基于健脾通腑法辨治兒童功能性便秘臨證思路

宋 婕 劉薇薇

便秘是兒童常見的脾系疾病之一,主要臨床表現為排便次數減少(每周排便小于3次)、糞便干硬難下,或糞質不干但排便困難[1],其中無全身疾病或腸道器質疾病所引起的便秘稱為功能性便秘(Functional constipation,FC)。兒童FC通常是由反復試圖克制排便引起的,由于排便時疼痛,患兒試圖延緩排便導致糞便潴留并更加干硬,如此惡性循環[2]。中國2～18歲兒童FC患病率3.1%～25.92%,且以嬰幼兒期和青春期發病率較高[3]。出生后第1年嬰兒FC的患病率為2.9%,第2年增加到10.1%[4]。兒童FC時常伴有腹脹腹痛、食欲不佳、夜臥不安等癥狀,病情遷延反復者,常繼發肛裂、痔瘡等疾病,20%的FC可延續至成人階段,影響患兒生活質量和生長發育,同時也給其家庭帶來嚴重的影響[5]。

1 中醫治療小兒FC的優勢

中醫將FC歸為“便秘”范疇,《黃帝內經》將便秘稱之為“大便難、后不利”等,漢代張仲景稱之為“陽結、陰結、閉屎、脾約”等。“便秘”病名則首見于清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中。中醫認為小兒便秘病位在大腸,多因乳食積滯、邪熱傷津、氣機郁滯及氣血虧虛等所致,臟腑功能失調影響大腸傳導,使排便不暢,其病機為大腸氣機升降失常以及津液代謝輸布異常。近年來大量文獻報道,中醫治療小兒便秘療效顯著,同時對改善其他臨床癥狀如食欲減退、腹脹、腹痛、瘦小等也有良好效果,且停藥后便秘少有反復[6]。

2 脾與大腸在小兒FC發病中起著關鍵作用

脾胃作為機體樞紐升清降濁,主導一身之氣的升降出入,飲食經胃腐熟后,糟粕傳輸至大腸,由大腸傳導排泄,脾胃功能失調,氣機升降不利,糞便無法順利排出。另一方面脾胃為后天之本,水谷之海,運化水谷精微并營養全身,濡潤腸道,脾不足則氣血津液生化不及,氣虛則腸道無力傳導,血虛津少則腸道失潤,導致便秘,如《小兒衛生總微論方·大小便論》[7]中提到:“胃熱則津液少,少則糞燥結實而硬,大便難下,則為秘澀”。若糟粕積于胃腸使脾胃運化失常更甚,日久則郁而化熱,熏灼五臟,消耗腸道津液,便秘日益加重。故小兒便秘發病與脾和大腸密切相關。

3 健脾通腑法貫穿于FC的全過程辨治

“水谷未入,脾未用事,其氣尚弱”,小兒臟腑嬌嫩,生理功能尚未發育完全,且處于生長發育旺盛階段,對脾胃運化功能的強烈需求更凸顯了脾之不足,加之小兒飲食不知節制,進一步損傷脾胃。六腑具有化物而不藏之性,大腸傳導失司形成便秘,當代學者認為:“治便秘貴乎在運”[8]。便秘本在脾胃,標在腸腑,應予以健脾通腑之法治療。

3.1 脾虛胃實易積易滯 健脾理氣防積滯脾胃為后天之本,脾主運化,胃主受納,小兒脾常不足,飲食不知自節,嗜食肥甘生冷,加之家長喂養不當,乳食積滯,故臨床多見小兒傷食之癥。“飲食自倍,腸胃乃傷”,食積加重脾胃負擔,使氣機不暢,以致傳導無力,糟粕積于胃腸。若嗜食肥甘厚味,積熱于胃中,煎灼津液,生熱生痰。患兒可見大便干燥、脘腹脹滿、不欲飲食、噯氣酸餿,化熱則見手足心熱、面赤口臭、夜寐不安、小便黃少,舌紅苔厚膩,脈沉滑或指紋紫滯。

六腑以通為用,傳化物而不藏,患兒脾虛胃實,飲食難以運化,阻礙氣機,因此治療應在消食導滯的基礎上恢復脾胃氣機。方宜異功散、健脾丸等加減,以黨參、白術、山藥等益氣補脾,陳皮、厚樸等理氣助運,焦三仙、萊菔子等消食和胃。冷食內傷可加木香、干姜;積滯明顯者加大黃、檳榔等。需注意小兒五臟六腑成而未全,全而未壯,應慎用苦寒泄下之品,在藥物用量、時機、炮制方法及配伍等方面謹慎選擇。《小兒藥證直訣·諸疳》[9]中亦提到錢乙應用下法的觀點:“小兒之臟腑柔弱,不可痛擊……凡有可下,量大小虛實而下之”。另外,飲食結構的調整是治療便秘的基礎,應對患兒及家長進行健康宣教,調整患兒飲食結構,控制進食量,減少高油高糖飲食,增加蔬果、粗糧等富含膳食纖維食物的攝入[5]。

3.2 土虛木旺易郁易變 柔肝化郁健脾土飲食入胃,化為精微上輸心肺,此為清陽上升,升已則下輸膀胱,傳化糟粕,此為濁陰下降,人體氣機周流不息、升降浮沉是中焦斡旋的體現。肝主疏泄,調節周身氣機,舒暢情志,亦能調暢中焦,輸布津液,又可調節大腸的傳導、魄門的啟閉。隨著社會的發展,“生理—心理—社會模式”的提出,心理因素逐漸受到重視并成為兒科疾病的重要病因。患兒學習負擔重,多有焦慮緊張情緒,導致肝氣郁滯,或因家長溺愛驕縱,導致性情任性、急躁,肝氣亢盛。小兒肝常有余,脾常不足,肝氣郁滯影響脾土,導致氣機不調,清陽不升,濁陰郁滯,從而發生便秘。此類便秘的癥狀常見排便不暢,或有排便不盡感,矢氣頻作,胸脅苦滿,并伴隨情志不舒,舌紅,苔薄白,脈弦或指紋滯。

肝為剛臟,喜條達,惡抑郁,故治療脾虛肝旺所致便秘需注重恢復肝主疏泄的功能,治以疏肝柔肝、行氣化郁之法,進而運化脾土,恢復中焦升降,方藥以柴胡疏肝散、柴芍六君子湯等加減化裁。脾以升為健,氣機升降以陽氣升為要,故在補氣理氣中需配伍黃芪、升麻、柴胡等升陽藥,“升發陽氣,以滋肝膽之用”,以助中焦斡旋[10]。肝體陰而用陽,主藏血以濡養臟腑,故可加白芍、當歸等養血柔肝之品,配伍鉤藤、薄荷透達疏散壅遏之氣,諸藥合用便秘自愈。臨床中需向家長解釋便秘的病因及治療,取得家長配合,對有排便疼痛經歷、抗拒排便的患兒,應先予以聚乙二醇、開塞露等解除糞便嵌塞,不可強制排便,并進行心理疏導、撫慰以消除恐懼心理。

3.3 腸燥津虧易干易結 補脾生津潤腸道《素問·經脈別論》云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱”[11]。脾胃運化水谷精微營養周身,如脾胃運化失職使津液生成不足,腸道失潤,大便干結。其中脾氣脾陽通行氣機、運化津液,脾陰濡潤臟腑,陰陽互根互用,對立制約。小兒“稚陰未長”而易陰傷陽亢,或因熱病傷陰、嗜食油膩,以致陰火郁于中焦進一步與糟粕互結,煎灼陰液,使便秘反復發作[12]。患兒癥見面黃失潤,口渴喜飲,食欲不佳,大便秘澀,舌紅苔燥,脈數,指紋紫滯,日久化熱者,可見身熱面赤、手足心熱等。

腸燥津虧之便秘,其本為脾虛不能化生津液,故治療應補脾生津以潤腸通便,方劑可選七味白術散等加減。白術為“補氣健脾第一要藥”,能助運化、補陰液,和胃生津,配伍顧護津液之品,如清熱生津之蘆根、天花粉、生地黃,養陰益胃生津之北沙參、玄參,補氣養陰之山藥、白扁豆等。便秘日久者可用下法,首選潤下、緩下之火麻仁、杏仁、郁李仁等。熱像明顯者可加用清熱瀉火藥,選用質輕味薄之品,用量宜小,身熱面赤者,加黃芩、石膏;口舌生瘡者,加黃連、梔子等。保證患兒飲水量充足有利于腸道濡養,緩解便秘,兒童所需飲水量根據季節、運動量、年齡等調整。

3.4 肺熱流腸易壅易燥 補脾瀉肺通腸腑便秘病位在大腸,而肺與大腸相表里,《血證論·便閉》[13]曰:“肺遺熱于大腸則便結,肺津不潤則便結,肺氣不降則便結”。肺為華蓋,主一身之氣,肺氣宣降能調暢周身氣機使大腸通利,肺為水之上源,通調水道,助脾臟調節全身津液輸布代謝,因此肺、脾在津液、氣機運化方面影響便秘的發生。脾肺為母子關系,若肺臟受邪,子病及母,必將影響脾臟功能,脾臟不足,氣虛生痰,也會使肺臟衛外功能不足,易感外邪。肺氣壅滯,化熱傷津,燥、熱下移大腸,臨床常見肺熱疾病如感冒、氣管炎等后期出現便秘,癥見大便干結、排出不暢、面赤身熱、咳嗽咳痰、胸悶腹脹、尿少色黃,舌紅苔黃,脈數或指紋紫滯。

肺熱壅滯傳于大腸,治宜瀉肺清熱,恢復氣機通利以升清降濁,清肺熱以泄大腸之熱,同時補脾健脾以行氣通腑,促進肺病恢復。方藥為瀉白散合麻子仁丸加減,清肺邪熱、健脾潤腸共行,其中粳米、炙甘草養胃和中,培土生金,配伍桔梗、杏仁宣發肺氣,取“提壺揭蓋”之義,杏仁又可潤肺潤腸,枳實、厚樸、陳皮行中焦之氣。脾為生痰之源,肺為儲痰之器,若小兒脾虛生痰,可見咳嗽痰多且遷延不愈,痰濁阻滯氣機運行亦影響大腸傳導,加黨參、白術補中,姜半夏、瓜蔞化痰。

4 典型醫案

患兒,男,5歲。2021年1月26日初診。主訴:便秘半年余。患兒半年前出現大便干結,排便費力,2～3 d一行,偶有下腹痛,排便后可緩解,肛裂,便中易出現鮮血。刻見:大便干燥粗硬,努掙難下,手足心熱,口臭,睡眠不安,納少挑食,喜食肉類、零食。查體:身高106 cm,體質量17 kg,面色少華,發育較遲緩,舌紅,苔少,邊有點刺,脈數,西醫診斷:FC;中醫診斷:便秘(脾失健運,食積化熱)。治以健脾益氣、消食導滯。藥用:黨參10 g,麩炒白術6 g,陳皮10 g,茯苓10 g,連翹10 g,黃芩6 g,焦麥芽6 g,焦山楂10 g,焦六神曲10 g,生雞內金6 g,枳殼10 g,大黃(后下)3 g。6劑,日1劑,水煎早晚2次溫服。囑調整飲食習慣,控制零食攝入,增加面食、蔬果量,鍛煉排便習慣。

二診:便漸軟,頭干,仍有排便費力,腹痛較前緩解,未見便鮮血,口臭較前減輕,納食一般。初診方大黃(單包)3 g,視排便情況加入,加厚樸6 g,炒萊菔子6 g。6劑,用法同前。

三診:患兒排便費力較前減輕,排頭干軟便,1～2 d 一行,食欲略好轉,口臭、手足心熱、夜寐不安較前緩解,舌淡紅,苔少,脈細弱。前方去大黃、焦三仙,加木香6 g,郁李仁6 g,火麻仁6 g。6劑,用法及調護同前。

四診:頭干軟便,1～2 d一行,口臭明顯減輕,納尚可,睡眠好轉,舌淡苔少,脈細。前方去連翹、黃芩、雞內金、萊菔子,共7劑,每日1劑,早晚2次溫服。7 d后停藥,囑患兒保持排便規律及飲食習慣,隨訪3個月便秘未復發。

按語:患兒喜食肥甘厚味,增加脾胃負擔,運化不及,遂成積滯,影響脾胃功能,使精微生成不足,影響生長發育,消瘦矮小。食積日久郁而化熱,消耗津液,使腸道燥熱,遂成便秘。治以消食導滯為主,兼顧健脾和清熱,方以健脾丸為底方。黨參、白術健脾益氣,茯苓健脾滲濕,陳皮、木香理氣和胃,厚樸、枳殼行氣寬中,以健運脾胃,恢復大腸傳導之功,焦三仙、雞內金消食化積,萊菔子加強消導行氣之功,黃芩清里熱,連翹透郁熱,天花粉清熱生津,大黃清熱瀉下,郁李仁、火麻仁潤腸通便。治療前期以祛邪為主,清、下并用,兼顧補脾,三診患兒腹痛、口臭、夜寐不安等癥狀緩解后,則以健脾潤腸為主。合理運用下法,病初患兒積滯較重,故少量使用大黃以急下存陰,中病即止,不傷脾胃。結合健康教育,指導家長正確認識疾病,重視排便訓練和生活習慣的養成,調整患兒飲食結構,少食肥甘厚味,增加膳食纖維的攝入。

5 結語

FC為兒科常見脾系疾病,主要病機為脾胃氣機升降失常以及津液代謝輸布異常影響糟粕傳導,病位在大腸,而與肝、肺、胃等相關。小兒脾常不足,其便秘病因有乳食積滯、腸道燥熱、氣機郁滯及氣血虧虛等,多為虛實夾雜之證。故治療需以健脾為要,恢復脾胃升清降濁、運化精微的功能,采用健脾消食、柔肝化郁、健脾生津、瀉肺行氣等法隨證治之。