椎體骨折占位的司法鑒定簡論及一例案例分析

田佳佳

安徽金盾司法鑒定所，安徽 滁州 239000

胸腰椎骨折主要由強大外力所致，是一種較為常見的高能量損傷。研究結果顯示，在胸腰椎骨折患者中有超過40%的病例會發生椎管占位［1］。椎體骨折占位指的是在脊椎骨折的情況下，由于骨折導致的椎體斷裂或變形，使其在脊椎結構中占據了一定的空間，這就會在一定程度上引起椎體的移位、壓迫或變形，從而影響周圍的神經、血管和組織結構［2］。同時，這種占位還會導致患者出現脊椎局部疼痛、功能障礙、神經癥狀以及其他可能的并發癥［3］。其作為一種嚴重的創傷性損傷，常常在法醫學領域引起廣泛關注。隨著社會的不斷進步和人們對生活質量的追求，交通事故、工業意外以及其他各種外力作用導致的椎體骨折占位的案例逐漸增多。司法鑒定在這些案件中扮演著重要的角色，它旨在通過科學的手段，為法庭提供客觀、準確的證據，以便裁定責任和賠償。本文將探討椎體骨折占位的司法鑒定分析，并結合一例具體案例，通過深入研究和案例分析，旨在更好地理解和應用這一領域的知識，為類似案件提供參考和指導。

一、案例分析

（一）案例摘要

王某，女，2021 年4 月22 日因高處墜落致腰部疼痛伴活動受限3 小時入院就診。查體顯示：腰部觸壓痛（+），雙下肢皮膚淺感覺較上肢減退，右側較重，右足腫脹，畸形，腰部因疼痛拒動，雙下肢各肌群肌力Ⅲ-Ⅳ級，右足活動受限。患者于2021 年4 月22 日住院接受“腰椎骨折切開復位+減壓內固定術以及右跟骨骨折切開復位內固定”治療。2021 年5 月30 日出院診斷：腰椎爆裂性骨折（L2）伴不全癱，右跟骨骨折，右骰骨骨折，左距骨骨折，左第五跖骨骨折。

（二）司法鑒定臨床檢驗

腰2 椎體粉碎性骨折，可見多條骨折線累及椎體中后柱，椎管內可見骨性占位，依據《人體損傷致殘程度分級》（以下簡稱《分級》）標準第5.9.6 條第1 款之規定，被鑒定人王某腰2 椎體壓縮性粉碎性骨折伴椎管內骨性占位的傷殘程度等級評定為：九級。

二、討論

椎體位于脊柱的前部，是一個圓錐形的骨頭，由外周的成骨組織和內部的海綿骨組織組成，其上下端面呈凹凸相配合的關節面，與相鄰的椎體一起形成了椎間盤和椎間關節［4-5］。這些結構共同維持了脊柱的穩定性和運動性。從生物力學的角度分析椎體骨折的機制主要可以分為以下幾點：第一，外力作用：身體受到較大的外力沖擊；第二，不同大小或方向的外力；第三，骨密度低；第四，椎間盤退化：椎間盤退化，脊柱的穩定性降低；第五，身體姿勢：長期保持不良姿勢導致腰椎受到反復的重壓。在判定損傷與疾病或其他的因果關系時，要從客觀實際出發，深入到客觀事物中調查研究，從而才能夠確定損傷與疾病是否客觀存在。在鑒別時，應從損傷到疾病的發生、致病過程，其時間間隔的規律性和病理變化的連續性進行探索。因此，在鑒別時應注意被鑒定人引起椎體損傷的病史，并分辨損傷由何種外力作用所形成。腰椎粉碎性骨折是椎體骨折中較為常見的一種骨折類型，椎體骨折占位是指椎體骨折后斷端錯位并壓迫脊髓或神經根的情況［6］。其通常是由于高能量的外力作用而導致，在受到這種強大的外力作用時，脊柱無法承受荷載，直接導致腰椎骨組織破裂和錯位，從而在一定程度上造成椎體骨折占位［7］。同時，腰椎粉碎性骨折的暴力方向通常垂直于脊柱軸線方向，這種暴力方向可導致腰椎骨組織破裂和錯位，當脊柱錯位時，椎體可能壓迫周圍神經或脊髓，造成椎體骨折占位［8］。

在判定損傷與疾病間的因果關系時又可將其分為直接因果關系、間接因果關系以及較難區分的“臨界型”因果關系。同時，根據損傷基本表現形式，可以將其中的直接因果分為：第一，主要作用，現存后果/疾病主要由外傷造成。第二，完全作用，現存的后果/疾病完全由外傷造成。而在間接因果關系中，損傷基本表現形式又可分為：第一，輕微作用，損傷誘發潛在性病變顯現；第二，次要作用，損傷只在疾病過程中起輔助作用；第三，損傷后又介入了“第三者”的行為，或者介入行為人本身的行為，或者介入了自然因素、醫源性因素等造成了進一步損害；“臨界型”因果關系又被稱為共同（相當）因果關系，指致傷因素作用于人體患病組織、器官等部位，進而在一定程度上導致了病變部位的組織、器官解剖學結構的連續性和完整性以及功能發生障礙，在此過程中，疾病和損傷兩者共同作用或作用基本相同，若獨自存在則發生現存后果的可能性較小。在此次案例中，根據案例、病歷資料和法醫檢查所見，被鑒定人王某于2021 年4 月22 日從高處墜落致腰部受傷、腰部疼痛、活動受限、腰2 椎體變扁（骨折線累及椎體中后柱）。由此可見，其高處墜落瞬間，腰椎（L2）受到超出其負荷的縱向暴力作用下，致腰2 椎骨在前后方向上被擠壓，而在左右方向上斷裂或扭曲，造成腰2 椎體粉碎性骨折（骨折線累及椎體中、后柱），因此，被鑒定人腰椎（L2）骨折與2021 年4 月22 日高處墜落傷存在直接因果關系。

骨折是指骨頭遭受外部力量，使其發生斷裂或破碎的一種損傷，根據骨折的程度和形態，可將骨折分為不完全骨折和完全骨折。在各種損傷中，椎體（尤其是腰椎）可能遭受來自矢狀軸的屈曲暴力以及來自縱軸的縱向暴力，極易導致椎體出現粉碎性骨折［9］。被鑒定人腰2 椎體骨折（骨折線累及椎體中、后柱），予以腰椎骨折切開復位+減壓內固定術，根據《分級》［10］的標準，其傷殘程度構成9 級傷殘。粉碎性骨折是一種嚴重的骨折類型，其特點是骨折端的骨質破碎成多個小塊。這種骨折可能會導致多種危害，其中之一是椎管內骨性占位。椎管是脊柱內部的管道，其中包含著神經根和脊髓［11］。椎管內骨性占位指的是骨折片段進入椎管內，進而壓迫神經組織或脊髓的情況［12］。由于神經受到壓迫或損傷，傳遞到肢體的神經信號可能會受到阻斷或干擾，進而導致肌肉無力，這就會在一定程度上使得患者表現出肢體活動受限等。這也與被鑒定人入院時“不能活動”的表現一致。分析原因可能是，人體的運動功能主要通過神經系統來控制和協調，在神經信號傳遞的過程中主要涉及兩種類型的神經纖維：運動神經纖維（也稱為“運動神經元”）和感覺神經纖維（也稱為“感覺神經元”）。運動神經纖維負責將腦發出的指令傳遞給肌肉，以使其收縮和產生運動，感覺神經纖維則將來自身體各部位的感覺信息傳遞回腦部，以供意識和反應［13］。當粉碎性骨折致椎管內骨性占位對脊髓或神經根造成壓迫或損傷時，占位物的存在會在一定程度上阻斷運動神經纖維傳遞從腦部到肌肉的信號，這導致腦部無法有效激活相關的肌肉，從而導致肌肉無力和活動受限，并且，壓迫或損傷還會干擾感覺神經纖維將感覺信息傳遞回腦部的過程，這就導致了患者出現感覺異常，進而使得其對肢體位置、觸覺、疼痛等感覺有所改變，并在一定程度上影響肌肉的協調和控制［14］。這也與此前林濤等［15］的研究結論相一致。同時，當椎管內出現骨性占位時，感覺傳遞通路會受到一定的干擾，進而在一定程度上引起感覺異常，此時患者多會出現疼痛、刺痛、麻木、異常感覺或觸覺減退等癥狀。被鑒定人入院查體時“腰部觸壓痛（+），雙下肢皮膚淺感覺較上肢減退”也證實了這一點。分析原因可能是，當椎管內出現骨性占位時，會對周圍的神經結構產生壓迫或干擾，這種壓迫或干擾主要從以下兩個方面導致感覺異常和相應的癥狀：第一，機械壓迫：骨性占位物可以直接或間接地壓迫周圍的神經結構，包括脊髓和神經根。這種壓迫會在一定程度上損害神經纖維的正常傳遞，并且干擾神經信號的流動。當神經受到壓迫時，它們可能會傳遞異常的信號，從而引起疼痛、刺痛、麻木、異常感覺或觸覺減退等感覺異常癥狀；第二，血液供應不足：骨性占位物可通過壓迫或阻塞椎管內的血管，導致脊髓及其周圍神經組織的血液供應不足，缺血狀態可能會影響神經組織的正常功能，從而引起感覺異常癥狀。

由于神經是負責傳遞體內信息的重要組織，因此當神經受到壓迫時，這種壓迫或干擾會導致感覺傳遞通路受阻或受損，導致身體部位感覺異常［16］。并且，在椎管內，脊髓是負責傳遞神經信號的主要結構，當骨性占位壓迫脊髓時，會在一定程度上干擾神經信號的正常傳輸，進而影響了患者的感覺功能。

綜上，椎體骨折在法醫臨床鑒定中較為常見，本案例中被鑒定人從高處摔下致受傷致腰2 椎體粉碎性骨折，可見多條骨折線累及椎體中后柱，椎管內可見骨性占位，綜合評定其傷殘程度構成九級傷殘。在分析壓縮性粉碎性骨折伴椎管內骨性占位時，需要考慮外力的客觀事實，同時還需要對被鑒定人損傷形成的具體原因進行評價，其中影像學資料作為此次分析椎管內骨性占位的重要方式，為骨折及椎管內骨性占位提供了關鍵信息。因此，在司法鑒定的工作過程中，對于壓縮性粉碎性骨折伴椎管內骨性占位的司法訴訟案件需要結合客觀事實以及主要原因進行綜合分析，從而得到科學、客觀的鑒定報告。