基于結構變動度和秩和比法的2017-2021年我國衛生人力資源配置狀況研究

李巧鳳，何悅菡，晏毅龍，李永泰，丁國武

1蘭州大學公共衛生學院，甘肅蘭州，730000；2蘭州大學衛生管理與健康發展中心，甘肅蘭州，730000

國家衛生健康委2022年發布的《“十四五”衛生健康人才發展規劃》明確提出,要進一步推動人才服務水平提升與結構優化,推動優質醫療衛生資源擴容和區域均衡布局。衛生人力資源不平等是一個世界性的問題[1]。我國衛生人力資源配置結構均衡性一般[2],區域差異顯著[3],因此對我國衛生人力資源配置狀況做出客觀評價,對于提升我國衛生人力的配置效率,促進區域協同發展具有重要意義。

我國關于衛生人力資源配置的研究主要有2類,一類是使用基尼系數、泰爾指數、阿特金森指數、密度指數、勞倫茲曲線等方法及其組合從人口分布、地理面積和經濟水平等維度對我國不同區域的衛生人力資源配置情況及公平性進行深入剖析,如有研究運用基尼系數和密度指數分析法對我國西部省份的護士和執業(助理)醫師配置均衡性進行比較[4-5];也有研究采用阿特金森指數、泰爾指數與集聚度分析湖北省“十三五”期間衛生資源配置情況及公平性差異[6]。另一類研究是運用空間自相關莫蘭指數、GIS等空間統計分析方法分析衛生人力資源配置的空間分布特征及差異性,如有研究運用空間自相關莫蘭指數對我國各省衛生人力資源的集聚指數和空間差異進行分析[7];也有研究使用ArcGIS軟件結合泰爾指數等方法對我國東中西部衛生人力資源配置現狀進行比較和可視化[8]。上述研究方法經過不斷發展,已有豐富的研究成果和經驗,而結構變動度和秩和比法較少運用于衛生人力資源領域的研究,且主要針對部分地區展開研究[9-11],缺少全國性的研究。運用結構變動度和秩和比法能夠明確我國衛生技術人員的內部構成及變化情況,反映我國不同地區間衛生人力資源配置的差異[12-13]。此外,當前衛生人力資源配置研究的對象集中在衛生技術人員總量、執業(助理)醫師和護士數等,對藥師和技師等衛生技術人員關注度相對較低。因此,本研究選取包括執業(助理)醫師、注冊護士、藥師和技師在內的衛生技術人員為評價指標,通過結構變動度和秩和比法,分析2017-2021年我國衛生人力資源的配置狀況、結構變動以及區域差異,為優化我國衛生人力資源分布、促進衛生人力資源的均衡發展提供參考。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數據來源于2017年《中國衛生與計劃生育年鑒》和2018-2022年《中國衛生健康統計年鑒》。衛生人力資源主要指執業(助理)醫師、注冊護士、藥師、技師等從事衛生技術工作的專業人員。衛生人力資源配置情況按城鄉類型和登記注冊類型進行分類。

1.2 研究方法

1.2.1 結構變動度。結構變動度分析(degree of structure variation, DSV)是指通過分析事物內部各構成的結構變動情況,以反映事物結構變化的整體特征[14],選取的計算指標與公式如下:

結構變動值VSV=Xi1-Xi0,為各構成部分在某一時期內的構成比變動值,表示該成分在結構上的變動情況,大于0稱為正向變動,表示期末該類衛生技術人員占總衛生人力資源的比重較期初增加,反之為負向變動。

結構變動度DSV=∑|Xi1-Xi0|,為各構成部分VSV的絕對值之和,反映某一時期內衛生人力資源中各類衛生技術人員構成比的綜合變化趨勢,DSV越大,變動程度越大。

結構變動貢獻率= |Xi1-Xi0|/DSV ×100%,是指某一構成的VSV占整體DSV的比例,表示第i類衛生技術人員對整體結構變動影響的大小。Xi為第i類衛生技術人員占衛生人力資源的構成比,0代表期初,1代表期末。

1.2.2 秩和比法。秩和比法(rank sum ratio,RSR)是在一個x行(x個評價對象)y列(y個評價指標)矩陣中,將正向指標從小到大進行排名,負向指標大到小進行排名,通過秩轉換進行無量綱化處理,獲得統計量秩和比(RSR值),按照秩和比的大小對評價對象的優劣進行直接排序或分檔排序[15]。RSR值取值范圍為0-1,值越大表示該省份的衛生人力資源配置的綜合情況越佳,該方法已廣泛應用于醫療衛生領域的多指標綜合評價[16-17]。

1.3 統計方法

利用Excel 2021建立數據庫,對我國各省份衛生人力資源的結構變動值、結構變動度、結構變動貢獻率進行計算,繼而運用SPSS AU在線統計軟件對衛生人力指標進行編秩,計算回歸方程,將Probit值分檔并進行方差檢驗,P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 我國衛生人力資源結構變動情況

2017-2021年,我國執業(助理)醫師的結構變動值呈現出由負向轉為正向再到負向變動的變化過程;注冊護士的結構變動值為正數,呈正向變動;藥師和其他人員呈負向變動;技師的結構變動值從負向變動轉為正向變動。見表1。

表1 2017-2021年我國衛生人力資源結構變動值與變動度(%)

2.1.1 按城鄉分類的衛生人力資源結構變動情況。在城市的衛生人力資源中,執業(助理)醫師結構變動值為正數,呈正向變動,其他人員呈負向變動。在農村的衛生人力資源中,注冊護士結構變動值為正數,呈正向變動,藥師和其他人員呈負向變動。見表2。

表2 按城鄉分類的衛生人力資源結構變動值與變動度(%)

2.1.2 按登記注冊類型的衛生人力資源結構變動情況。在公立醫院的衛生人力資源中,執業(助理)醫師結構變動值從2020年起變為負向變動,藥師從2021年起轉為正向變動。在非公立醫院衛生人力資源中,注冊護士結構呈正向變動,其他人員呈負向變動,執業(助理)醫師僅2020年為正向變動,藥師結構變動值在2021年轉為正向變動。見表3。

表3 按登記注冊類型的衛生人力資源結構變動值與變動度(%)

2.2 我國衛生人力資源結構變動貢獻率

2017-2022年,我國注冊護士的結構變動貢獻率較大,但出現逐年降低的趨勢,其他人員次之;執業(助理)醫師和藥師的結構貢獻率在2021年大幅下降;技師的結構變動貢獻率在2021年明顯增高。見表4。

表4 我國衛生人力資源結構變動貢獻率(%)

2.2.1 按城鄉分類的衛生人力資源結構變動貢獻率。無論是城市還是農村,注冊護士結構變動貢獻率均在逐年減小,執業(助理)醫師和技師的結構變動貢獻率均在增大,注冊護士和其他人員的結構變動貢獻率較高,相比其他衛生技術人員,藥師和技師的結構變動貢獻率明顯較低。

2.2.2 按登記注冊類型的衛生人力資源結構變動貢獻率。無論是公立醫院還是非公立醫院,注冊護士結構變動貢獻率均在下降,公立醫院尤為明顯,從2017年的49.68%下降到2021年的6.89%;而執業(助理)醫師結構變動貢獻率則有所不同,非公立醫院執業(助理)醫師結構整體在穩定上升,公立醫院則在2019年之后出現下降趨勢。兩類醫療機構的藥師和技師的結構變動對整體均貢獻較小。

2.3 2021年我國各省衛生人力資源配置編秩結果

2021年我國各省每千人口執業(助理)醫師均值為3.1人,其中北京每千人口執業(助理)醫師為5.14人,為全國最高水平,江西每千人口執業(助理)醫師為2.47人,處于全國最低水平。見表5。

表5 2021年我國各省份衛生人力資源配置指標編秩結果

2.4 我國各省衛生人力資源配置秩和比

2021年我國各省衛生人力資源配置秩和比見表5。對RSR值進行正態性檢驗,P>0.05,RSR數據呈正態分布。以Probit為自變量(X),RSR值為因變量(Y),回歸方程為Y= 0.246X-0.733,F=1620.871,P<0.001,R2=0.984,回歸方程顯著且擬合效果較好,可以用來預測RSR值。

2.5 我國各省衛生人力資源分檔結果

根據Probit值將我國各省衛生人力資源配置分成5檔。對分檔后的Probit值進行方差分析,得到的F值為64.405,顯著性水平P<0.001。表明各檔之間存在顯著差異,分檔合理。見表6。

表6 2021年我國各省份衛生人力資源配置分檔結果

3 討論

3.1 注冊護士數量持續增長,人力結構尚需優化

2017-2021年我國注冊護士結構變動值為正數,呈正向變動,數量持續增長,年均增長率為7.9%。2021年注冊護士總量達到501.8萬人,每千人口注冊護士數為3.56人,如期完成原國家衛生計生委2016年發布的《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》中提出的445萬和3.14人的預期目標。城市、農村、公立醫院和非公立醫院注冊護士的結構變動趨勢與我國總體情況基本一致。究其原因,一方面是隨著我國人口老齡化問題的加劇和長壽化趨勢的增長[18],醫療護理服務需求不斷增加,對護理人員的需求也隨之增加,促使更多人從事護士職業。另一方面是政策支持,“十三五”時期我國加大投入力度,不斷加強現代護理學科建設,注重注冊護士的教育、培養與建設,有效落實全國護理事業發展規劃等決策[19]。

從結構變動貢獻率來看,注冊護士變動較大,表明其在我國衛生人力資源結構變化中起著重要作用。其中,農村注冊護士變動貢獻率大于城市,非公立醫院注冊護士變動貢獻率大于公立醫院,可能是因為農村地區存在注冊護士職業發展機會有限、工資水平低等問題,導致農村地區的衛生人力資源較為缺乏[20]。因此當農村地區增加了一定數量的注冊護士,其結構變動貢獻率相對城市更高。在政府引導社會資本、社會力量進入醫療衛生服務領域政策的支持下,非公立醫院的數量持續增加、規模不斷擴大[21],加之具有較好的薪酬待遇,注冊護士在非公立醫院的人數快速增長,從而使得其結構變動貢獻率相對公立醫院更高。雖然近些年來我國護士隊伍數量不斷壯大,但考慮到我國人口老齡化日益嚴重、醫療衛生服務向社區和家庭延伸、群眾慢性病護理和養老護理的需求未得到充分滿足等現實情況[22-23],我國護理人員數量和實際需求之間仍然存在較大的增長空間。因此,未來應加大對高等護理教育的持續投入[24],增加護理服務供給;完善職業晉升渠道和薪酬體系,穩定農村地區護士隊伍;促進公立和非公立醫院的協調發展,支持注冊護士多點執業,以積極應對人口老齡化。

3.2 執業(助理)醫師增速減緩,城鄉分布不平衡

2017-2021年我國執業(助理)醫師總數不斷增長,增長速度呈先上升后下降趨勢。2021年,我國執業(助理)醫師結構出現負向變動,農村、公立醫院和非公立醫院亦出現相同情況,說明執業(助理)醫師占總衛生人力資源的比重在減小,增速在減緩。原國家衛生計生委印發的《“十三五”全國衛生計生人才發展規劃》是我國“十三五”時期醫療衛生事業發展的重要戰略,我國通過改革醫師執業注冊制度、探索執業醫師自由執業、改革行業薪酬制度等舉措有效提升執業(助理)醫師數量。可能由于2020年新型冠狀病毒感染的肺炎疫情影響,加劇了衛生系統的脆弱性和醫護人員的短缺[25]。鄉鎮衛生院等鄉村醫療衛生機構是為農村居民提供基本公共衛生服務和基本醫療服務的主體[26],隨著分級診療、家庭醫生等政策的推行,鄉村醫師工作任務加重、激勵機制不到位等因素造成農村地區人力資源配置的不穩定[27],使其更易受到疫情等外部因素的影響,加上城市對農村“虹吸效應”的存在,加劇了城鄉不平衡的現狀。因此,應繼續加大對執業(助理)醫師的醫學教育和培訓投入,通過重新布局與調整、政策引導和扶持、訂單定向免費醫學生等綜合措施,鼓勵執業醫師到農村和偏遠地區工作,優化鄉村衛生人力資源配置[28]。

3.3 藥師和技師結構整體呈負向變動,結構變動不顯著

2017-2021年我國藥師和技師結構整體呈負向變動,兩者的結構變動貢獻率整體較小,是我國衛生人力資源配置結構中最明顯的短板,結構有待優化。究其原因,第一,雖然近幾年來我國藥師和技師的數量略有提高,但其本身基數不大、構成比較小,因此在衛生人力資源結構變動中較為不顯著[11]。第二,我國衛生人才等相關政策對藥師和技師等專業型衛生技術人才的規劃相對不足,缺乏具體的指導和支持措施,導致在結構配置上存在一定程度的失衡。第三,在醫療團隊中藥師與技師的角色較為邊緣化,存在保障制度尚不健全、培養和引進力度不夠、水平參差不齊、服務價值難以體現等發展困境[29-30]。對此,應加強政策指導,完善保障制度,制定具體的發展目標和指導措施,確保藥師、技師的合理供給和分布;繼續加大藥師和技師的教育和培養力度,擴寬職業發展路徑,改善薪酬福利水平,提高職業吸引力,促進衛生健康人才的高質量發展。

3.4 我國衛生人力資源配置不均,東西部省份差異明顯

研究結果顯示,我國31個省份衛生人力資源分布整體呈現“中間大、兩頭小”的橄欖型結構特征[31]。2021年,我國每千人口執業(助理)醫師為3.04人,每千人口注冊護士為3.56人,以全國平均水平作為參照,約48.39%和64.52%省份的每千人口執業(助理)醫師數和注冊護士數高于全國平均水平,提示我國衛生人力資源分配不均衡,有些省份供給不足,差異明顯。根據我國各省份衛生人力資源配置分檔結果可以發現,我國西部地區衛生人力資源配置狀況較差,多集中于“中等”和“相對較少”檔次;中部地區狀況一般,江西排名最后;東部地區狀況較好,但區域內差異較大。人口密度、經濟水平、地理位置和政策導向等客觀因素長期共同作用是導致各省份差異的重要原因[32],如廣東、福建是東南沿海經濟發達地區,人口密度高,醫療衛生服務需求較大,導致供給在人口配置上欠缺公平;西藏、新疆等西部省份經濟水平較為落后,人口密度低,地理位置偏遠,難以吸引衛生人才,形成西部地區衛生人力資源配置長期不均衡的狀態。雖然,這些客觀因素在短期內難以改變,但各地的衛生行政部門可通過加強政策引導,對不同配置水平的地區進行合理規劃。東部地區衛生人力資源配置水平較高,應持續推動衛生人才隊伍高質量建設,通過構建區域聯合體,調整衛生人力資源結構布局,提升衛生人力資源效用水平。中部地區在保持現有水平的基礎上,應注重區域協同發展,補齊短板,提高質量。西部地區衛生人力資源水平落后,應持續加強政策傾斜力度,建立健全人才激勵機制,完善基礎設施建設,通過利用遠程醫療平臺等信息化技術,帶動區域整體進步。