, 耗損腎陰；而腎陰不足, 陰虛火旺, 亦可上炎肺胃。終至肺燥、胃熱、腎虛同時存在, 多飲、多食、多尿常互相并見［7,8］。舌診是中醫臨床病史采集的傳統方法之一,在過去, 傳統的方法望舌存在較大的主觀性, 又會受到診室環境和光線的影響, 都會對舌診的準確性及客觀性造成偏差。

1 舌象客觀化模型識別

舌診儀主要由舌圖像采集系統和舌象特征處理系統組成, 是運用內部的相機拍攝并分析舌像, 通過調整設備和環境光學等方式對色彩進行調整, 把舌質和舌苔的顏色以及舌苔的潤燥等指標運用色彩模式進行客觀化的研究。現在用于臨床舌象采集有RGB(紅、綠、藍)色值空間, HSV(色調、飽和度、明度值)色彩空間兩種方式, 進行數字化統計分析后而形成舌象顏色特征的數據［9］, 與臨床相結合進行相關輔助性分析。1976 年國際照明委員會定義舌象顏色特征的表述基于Lab 色空間(CIELLAB color space), 經研究發現, Lab 顏色空間非常的接近于人體的視覺系統。與RGB 等顏色空間相比來講, Lab 顏色空間不依賴于設備, 能夠更準確地表現出所有人肉眼所感知到的色彩, 所以被更加廣泛的利用與研究。許家坨等［10］研究出一種“拓撲剖分-還原”的模型, 用于室內自然光條件下的醫學圖像采集分析, 對Lab 空間進行還原分析, 此模型可顯著降低自然光條件下醫學圖像的色差, 具有一定的顏色校正效果, 使圖片色差更低, 接近真實值。此外張永濤等［11］比較 800 余例體檢人數的舌色數字圖像應用不同的數字模型, 發現與其他方式相比, Lab 更適用于中醫臨床舌色研究的顏色模型。舌象儀會自動將舌體與采集到的面部其他區域分割開, 分割法是下一步研究分析的基礎和保障［12］。

2 糖尿病舌象分布特征

如今越來越多的研究者開始使用舌象客觀化數據資料對糖尿病臨床病例進行研究。姜珉熙［13］通過軟件分析而得出糖尿病患者舌色與苔色的數據, 發現糖尿病患者的舌象隨著血糖的升高而出現舌色變淡, 舌苔則黃色變暗。賀宏波等［14］通過觀察5930 例糖尿病患者舌象, 在苔質記錄中, 厚(30.09%)、膩(21.68%),在苔色記錄中, 白(42.43%)、黃(37.32%), 在舌質記錄中, 紅(42.12%)、暗紅(30.90%), 在舌體記錄中, 胖大(34.58%)、齒痕(31.40%), 在舌下脈絡記錄中, 瘀(15.34%)、滯(15.06%)。謝晟潔等［15］通過對210 例糖尿病患者的舌質和舌苔等數據進行分析整理, 并運用上海中醫藥大學研制的DKF-Ⅱ型數字化檢測系統進行檢測, 結果顯示在糖尿病患者中舌質偏紅、絳, 齒痕舌, 苔白膩所占比例較高。

3 舌象特征與糖尿病中醫證型

亓魯光教授［16］按中醫辨證分型總結了舌象特征,其中舌紅少津者常見于陰虛熱盛證；舌暗紅、舌體胖大有齒痕且苔白厚膩或為黃厚膩者常見于濕濁困脾證；舌質紅邊略有齒痕者常見于氣陰兩虛證初期；舌質多暗紅伴有瘀斑且舌體偏大、舌下脈絡粗大青紫者多見于血瘀脈絡證。

基于《中藥新藥臨床研究指導原則》［17］糖尿病中醫辨證分型標準, 對糖尿病的辨證與舌象特征的關系進行了總結, 各證型舌象表現如下：①陰虛熱盛證：舌紅, 苔黃；②氣陰兩虛證：舌紅少津液, 苔薄或花剝；③脾腎氣虛證：舌淡紅, 苔薄白, 舌體胖；④陰陽兩虛證：舌體胖大, 有齒痕；⑤血瘀脈絡證：舌暗, 瘀斑,舌下脈青紫迂曲。張曉希等［18］采集300 例老年糖尿病患者的舌象進行研究, 結果顯示老年糖尿病患者整體舌色以淡紅或暗紅為主, 苔薄白, 舌體胖大或齒痕,說明久病體虛, 陰損及陽, 造成脾腎兩虛, 治療時也應兼顧脾腎。舌象是中醫辨證分型和確立治法治則的重要依據, 將舌象與臨床癥狀特征結合起來, 對糖尿病中醫證型鑒別具有一定的參考意義, 疾病的病機和轉歸也可通過舌象反應出來。中醫非常重視舌象在中醫四診辨證論治中的地位, 眾多的醫家對糖尿病的舌象和病因病機進行了深入的研究與探討, 也梳理了臨床上較為常見的中醫證型, 為治療糖尿病提供了辨證論治指導。

4 舌象特征與化驗指標結合

與西醫理化指標相比, 舌象特征的改變肉眼可見,無創、方便, 臨床醫生更容易獲取, 患者更易于接受,在臨床應用中具有一定的優勢。糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖、餐后血糖的變化是糖尿病患者重要的療效評價指標。中醫的舌診客觀化研究在近年來受到了廣大學者們的青睞, 大部分學者研究方向主要是圍繞舌象與病證和相關化驗指標之間的相關性等方面［19］。

王露等［20］的研究將糖尿病患者作為研究對象,客觀量化舌象分析糖尿病患者舌象, 結果發現正常組的舌苔的厚薄指數、腐膩指數和舌色指數均顯著低于空腹血糖和餐后2 h 血糖異常組以及糖化血紅蛋白異常組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；此外正常組舌苔的潤燥剝和苔指數也明顯小于糖化血紅蛋白異常組,差異亦具有統計學意義(P＜0.05), 由此可知, 客觀化的糖尿病患者的舌象信息可對糖尿病患者的血糖控制狀況進行評估。黃天慧［6］研究發現, 與正常組相比, 糖尿病組舌苔厚薄參數明顯升高, 且厚薄參數與HbA1c、體質量指數(BMI)呈正相關, 說明糖尿病患者隨著舌苔厚膩指數的上升, 其HbA1c、BMI 亦隨之上升。通過舌苔腐膩的變化可以反映糖尿病患者血糖控制水平,以及體內痰濕偏盛偏衰之象。

人體的脂肪分布、脂代謝水平可以通過臨床化驗基本生理指標檢查出來, 而血脂結果與糖尿病息息相關［21］。邢志光等［22］通過對88 例糖尿病患者舌象與脂質代謝指標進行橫斷面研究, 發現有42 例合并有脂質代謝異常的糖尿病患者, 其舌苔厚膩指數顯著高于血脂正常者。

5 舌象特征與糖尿病并發癥

糖尿病腎病是慢性腎病的一種, 在糖尿病所有的并發癥中, 其危害性極高。尿液中的視黃醇結合蛋白(retinol-blinding protein, RBP)被作為腎小管損傷標記物, 可以敏感地監測腎臟疾病的進展和轉歸, 能及時發現腎小管功能受損［23］。根據相關研究分析［24］, 可以得出結論：舌苔的紫色程度與RBP 水平呈現顯著的正相關, 而紫色程度的加深則意味著腎小管損傷程度加劇。同時, 腎臟對紅細胞和血紅蛋白含量也有影響。隨著腎臟受損程度的加深, 尿液中的RBP 水平將逐漸升高。王姝彥［25］及其團隊發現, 在非增殖期糖尿病視網膜病變患者中, 舌象與眼底情況呈現出一定的相關性。隨著病情的進展加重, 紅舌和青紫舌的比例呈上升趨勢, 同時舌體消瘦和裂紋的比例也隨之增加。秦逸輝等［26］對89 例老年糖尿病合并心血管病變患者的舌象、中醫證候與晚期糖基化終產物及血清超敏C 反應蛋白之間的關系研究, 發現: 有24 例(占26.97%)患者舌色呈暗紅色、20 例(占22.47%)患者舌色呈青紫色, 與其他舌質組相比, 暗紅舌及青紫舌組患者的晚期糖基化終產物和血清超敏C 反應蛋白水平顯著升高；有35 例(占39.33%)患者舌苔為白厚苔、20 例(占22.47%)患者舌苔為黃厚苔, 白厚苔與黃厚苔組患者的晚期糖基化終產物和血清超敏C 反應蛋白水平也明顯升高。因此可以推斷, 舌象特征與晚期糖基化終產物和血清超敏C 反應蛋白水平之間呈現出一定的相關性。

6 國內研究狀況

最早在1998 年舌診客觀化引起了人們的關注, 雖然當時只持續了2 年, 但這意味著中醫客觀化研究的開端。1998～2014 年, 人們更加關注的還是糖尿病的臨床診療方面；然而2014～2020 年, 研究的方向已經不再局限于臨床診治, 開始向舌診的客觀化轉變, 2014 年可以看作是研究熱點轉變的轉折點。近5 年的研究方向主要集中于舌象特征參數分析和舌診客觀化。綜合分析來看, 糖尿病患者舌象客觀化研究成為這一領域的研究熱點, 已經從臨床診治和肉眼觀察向現代化舌象特征分析和舌診客觀化方向發展［27］。

7 小結與展望

舌診是中醫四診中重要的診病方法, 通過觀察舌色、舌質及舌苔, 可以判斷身體的健康狀況和病情變化, 通過舌診信息評估身體健康狀況也是中醫的特色和優勢［28］。中醫藥現代化正在加快發展的步伐, 我國發明出更多先進與多樣化的舌診客觀化分析儀器與設備, 以便舌診客觀化與更多學科緊密連接。一些舌診儀器已經應用于臨床診斷、教學和研究實驗當中。研究者們逐漸將現代科技與中醫結合起來, 以使糖尿病患者舌象特征的采集更加規范化和標準化, 這樣可以制定出較為完善且統一的糖尿病舌診客觀化診斷標準,進一步為糖尿病的中醫臨床診斷和治療效果提供客觀依據, 并為推動中醫的現代化和標準化創造條件。