張吉金教授治療竅阻不孕初探

張慶清

張吉金教授是天津哈氏婦科流派第四代傳承人,得第三代代表性傳人哈荔田哈老親傳,德藝雙馨,主張中西醫結合治療婦科疾患,年耄耋仍不斷鉆研,為吾輩榜樣。筆者有幸伺診多年,所聞所見病歷頗多收獲,又蒙恩師不吝教誨傳授,私下多學多思,總結以下陋文,雖不能完全表述,但確為盡力。跟師過程中不孕癥患者并不少見,根據部分此類患者的總結與思考,現余將淺顯探討治療部分不孕癥的思想及相關醫案分享同仁,冀有微薄參考價值。

1 不孕成因

女子未避孕,性生活正常,與配偶同居1年未孕者,稱為不孕癥[1]。自兩千年前的《黃帝內經》起即開始探討不孕,至清朝《傅青主女科》單論種子一篇,這期間一千四百多年,歷朝醫家多有論述女性不孕者,“月水不利無子”“子臟冷無子”“結積無子”“夾疾無子”“陰氣塞不可為母”“五不女”致無子等等,現代醫學不孕癥也不斷地探尋女方因素,比如內分泌排卵障礙、盆腔因素、免疫因素、不明原因等等,結合女性生殖系統生理病理特征,以中醫理論為立足點進行分析,發現成功受孕需男精壯、女卵優、孕竅暢、孕地沃,本章主要論述受孕通路不暢所致不孕,即竅阻不孕。

2 竅阻不孕

竅者,《說文解字》里講,空也,孔穴也,中醫五行理論中,也有形竅志液時之說,為五臟之竅,比如,肝開竅于目等等,雖論及五臟,然,具體于女子,雖然腎開竅于耳及二陰,卻未曾論及生殖這一不可忽視之隱曲之處,余每思于此,終覺生殖之竅應該單獨提出,并且將生殖之竅細分以下三者:一者,卵泡所出之孔竅;二者,受孕時卵泡所入之卵管之竅;三者,精所入之子門之竅。不孕者,三竅或有不暢。

2.1 輸卵管粘連歐陽林楠等[2]發現國外報道不孕夫婦中有12%歸因于輸卵管因素,國內統計輸卵管阻塞性不孕在不孕癥中約占53.8%,輸卵管,古稱“子管”,輸卵管是卵子與精子相遇并且受精結合的位置,輸卵管傘端有拾卵功能,受精完成以后也是由輸卵管把受精卵運送至宮腔的,可見輸卵管在孕育過程中的作用不可忽視,然而經過現代醫學的相關檢查,如輸卵管通液、子宮輸卵管造影、腹腔鏡等手段,發現有部分不孕患者是因為輸卵管缺失、畸形、輸卵管梗阻、輸卵管不通、輸卵管遠端粘連之類的管道不暢導致,所以有些患者選擇去做試管,有的選擇手術復通,還有一部分選擇中醫,從這些治療后最終自然受孕的患者中,總結經驗,發現這類患者多有不孕,經前乳脹(輸卵管不通者,多經期前乳脹甚,或乳頭痛癢,張教授治療不孕時,若經前乳脹者,多囑行卵管檢查,張教授訓言,其跟師哈荔田老時,哈老也多有此經驗,余早年曾讀《朱小南婦科經驗選》時,見朱老也曾有乳脹不孕一篇,蓋哈、朱二老時代,檢查不甚便利,但卻所見略同,若言更古者,古既有嫉妒不孕一說,蓋情志之意,肝氣不舒也),急躁易怒,帶下色黃,大便黏膩,小便色黃,下腹隱痛或不痛,舌紅苔黃,脈或沉或細,但多伴弦滑等癥狀體征,或有反復發作的陰道炎、盆腔炎,或有人工流產及其他宮腔操作史,再結合輸卵管的形態位置,中醫總結為此病多由肝郁氣滯、濕熱、血瘀而致,治法多以疏肝理氣,利濕,化瘀通竅為主,非經期用藥為:大血藤、敗醬草、生薏苡仁、虎杖、柴胡、川楝子、丹參、皂角刺、芥子、半邊蓮、生黃芪、石見穿、炒王不留行等,平素用藥,經期用柴胡、郁金、益母草、大血藤、雞血藤、蘇木、生黃芪、麩炒白術、鹽補骨脂、虎杖等。以此法治療3個周期或以上,不少患者自然受孕成功,余醫者遵此法亦獲效,值得注意的是在遵上法的基礎上,酌加健脾補腎之品,為治病求本,一則減藥物寒涼之性,二則脾腎得之陽氣生而自利濕。雷蕾等[3]也從頻數分析得出,治療輸卵管性不孕的高頻藥物中,以活血化瘀藥居多、清熱藥與補虛藥次之。出現次數最多的前三味藥為赤芍、當歸、丹參。

2.2 卵泡生長不足不能排出或長成不出而成積聚而致不孕卵泡生長不足者,典型者比如多囊卵巢綜合癥、卵巢早衰,此為現下疑難病,多致不孕,此二者在現代醫學上病因病機雖大不相同,但從現象可見,均為卵泡不能長成優勢并且排出,一為過多聚集,一為過少不足,大可從實虛兩方面區分,治療大法為一瀉一補、瀉補相宜,具體到每個患者再辨證論治。實證者,慮其與痰、瘀、脾、腎有關,故治以化瘀祛痰通竅,健脾補腎;擬補瀉通竅湯,用藥為:丹參、生黃芪、陳皮、生薏苡仁、茺蔚子、皂角刺、柴胡、川楝子、石見穿、全瓜蔞、醋香附、麩炒蒼術、芥子、郁金、紫石英、鹿角霜等。李玲等[4]認為丹參、生梔子、牡丹皮活血化瘀、清心熱,有明顯的降雄激素作用;郁金清心火、解郁順氣,使心腎交通,以調整性腺軸進而激活卵巢功能,促進卵泡發育,此四味藥瀉大于補。王曉璐等[5]以吳深濤自擬化濁解毒湯治療肥胖多囊患者,以升清降濁之法,方中熟大黃、黃芩、黃連、絞股藍亦為瀉法。虛證者,子核漸衰,空虛不得生,以肝、脾、腎為主,兼顧心、肺,以傅青主益經湯為主方,疏補兼施,形成五行動態平衡,以求氣血津精生生不息,五臟充盛,而后溢而灌溉胞宮子核,久而解子核虛衰之困,可助卵泡正常生長,待卵泡優勢之時,以通竅藥助之,如:丹參、皂角刺、芥子、石見穿、炒王不留行、川楝子等,使之順利排出,達到受孕的目的。臨床治療此病,無論虛實,多配合針刺穴位,以助卵出竅。主要穴位為:八髎、陰陵泉、血海、足三里、三陰交、婦科穴、還巢穴,穴位以遠治法為主,艾炷灸之為近治法,以艾條回旋灸、雀啄灸中下腹部任脈、腎經、胃經、脾經、肝經。同時在耳穴中內生殖器穴壓王不留行。言輸卵管不通者為竅阻易解,卵泡積于卵巢,在排卵時不能伺機而出亦為竅孔不通,卵巢之竅,非獨多囊卵巢,有成卵而不排出而致不孕者,亦可用通竅之法。黃劉燕等[6]也認為中醫周期療法調理腎-天癸-沖任內分泌軸功能,可以提升卵泡發育成熟度,輔助卵子破卵泡而出受孕。

2.3 子門不通此多為寒濕瘀阻,或冷器損傷,或贅生他物,譬如女子忽坐冰冷之地,驟冷之下,肌肉攣縮閉阻,治法多以溫經化瘀通竅為主,投以黑順片、炙肉桂、制吳茱萸、紫石英、艾葉等;非經期加菟絲子、蛇床子、鹽補骨脂、仙茅、淫羊藿、沙苑子等,經期加紅花、雞血藤;或人流、診刮、錐切等有宮腔及宮頸操作的手術之后,器械對宮頸管損傷而致粘連,多以醋乳香、醋沒藥、白及、川牛膝等,再加辨證投藥;或宮頸口有體積較大息肉或宮頸腫瘤堵塞壓迫,阻礙精子上行,此多建議行手術治療,不多論述,如術后再出現上種情況,再遵上理論辨證論治。

3 醫案舉隅

3.1 肝郁腎虛 寒濕瘀阻案謝某,女,32歲。2013年4月20日初診。未避孕未懷孕2年,平素月經4/30 d,量時偏少,血塊少量,行經時有腹痛,不甚,腰痛酸,腰涼,偶有乏力,經前性情急躁易怒,末次月經:4月8日。孕1產0,曾因唐氏篩查高風險行中期引產術1次,后檢查子宮輸卵管造影顯示:雙側卵管遠端粘連,遂于3月做試管嬰兒,但以失敗告終,早卵泡期(月經第2天)女性激素:正常,經前婦科彩超:子宮內膜薄(未見其報告)。舌暗紅苔白,脈沉細。西醫診斷:輸卵管性不孕,中醫診斷:不孕癥,經行情志異常。證型:肝郁腎虛、寒濕瘀阻。治以疏肝補腎,溫陽化濕,祛瘀通竅。處方:柴胡10 g,川楝子10 g,生薏苡仁30 g,大血藤30 g,半邊蓮15 g,山藥15 g,熟地黃15 g,菟絲子15 g,炙肉桂6 g,鹽補骨脂10 g,桑寄生15 g,炒杜仲15 g,懷牛膝10 g,續斷10 g,制巴戟天15 g。并囑自測基礎體溫,后就診時依據月經周期不同時期腎陰腎陽轉化在此基礎方上酌證加減。至行經期,處方為:當歸10 g,川芎10 g,赤芍15 g,益母草30 g,丹參30 g,雞血藤30 g,凈山楂15 g,生雞內金15 g,醋莪術10 g,桑寄生15 g,炒杜仲15 g,川牛膝10 g,醋香附10 g。見經后服3劑?；颊?月稽留流產行人工流產術,遂以健脾補腎調經為主,11月再次自然受孕。后隨訪:剖宮產雙胎。

按語:患者經前急躁易怒,舌暗紅,為肝郁之象,月經量少,經年不孕,腰酸痛,為腎虛之象,故診為肝郁腎虛之證,雙側輸卵管遠端粘連,古代中醫未見診斷,慮其為細微管道之末不暢,為子管之竅受阻,進而男女之精不得相遇而致不孕,其治療重點在于通子管之竅,故以大血藤、薏苡仁、半邊蓮清熱利濕以改善竅阻之處不良環境,化瘀排膿以通竅。人體本為上下呼應之整體,在上乳房及乳房脈絡置于胸部雙側,在下子核子管置于腹部雙側少腹,以形比形,上病下治,下病上治,故以柴胡、川楝子在上疏肝,在下理絡,以助通竅之功,余諸藥均為補肝腎益腎陽之品,益下焦之火,以消寒濕,且有調經之用。全方共用,標本兼治,通竅不忘調經,經期所用方劑為通因通用,順經下之機,疏肝理氣、化瘀通經因勢利導,使生殖之竅通暢無阻方可自然受孕。

3.2 脾腎虧虛 痰濕阻絡案李某某,女,27歲。2010年初診。未避孕未孕2年,孕0產0,月經后錯,40 d至3個月一行,量多,血塊,痛經(+),查婦科彩超:雙側卵巢多囊樣改變,性激素:T:91.83 ng/dl,(當時未查INS),曾服達英-35 3個月,仍后錯,納可,寐安,大便時稀,小便可。舌紅苔白,脈沉。西醫診斷:女性不孕癥,多囊卵巢綜合癥,中醫診斷:不孕癥,月經后期。證型:脾腎虧虛,痰濕阻絡。治以:補腎健脾,化痰通竅,囑其測基礎體溫,參考基礎體溫低高相分經后期、經前期,以哈氏調經1號方及調經2號方為健脾補腎基礎,于經后期加丹參30 g,皂角刺15 g,路路通10 g,石菖蒲10 g,郁金10 g,芥子10 g,葛根15 g;經前期加石菖蒲10 g,郁金10 g,丹參15 g,葛根15 g。隨癥加減。至2012年足月剖產一女,2018年初又順利自然受孕二胎以安胎就診。

按語:此病屬于婦科不孕癥中的另一個疑難病,因其治療周期長,并且需要患者從生活起居飲食習慣上配合,有時需要配合針灸治療,甚至孕后也需要保胎治療。多囊卵巢,為卵巢內卵泡數量較多,單側竇卵數大于12個,但均不能生長發育為優勢卵泡排出卵巢,無法規則行經,甚者閉經逾年,故無法受孕。一卵泡出卵巢,必有一竅孔為通路,此醫案治療之法為攻補兼施,一補為補腎健脾以助卵泡生長,方用哈氏婦科經驗方,含熟地黃、白術、山萸肉、當歸、菟絲子、枸杞子、紫石英、鹿角片、巴戟天、淫羊藿、葛根等,使之有破竅之力;一攻為補瀉通竅湯中丹參、皂角刺、路路通、石菖蒲、郁金、芥子等藥,以化痰通絡薄化卵巢包膜以利竅,其中路路通又名九孔子,其狀如球類似卵巢,可見九孔,為取類比象之用,活絡利水通經使卵巢現孔竅以利卵出,用量可至30 g。值得注意的是,此類病歷治療周期相對較長,一般3～6個月,并且需要定期檢查,指導受孕時間,有利于自然懷孕。

3.3 肝郁濕熱 氣機不暢案陳某,女,34歲。2019年3月初診,結婚4年余,1年前胎停育自然流產,行清宮術,今年查雙側輸卵管遠端粘連,經將凈,經行腹痛可忍,經前乳脹,經前下肢脹,胸脅有串氣感,大便不成形,黏膩,早卵泡期性激素六項:FSH:6.12 mIU/ml,LH:8.040 mIU/ml,T:32.68 ng/dl,宮腔少量積液,雙側多囊樣改變,盆腔積液29 mm,舌紅苔白,脈沉細略滑,西醫診斷:女性不育癥,輸卵管粘連,宮腔積液,盆腔積液,中醫診斷:不孕癥,經行乳房脹痛。證型:肝郁濕熱,氣機不暢,治以:祛濕化濁,化痰通竅。予:生黃芪15 g,生薏苡仁15 g,茯苓15 g,石菖蒲15 g,絲瓜絡15 g,陳皮10 g,清半夏10 g,菟絲子15 g,紫石英20 g,鹿角霜20 g,生雞內金15 g,丹參15 g,皂角刺10 g,麩炒白術15 g。囑其監測卵泡,至第2周期可見優勢卵泡19×17 mm,遂予黃芪30 g,大血藤20 g,丹參15 g,石見穿15 g,柴胡10 g,枸杞子15 g,菟絲子30 g,鹿角霜15 g,女貞子15 g,墨旱蓮30 g,生地黃15 g,絲瓜絡20 g,醋香附10 g,麩炒白術15 g。經前期酌加制巴戟天、佛手、石楠葉。如是調理,根據當時望聞問切辨證加減,至8月發現血HCG升高,次年4月順產1子,2022年再次自然受孕二胎,順產一女。

按語:此醫案既有輸卵管粘連,又有卵巢多囊樣改變,故在治療上綜合以上2種情況,既有黃芪、薏苡仁、石見穿、丹參、柴胡利濕化瘀通利子管之竅,又有茯苓、菖蒲、絲瓜絡、陳皮、半夏、皂角刺、香附化痰開竅,加之鹿角霜、紫石英、白術、菟絲子等補腎健脾,攻補兼施,總體考慮,基于望聞問切辨證論治,不忘肝郁脾虛,濕熱瘀阻,綜合治療,方可見效。女科之病者,本隱曲不明,診治難于內科,不孕者,病因病機繁多錯雜,不可以一論之,當屬婦科疑難雜病,疑難雜病者,其難度看似更甚,但只要本其法,心中了了,必可醫。而治療疑難奇癥者,其一、多本于“經”,“經”者,非獨《黃帝內經》,乃經典也,乃臨床經驗也。多讀經典,不止四部經典,從古至今各醫家對女科記載論述,內外針推現代醫學等等,博覽群書,厚積才可薄發,在臨床應用時,可以快速了然于胸,心到手到,法到方出;其二、整體觀念和辨證論治,萬變不離辨證,尤其是精準的辨證才是論治的根本,不可現絲毫偏差,此為有的放矢之根本,故需要扎實的基礎理論;其三、在前2條基礎上與時俱進總結臨床經驗,在繼承的基礎上探索中醫理論,就如不孕癥這個疾病,現代醫學的化驗檢查,以及手術,可以認為在望診方面的極大擴展,現代醫學有現代醫學的治療方法,中醫學也要盡力從中醫角度看待分析這一疾病,以探索新的中醫治療理論及方法。