不同劑量咪達唑侖輔助子宮下段剖宮產術硬膜外麻醉的效果及安全性分析*

白 姍，張明新

南陽市醫學高等專科學校附屬中醫院麻醉手術室，河南 南陽 473000

子宮下段剖宮產是剖宮產術的常見手術形式，子宮下段宮壁的肌層較薄，其韌性、彈性及伸展性均較高，且與子宮其他部位相比，此處組織血竇分布少，即便擴大或撕拉切口時也不易造成大量出血，其結締組織與下段肌層易于分離，可一定程度上降低產后并發癥發生風險［1］。目前，臨床用于輔助子宮下段剖宮產術的常用麻醉方案為硬膜外麻醉，是在腰脊間隙實施穿刺并注射局麻藥可對子宮周圍組織神經產生暫時性麻醉效果［2］。為確保獲得滿意的硬膜外麻醉效果，臨床常會在剖宮產術產婦麻醉前予以適當鎮靜、肌松干預。咪達唑侖為一種短效鎮靜藥，將其輔助用于多種麻醉均可產生顯著的肌松效果，可幫助產婦快速進入睡眠狀態［3］。臨床實踐［4］表明，受用藥劑量影響，部分產婦在藥物過量后可能存在認知、意識障礙。為進一步優化行子宮下段剖宮產術產婦的麻醉方案并改善患者預后，本研究主要探討不同劑量咪達唑侖用于子宮下段剖宮產術硬膜外麻醉的效果及安全性，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月—2022 年6 月于南陽市醫學高等專科學校附屬中醫院行子宮下段剖宮產術的120 例產婦作為研究對象，采用抽簽法分為觀察組和對照組，每組各60 例。觀察組產婦年齡23～35 歲，平均年齡（29.15±5.11）歲；孕周36～40 周，平均孕周（38.11±2.21）周；產次：初產婦22 例、經產婦38 例；美國麻醉醫師協會（ASA）分級［5］：Ⅰ級33 例、Ⅱ級27 例。對照組產婦年齡24～34 歲，平均年齡（29.24±5.25） 歲；孕周37～39 周，平均孕周（38.25±2.17） 周；產次：初產婦25 例、經產婦35 例；ASA 分級：Ⅰ級35 例、Ⅱ級25 例。兩組產婦一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準（00212）。

納入標準：入組產婦均確認為足月、單胎妊娠；均符合子宮下段剖宮產手術指征［6］，且自愿接受手術治療；符合ASA 分級中Ⅰ級、Ⅱ級標準；均已知悉此次研究試驗內容，均為自愿參與研究，均已簽署同意書。

排除標準：多胎妊娠或高危妊娠；存在麻醉禁忌證；有明顯出血傾向或凝血功能異常；存在感染性疾病或免疫功能障礙；伴嚴重糖尿病、高血壓等妊娠期合并癥；存在精神、認知障礙性疾病；依從性差，不愿配合完成研究。

1.2 方法

（1）實施麻醉前先經靜脈注射咪達唑侖（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H10980025；規格：2 mL∶10 mg），對照組產婦給予常規劑量（1.0 mg/kg）給藥；觀察組產婦給予小劑量（0.5 mg/kg）給藥。（2）咪達唑侖給藥完畢后即經靜脈注射500 mL 濃度為5%葡萄糖的生理鹽水混合液，在腰3～4間隙實施穿刺后按頭側方向置入3～4 cm導管。（3）應用規格為5 mL的注射器回抽無血后予以固定，并在注射器內填充5 mL利多卡因（廠家：天津金耀藥業有限公司；國藥準字：H12021000；規格：5 mL∶0.1 g）經靜脈注射，5 min 后再次回抽無血，則繼續注入10 mL羅哌卡因（廠家：山東方明藥業集團股份有限公司；國藥準字：H20203032；規格：10 mL∶75 mg）、舒芬太尼（廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司；國藥準字：H20203650；規格：1 mL∶50 μg）混合液實施硬膜外麻醉。

1.3 觀察指標

（1）于剖宮產術中對兩組產婦的體征指標進行評價，評價指標包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、呼吸頻率（RR）等。（2）于剖宮產術后1、3、5、7 h 時分別采用視覺模擬疼痛量表（VAS）［7］對兩組產婦的術后疼痛情況進行評價，該量表滿分10 分，7 分及以上提示劇烈疼痛，3 分及以下提示輕微疼痛或無痛。（3）于術前、術后分別對兩組產婦的微循環功能進行評價，評價指標包括血氧飽和度（SaO2）、動脈氧分壓（PO2）、動脈二氧化碳分壓（PaCO2）等。（4）于術后記錄兩組產婦的蘇醒時間，并采用Riker 鎮靜躁動評分（SAS）［8］、Ramsay鎮靜評分［9］對兩組產婦蘇醒質量進行評價，SAS量表總分7分，依次對應7個等級，以3～4分為最佳控制標準，Ramsay 量表總分6 分，依次對應6 個等級，以2～4 分為最佳控制標準。（5）于術后對兩組產婦的麻醉安全性進行評價，主要包括術后寒戰、惡心嘔吐、循環抑制、輕度認知障礙等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦術中鎮痛效果情況

不同麻醉方案下，觀察組產婦術中HR、SBP、DBP、RR 等體征指標水平與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組產婦術中鎮痛效果情況（±s）

表1 兩組產婦術中鎮痛效果情況（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值HR（次/min）68.25±5.33 69.44±5.31 1.225 0.223 SBP（mmHg）108.45±10.27 110.25±10.33 0.957 0.340 DBP（mmHg）90.24±5.77 91.14±5.62 0.866 0.389 RR（次/min）20.85±2.33 21.36±2.17 1.241 0.217

2.2 兩組產婦術后鎮痛效果情況

不同麻醉方案下，觀察組產婦術后1、3、5、7 h 時的VAS與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產婦術后鎮痛效果情況（±s） 分

表2 兩組產婦術后鎮痛效果情況（±s） 分

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值術后1 h 4.14±0.35 4.05±0.27 1.577 0.118術后3 h 3.55±0.28 3.48±0.36 1.189 0.237術后5 h 3.14±0.23 3.05±0.47 1.332 0.185術后7 h 2.82±0.31 2.77±0.45 0.709 0.480

2.3 兩組產婦術前術后微循環功能情況

術前，兩組產婦的微循環功能比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組產婦的SPO2、PO2高于對照組，Pa-CO2低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組產婦術前術后的微循環功能情況（±s）

表3 兩組產婦術前術后的微循環功能情況（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值SaO2（%）術前98.24±5.36 98.33±5.17 0.094 0.926術后96.25±5.12 93.37±5.29 3.030 0.003 PO2（mmHg）術前98.25±5.34 98.17±5.28 0.083 0.934術后96.22±5.11 93.45±5.36 2.897 0.005 PaCO2（mmHg）術前39.22±3.47 39.49±3.23 0.441 0.660術后41.25±3.24 43.35±3.61 3.353 0.001

2.4 兩組產婦蘇醒質量情況

不同麻醉方案下，觀察組產婦蘇醒時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；蘇醒后，觀察組產婦SAS、Ramsay 評分與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組產婦蘇醒質量情況（±s）

表4 兩組產婦蘇醒質量情況（±s）

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值蘇醒時間（min）10.22±1.35 11.47±1.28 5.205 0.001 SAS（分）3.24±0.35 3.22±0.44 0.276 0.783 Ramsay（分）3.31±0.42 3.25±0.57 0.656 0.513

2.5 兩組產婦蘇醒后不良事件發生情況

不同麻醉方案下，觀察組產婦蘇醒后不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組產婦蘇醒后不良事件發生情況 例（%）

3 討論

目前臨床認為，經陰道分娩是一種相對安全的分娩方式，但多數選擇繼續妊娠的女性更傾向于通過剖宮產術完成分娩。子宮下段剖宮產是目前產后并發癥發生風險相對較低的手術方式，通過在下段肌壁做手術切口可在很大程度上降低患者術后出血風險，對促進其術后恢復也有一定積極意義［10］。為確保手術順利實施，臨床常會應用硬膜外麻醉輔助治療，通過向腰3～4 之間間隙注入羅哌卡因等局麻藥后即可對產婦多種組織神經產生暫時性鎮痛效果，從而實現無痛分娩［11］。有研究［12］表示，硬膜外麻醉可對產婦交感神經系統產生一定阻滯作用，多數產婦在術前存在不同程度焦慮、緊張心理，在術前予以積極鎮靜處理可促進手術順利實施。咪達唑侖是一種較為常見的肌松藥，在多種手術的鎮靜干預中均有較高的應用價值。咪達唑侖的藥物作用持續時間較短，為確保患者獲得滿意鎮靜效果，常需應用大劑量輔助手術治療，若藥物過量可能導致患者出現遺忘狀態，對蘇醒質量產生不利影響；若藥量不足又可能導致其鎮靜效果不佳，目前關于咪達唑侖的最佳用藥劑量方面，臨床尚未形成統一定論［13］。

本研究結果提示，在常規劑量（1.0 mg/kg）或小劑量（0.5 kg/mg）咪達唑侖下，輔助子宮下段剖宮產術產婦硬膜外麻醉所產生的鎮痛效果均較為顯著，考慮與咪達唑侖的藥理機制相關，經靜脈注入此藥后，即可迅速產生肌松效果，幫助產婦快速進入睡眠，同時咪達唑侖作為一種苯二氮卓類鎮靜藥還具有一定抗驚厥、抗焦慮效果，可有效改善產婦不良心理，從而避免因過度焦慮、緊張而影響麻醉實施及手術操作［14］。經此藥聯合硬膜外麻醉后，可保證產婦在遺忘狀態下接受手術治療，與常規劑量相比，小劑量咪達唑侖藥物代謝更快，對機體微循環功能產生的影響更小。咪達唑侖作為一種專用于術前鎮靜的麻醉藥物，即便在降低用藥劑量后也可對患者產生相近的鎮靜效果，在子宮下段剖宮產術產婦的硬膜外麻醉中聯合應用咪達唑侖均可有效改善患者蘇醒質量，且不同劑量下的作用效果并無太大差異［15-17］。蘇醒后不良事件發生情況是用于評估麻醉安全性的重要指標，大劑量咪達唑侖可對患者的生命體征及中樞神經系統產生不利影響，而本研究結果提示適當減少咪達唑侖用藥量可有效降低產婦術后不良事件發生風險，安全性更高。

綜上所述，常規劑量、小劑量咪達唑侖輔助硬膜外麻醉的術中、術后鎮痛相近，但相比之下，小劑量咪達唑侖更有利于維持產婦的微循環穩定，可在保證蘇醒質量同時，降低不良事件發生風險。