行腹腔鏡下膀胱根治性切除術患者術后發生腸梗阻的危險因素及護理干預措施研究

盧少芬，吳燕萍

福建醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，福建 福州 350004

膀胱癌是常見的泌尿系統惡性腫瘤之一，腹腔鏡下膀胱根治性切除術（LRC）是治療膀胱癌的金標準，在國內廣泛開展，但因盆腔解剖結構復雜，手術操作空間有限，導致手術時間延長，術后并發癥高發，患者的圍手術期死亡風險較高［1-2］。腸梗阻是LRC 術后常見的并發癥之一，發生率為4%～19%，給患者造成極大的心理及生理壓力［3］。本研究旨在探討LRC術后發生腸梗阻的危險因素及護理干預措施，為臨床護理提供依據。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年5 月—2022 年5 月福建醫科大學附屬第一醫院收治的70 例行LRC 患者作為研究對象，將其中術后發生腸梗阻的19例患者分為觀察組，術后未發生腸梗阻的51 例患者分為對照組。70 例患者中男53 例，女17 例；年齡33～78 歲，平均年齡（64.12±8.30）歲；身體質量指數（BMI）18.34～32.65 kg/m2，平 均BMI（24.72±2.66）kg/m2；TNM 分期為Ⅰ期13例，Ⅱ期38例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例；手術時間164～498 min，平均手術時間（337.82±29.60）min。納入標準：（1）經組織病理學檢查確診，符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》［4］中膀胱癌的診斷標準；（2）經影像學檢查病灶無遠處轉移；（3）接受LRC 治療，由同一組經驗豐富的手術醫生完成。排除標準：（1）伴其他部位惡性腫瘤，（2）術后腫瘤轉移或復發，（3）伴嚴重軀體疾病致活動受限，（4）伴其他嚴重威脅生命的疾病，（5）其他疾病引起的腸梗阻。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經樣本醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法

術前1 d 予以患者復發聚乙二醇電解質散腸道準備，行氣管插管全麻，麻醉成功后取仰臥位，常規消毒鋪巾，于臍部做2 cm 切口，穿刺建立氣腹，于臍下3 cm 兩側腹直肌旁穿刺套管針，取頭低足高位，切開盆腔腹膜，解剖出輸尿管，清掃閉孔、髂內、髂外及盆腔淋巴結，取出裝入標本袋，橫向切開膀胱直腸間腹膜，超聲刀切開盆底筋膜，完成切除后使用可吸收線縫合血管，剪斷尿道，切除膀胱及前列腺后行尿流改道術。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組患者LRC 術后發生腸梗阻的危險因素。（2）根據LRC術后發生腸梗阻的多因素logistic回歸分析結果，確定LRC 術后發生腸梗阻的獨立危險因素，制定護理干預措施。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。LRC 術后發生腸梗阻的多因素采用logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LRC術后發生腸梗阻單因素分析

LRC 術后發生腸梗阻的單因素分析結果顯示，兩組患者的年齡、BMI、術后24 h 盆腔引流量、術后盆腔引流管留置時間、術后平均每日活動量、住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 LRC術后發生腸梗阻的單因素分析結果

2.2 LRC術后發生腸梗阻多因素logistic回歸分析

多因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡、BMI、術后24 h 盆腔引流量、術后盆腔引流管留置時間、術后平均每日活動量是LRC 術后發生腸梗阻的獨立危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 LRC術后發生腸梗阻的多因素logistic回歸分析結果

3 護理干預措施

3.1 術前護理干預

（1）加強健康教育。LRC 是大型手術，操作時間長，會對患者造成較大的手術創傷，患者在圍手術期會出現焦慮、抑郁、緊張等負性情緒，特別是高齡患者，缺乏對疾病及手術的相關認知，更易出現心理問題。因此，在術前，護士需積極與患者溝通交流，了解患者存在的心理問題，利用宣傳手冊、視頻對患者進行健康教育，講解膀胱癌發病機制、臨床癥狀、嚴重后果、LRC、圍手術期注意事項等，提高患者對疾病及手術相關知識的認知水平，并為患者介紹手術成功病例，或讓恢復良好的患者分享經驗，消除患者恐懼、緊張心理，予以患者心理支持及安慰。（2）完善術前準備。術前由醫生評估患者的用藥史，調整患者用藥方案，術前長期應用抗凝血藥物的患者，需停藥1 周或改用其他藥物，必要時輸注成份血。糖尿病患者術前使用胰島素控制血糖，高血壓患者應服用降壓藥穩定血壓水平，術前2 h禁飲，術前6 h禁食固體食物，術前2 h 口服400 mL 葡萄糖溶液，減輕其饑餓、口渴等不適癥狀，術前1 d 晚上對患者進行清潔灌腸，手術日早晨再次清潔灌腸。（3）加強營養支持。部分患者年齡較大，機體免疫能力較低，可能導致其營養狀況變差，由此造成的體重減輕會降低肌肉功能，影響患者腸道功能的恢復。因此，在行LRC 前需加強營養支持，改善其營養狀況，增強機體免疫能力，有利于促進手術順利進行，減少術后腸梗阻的發生。

3.2 術后康復干預

（1）病情觀察。術后護士需加強巡視，密切觀察患者引流液的量、顏色、性質等，并做好記錄，若患者術后引流量突然增多，顏色為淡黃色，生化檢驗結果顯示為腹膜滲出液時，需警惕早期炎性腸梗阻發生。術后護士需密切觀察患者腹部癥狀及體征變化，嚴密監測患者的血清白蛋白水平，若出現異常需及時報告醫生進行對癥處理。（2）加強引流有效性管理。術后患者引流不充分，會導致盆腔積液，引起腸粘連、腸梗阻發生。護士在患者麻醉清醒后，應抬高床頭30～45°，指導患者每2 h 改變體位，進行左右翻身活動，并在床上開展踝泵運動，同時需正確固定引流管，定時擠捏盆腔引流管，避免血塊、腸黏膜堵塞引流管，保持引流通暢，在床頭粘貼管道脫落警示標識，協助患者翻身時避免引起非計劃拔管。（3）促進腸蠕動護理。在患者臥床期間，需定時協助其翻身、拍背，指導患者及家屬按摩患者腹部，一手按切口，一手順時針或逆時針交替按摩切口對側腹部，并可按摩足三里穴促進腸蠕動，20 min/次，按摩7 d；術后使用紅外線理療儀器對腹部照射或腹部熱敷，30 min/次，2 次/d，一個療程為7～10 d，以促使腸管發熱，加速局部血液循環，減少血管內皮生長因子分泌，減輕腸管缺氧，預防腸梗阻的發生。（4）增加患者術后活動量。由于術后腸梗阻患者普遍存在年齡較大、營養狀況較差等情況，對下床活動存在畏懼心理，或不耐受下床活動，護士需綜合評估患者的身體情況，指導患者分階段循序漸進開展術后鍛煉。術后患者清醒且生命體征平穩后，可指導患者開展深呼吸運動，5 min/次，3 次/d；指導患者在病床上開展上肢運動，包括上肢伸展、屈曲、上舉、下垂、握拳等，10 min/次，3 次/d；指導患者在病床上開展下肢運動，包括下肢伸展、屈曲、內收、外展、蹬腿等，15 min/次，3 次/d；遵循“下床四部曲”原則，協助患者下床活動，即床頭抬高60°、靜坐15 min 協助下床、床邊靜坐15 min、床邊站立3 min 后離床過道行走，幫助患者早日下床活動，并根據快速康復理念，量化活動量目標值，循序漸進地增加患者的每日活動量，在患者身體耐受情況下盡量增加患者的每日活動量。（5）疼痛管理。術后實施有效鎮痛，可促使患者術后早期下床活動，有利于促進機體功能恢復。護士在患者術畢返回病房后，可遵醫囑用藥進行提前鎮痛，每4 h 動態評估1 次患者的疼痛程度，當患者的視覺疼痛評分（VAS）≥4 分時，需遵醫囑進行相應的疼痛護理，并可使用針灸、穴位按摩等緩解疼痛。（6）營養支持。術后患者禁食禁水、持續胃腸減壓，會減少營養攝入量，護士遵醫囑對患者進行深靜脈腸外營養支持，24 h 勻速輸入，巡視時搖勻靜脈營養袋，患者胃腸功能恢復后停用，給予少量流質飲食，禁止食用豆漿、牛奶等可產氣的食物，逐漸從流質飲食過渡到正常飲食。

3.3 術后腸梗阻的護理干預

密切觀察患者病情，監測患者術后血清白蛋白及電解質變化，及時糾正患者的低蛋白血癥、低鉀血癥；術后充分引流腹腔內積液、積血，保持引流管通暢；給予患者全腸外營養支持，待患者腸道功能恢復時，指導患者術后進食高蛋白質、高熱量飲食；指導患者咀嚼口香糖刺激腸蠕動，直到肛門排氣可進食為止，促進腸道功能恢復；術后靜脈泵入醋酸奧曲肽注射液，減少膽汁、腸液、胰液等消化液分泌及潴留，維持水、電解質平衡，及時補充人體內喪失的液體，保持酸堿平衡及有效血容量；術后正確使用抗生素，預防感染發生；術后合理使用促動劑，如莫沙必利，促進胃腸功能恢復。

4 討論

LRC 是治療膀胱癌的金標準，也是泌尿外科難度最大、最復雜的手術之一，具有手術時間長、術后并發癥多、住院時間長等問題［5］。腸梗阻是LRC術后常見的一種嚴重并發癥，不僅會增加患者的不適感，影響患者營養攝入，造成康復進展延遲，必要時還需行二次手術治療，延長住院時間，增加醫療費用，還加重了家庭的經濟負擔［6］。因此，護理人員需了解引起LRC術后腸梗阻的原因及危險因素，早期識別存在危險因素的患者，并加強圍手術期護理，預防術后腸梗阻的發生。

本研究中，入組患者LRC 術后腸梗阻發生率為27.14%，經多因素logistic 回歸分析結果顯示，年齡、BMI、術后24 h 盆腔引流量、術后盆腔引流管留置時間、術后平均每日活動量是LRC 術后發生腸梗阻的獨立危險因素。丁佳蓉等［7］研究顯示，年齡與腸梗阻發生具有密切相關性，高齡會增加患者術后腸梗阻發生風險，分析其原因可能是隨著患者年齡增加，胃腸道蠕動會減少，加之機體功能下降，術前基礎體征狀況較差，免疫及防御功能降低，導致患者的手術及麻醉耐受性降低。袁媛等［8］建議，應充分做好高齡患者的圍手術期護理管理，改善患者的術前體質狀況，降低其術后腸梗阻發生風險。本研究結果顯示，BMI 值偏高與術后腸梗阻發生有關聯，肥胖患者術后發生腸梗阻的風險更高。分析其原因可能是肥胖患者的腸道富含腸系膜脂肪，會增加手術操作難度，術中更易對腸道造成損傷，所以對BMI值較高的患者，需在術后予以腸胃減壓護理，遵醫囑使用醋酸奧曲肽注射液，通過腹部按摩、熱敷等促進腸蠕動，以促進腸道功能恢復［9-10］。術后活動量少也是引起LRC 術后腸梗阻的高危因素，術后活動量較少會減少腸道蠕動，導致腸道功能恢復緩慢［11］。因此，術后需根據患者病情實施早期活動指導，包括深呼吸運動、上肢及下肢活動、下床活動等，以促進機體新陳代謝，調節自主神經功能，降低交感神經興奮性，刺激腸蠕動，從而減少腸粘連、腸梗阻的發生。

綜上所述，高齡、肥胖、術后活動量少是導致LRC 術后發生腸梗阻的危險因素。臨床需重視術前篩選高危患者，做好預防性護理干預，從而減少術后腸梗阻的發生。