超聲檢查對骨折患者下肢深靜脈漂浮血栓脫落的診斷意義

徐楊 袁宇 高金妹

作者單位：天津市天津醫院超聲科（郵編300211）

作者簡介：徐楊（1989），女，主治醫師，主要從事超聲臨床診斷學方面研究。E-mail：125134177@qq.com

△通信作者 E-mail：pang5466@sina.com

摘要：目的 探討超聲檢查對骨折患者下肢深靜脈（DV）漂浮血栓脫落的診斷意義。方法 收集127例下肢DV漂浮血栓并植入下腔靜脈過濾器（IVCF）的患者超聲資料及臨床資料。超聲資料包括血栓的回聲、活動程度、長度、位置、側別及彩色多普勒情況；臨床資料包括性別、年齡、骨折部位、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）。采用Logistic回歸分析DV漂浮血栓患者發生血栓脫落的影響因素（P＜0.05）。結果 根據IVCF內有無脫落血栓將患者分為血栓脫落組51例，血栓未脫落組76例。血栓呈極低回聲、血栓活動程度為漂浮或輕微漂浮是DV漂浮血栓脫落的獨立危險因素。血栓呈極低回聲的患者發生脫落的風險是血栓呈中等回聲患者的4.182倍（95%CI：1.209～14.468，P=0.024），血栓活動程度為輕微漂浮或漂浮的患者血栓脫落的風險分別是血栓頭端漂浮患者的4.979倍（95%CI：1.851～13.391，P=0.001）和11.373倍（95%CI：3.936～32.863，P＜0.001）。結論 超聲指標血栓回聲及血栓活動程度對外傷性骨折患者DV漂浮血栓脫落具有一定的診斷意義。

關鍵詞：靜脈血栓形成；超聲檢查；危險因素；漂浮血栓；脫落

中圖分類號：R445.14文獻標志碼：ADOI：10.11958/20231288

Diagnostic significance of ultrasonography on free-floating thrombus shedding in deep vein of lower extremity in fracture patients

XU Yang， YUAN Yu△， GAO Jinmei

Department of Ultrasound， Tianjin Hospital， Tianjin 300211， China

△Corresponding Author E-mail： pang5466@sina.com

Abstract： Objective To explore the diagnostic significance of ultrasonography on free-floating thrombus in deep vein （DV） shedding of lower extremity in fracture patients. Methods The ultrasound and clinical data were collected from 127 patients with lower extremity free-floating DV thrombosis and implantation of inferior vena cava filter （IVCF）. The ultrasound data included the echo and activity of thrombus， thrombus activity， thrombus length， thrombus location， thrombus side and thrombus color Doppler imaging. Clinical data included gender， age， fracture site， thrombin time （TT）， D-dimer （D-D） and fibrinogen （FIB）. The Logistic regression model was used to analyze influencing factors of thrombus shedding in patients with floating DV thrombus （P＜0.05）. Results Patients were divided into two groups based on the presence or absence of thrombus shedding in IVCF. There were 51 patients in the thrombus shedding group and 76 patients in the non-thrombus shedding group. Thrombus was extremely low echogenicity. Thrombus activity was floating or slightly floating was independent risk factors for DV floating thrombus shedding. Patients with extremely low echogenicity of thrombus were 4.182 times higher probability of thrombus shedding than those with moderate echogenicity （95%CI： 1.209-14.468， P=0.024）. Patients with slightly floating or floating thrombus had a 4.979 times higher （95%CI： 1.851-13.391， P=0.001） and 11.373 times higher probability of thrombus shedding （95%CI： 3.936-32.863， P＜0.001） than those with the tip of thrombus floating， respectively. Conclusion Ultrasonic indicators such as thrombus echo and thrombus activity have certain significance in the diagnosis of DV free-floating thrombus shedding in patients with traumatic fracture.

Key words： venous thrombosis; ultrasonography; risk factors; free-floating thrombus; shedding

下肢深靜脈（deep vein，DV）漂浮血栓是外傷性骨折患者最嚴重的并發癥［1］。由于DV漂浮血栓附著在DV管壁、沒有完全阻塞管腔的特性，血栓頭端漂浮，極易脫落導致肺栓塞（pulmonary embolism，PE），從而引起死亡［2］。DV漂浮血栓發病具有一定隱匿性，甚至很多患者是發生PE就診時進行相關檢查才發現。目前國內外鮮有文獻對DV漂浮血栓的細化研究。美國胸科醫師學會將超聲確定為首次懷疑DV漂浮血栓患者的首選診斷方法［3］，但其未對DV漂浮血栓的具體超聲征象作出研究及說明。超聲具有實時、動態的優點，不僅可以對DV漂浮血栓作出診斷，還可以詳細觀察血栓的漂浮狀態、血栓與管壁的關系及血管腔內血流動力學等情況。本文對126例外傷性骨折合并DV漂浮血栓患者的超聲及臨床資料進行分析，旨在探討超聲檢查對骨折患者下肢DV漂浮血栓脫落的診斷意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2019年1月—2023年6月天津市天津醫院127例超聲診斷為DV漂浮血栓的外傷性骨折患者資料。入選標準：外傷性骨折后超聲首次診斷下肢DV漂浮血栓；進行下腔靜脈濾器（inferior vena cava filter，IVCF）植入術并在短期進行下腔靜脈數字減影血管造影（DSA）復查者。排除標準：（1）既往有DV血栓病史者。（2）惡性腫瘤者。（3）患自身免疫性疾病。（4）妊娠或哺乳期女性。（5）凝血功能異常者。本文使用匿名化的信息數據開展研究，不對人體造成傷害，不涉及敏感個人信息或者商業利益，故免除倫理審查。

1.2 檢測方法及相關定義 應用GE Logiq E9、邁瑞R7彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭（6～10 MHz）檢查。患者取仰臥位，由從業10年以上資深超聲醫師由上至下連續檢查股總靜脈（CFV）、股淺靜脈（SFV）、腘靜脈（POPV）、脛后靜脈（PTV）、腓靜脈（PEV）。掃查時首先采用二維灰階超聲觀察深靜脈管壁及管腔內情況，然后應用彩色多普勒血流成像技術（color doppler flow imaging，CDFI）觀察深靜脈內血流充盈情況，檢查時實時調節圖像深度、血流方向與聲束的角度以獲得最佳超聲聲像圖。將DV漂浮血栓的位置、大小、回聲、活動程度、彩色多普勒血流成像等記錄在工作站中。檢查過程中應手法輕柔，一旦發現DV漂浮血栓，為防止檢查時血栓脫落應避免擠壓血管或瓦氏試驗。所有患者均記錄骨折部位、D-二聚體（D-D）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）等信息，確診后及時進行IVCF植入術，術后短期內由DSA復查IVCF情況，以IVCF內有無血栓將研究對象進行分組。

假設IVCF中的血栓形成與DV漂浮血栓的脫落有關［4］。將僅可見稍高回聲邊緣、內部同血液回聲的血栓定義為極低回聲血栓；將回聲同脂肪組織者定義為低回聲血栓；將回聲高于脂肪組織者定義為中等回聲血栓。將頭端漂浮血栓前后壁與靜脈壁分離，且分離長度≥3 cm的血栓定義為漂浮血栓；以游離長度1～3 cm者為輕度漂浮的血栓；僅頭端與靜脈壁產生輕微位移者為頭端漂浮的血栓。CDFI成像觀察時，將取樣框放置在漂浮血栓頭端處，觀察靜脈管腔內自發血流充盈情況，將彩色多普勒圍繞血栓顯影定義為CDFI繞行（圖1），將未探及明顯彩色多普勒信號定義為無CDFI信號。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。采用K-S正態性檢驗或直方圖檢驗計量資料的正態性，符合正態分布的計量資料以[x] ±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的資料以M（P25，P75）表示，通過Mann-Whitney U檢驗比較組間差異；計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic回歸分析DV漂浮血栓患者發生血栓脫落的影響因素，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 127例DV漂浮血栓患者中血栓脫落組51例（40.2%），未脫落組76例（59.8%）。2組年齡、性別、血栓長度、血栓位置、血栓側別、CDFI、FIB、D-D、TT、骨折部位比較差異無統計學意義；血栓脫落組較未脫落組血栓呈極低回聲的比例、血栓輕微漂浮及漂浮的比例更高（P＜0.05），見表1。

2.2 發生血栓脫落的影響因素分析 以血栓是否脫落為因變量（未脫落=0，脫落=1），血栓回聲（中等=1，低=2，極低=3，中等為參照水平）、血栓活動程度（頭端漂浮=1，輕微漂浮=2，漂浮=3，頭端漂浮為參照水平）以及臨床上常見影響血栓脫落的指標血栓位置（CFV=1，PEV=2，POPV=3，PTV=4，SFV=5）、血栓側別（左側=1，右側=2）作為自變量，多分類變量均作啞變量處理，進行逐步回歸分析，其中允許變量進入的顯著性水平為P＜0.10，變量保留的顯著性水平為P＜0.05。結果顯示，血栓呈極低回聲、血栓活動程度為漂浮或輕微漂浮是DV漂浮血栓脫落的危險因素，見表2。

3 討論

3.1 預測DV漂浮血栓脫落風險因素的意義 有文獻報道，美國每年有30%的DV血栓患者最終會發生PE，其中大部分為DV漂浮血栓［5］。DV漂浮血栓是DV血栓中的一種特殊類型，表現為血栓的一部分游離于靜脈壁，相比固定血栓不穩定程度更高，容易脫落并發生PE。外傷性骨折患者手術時常需牽引、鉆孔、搬扛等動作，或者使用牽引裝置固定［6］。此類患者治療時血栓脫落發生的可能性更大，嚴重威脅患者生命。臨床對此類患者常用植入IVCF來解決。IVCF可攔截來自下肢深靜脈的脫落血栓，但也常可造成濾器濾絲穿出下腔靜脈、濾器斷裂、腔靜脈縮窄、梗阻、穿孔等并發癥［7］。美國食品藥物管理局（FDA）于2014年發布安全警示，建議應審慎應用IVCF，避免過度應用產生的并發癥，此后全美IVCF應用量下降［8］。近些年來國內也開始重視因過度放置IVCF而造成相關的不必要的并發癥。超聲檢查對于DV漂浮血栓的準確性高，且具有實時、動態、經濟等優勢，不僅可以準確觀察血栓的回聲、長度、位置等情況，還可以動態觀察漂浮血栓的活動程度。通過超聲檢查可以對血栓更易脫落的患者放置IVCF來預防PE，對相對不易脫落的患者進行充分評估后再決定處理方式，幫助患者及醫師規避風險。

3.2 DV漂浮血栓脫落的風險因素分析 DV血栓初期成分主要由血小板、纖維素和少量白細胞組成，因此在超聲檢查中回聲偏低。隨著血栓的成熟，血栓成分發生動態變化，血栓中纖維蛋白和鈣鹽沉積逐漸增多，紅細胞和血小板小梁逐漸減少，血栓的回聲逐漸增高，且從均勻回聲轉變為欠均勻回聲。這可能是本研究中極低回聲和低回聲DV漂浮血栓較中等回聲漂浮血栓更易脫落的主要原因。

DV漂浮血栓往往是由固定的急性期血栓順血流方向蔓延而成：急性期的固定血栓在蔓延期間逐漸增大，造成靜脈管腔遠端堵塞，導致血栓近端的靜脈血液發生瘀滯，不溶性纖維蛋白、沉積的血小板、積聚的白細胞和陷入的紅細胞相互黏附，繼而蔓延而形成了隨血流漂浮的血栓。漂浮血栓的活動度越大，說明形成時間越近，越容易脫離管腔，順血流的方向發生漂移。這可能是本研究中活動性較大的漂浮血栓以及輕微漂浮血栓相比活動性相對較小的頭端漂浮血栓更易脫落的原因。

本研究未發現血栓位置是漂浮血栓脫落的影響因素，這可能是因為漂浮血栓的成分類似，脫落原理相同，不同位置的漂浮血栓均有可能發生脫落，且急性期血栓往往會導致靜脈管腔擴張，即使是一些發生位置較遠、靜脈血管較細的DV漂浮血栓也有可能發生脫落［9］。有研究指出，左髂靜脈的特殊位置導致左側DV較右側更易形成血栓［10］。這與本研究結果不一致，可能是因為本研究納入的患者均有骨折病因，因此結論不同。

既往研究表明，D-D雖能作為反映血栓形成指標，但其水平受患者年齡、腎功能、妊娠及腫瘤形成等因素的影響，易出現假陽性［11］。因此未發現該指標是DV漂浮血栓形成的影響因素。FIB、TT不是圍手術期DV漂浮血栓形成的影響因素，可能因為兩者的升高不僅與血栓形成有關，還可受肝腎功能不全、基因等多種因素的影響。本研究中CDFI繞行也不是血栓脫落的危險因素，這可能與DV漂浮血栓的特性有關，DV漂浮血栓在蔓延期間逐漸增大，造成了靜脈管腔遠端的堵塞，回心血流不容易自發通過，對CDFI的顯影產生影響，導致CDFI圖像不易顯示血栓頭端血流信號的特征。因為下肢骨折患者在手術前均需要下肢制動，而制動和創傷均是血栓形成的誘因，因此本研究未得出骨折部位是DV漂浮血栓的影響因素。DV漂浮血栓的脫落與頭端和靜脈管壁游離程度有關，而與血栓整體長度無關，因此本研究中血栓長度不是DV漂浮血栓脫落的影響因素，這也進一步說明在觀察DV漂浮血栓時應將側重點放在血栓活動程度，而血栓整體長度對DV漂浮血栓與否脫落影響不大。陳曦等［12］通過超聲測量下肢靜脈橫切面的周長及面積，計算周長2/面積預測DV血栓形成，但是在檢查時，由于需要接觸皮膚，有可能出現探頭加壓導致血管變形情況，且骨科患者若使用彈力襪或足泵也會導致血管變形，對測量結果產生一定影響。Durmaz等［13］應用實時剪切波彈性成像判斷DV血栓的急性、亞急性期，這種方法具有一定的先進性，但實時剪切波彈性成像受患者體型影響較大，且血栓形成而導致的血管壁改變也有可能對成像產生影響。本研究充分利用超聲檢查實時、動態的特性對DV漂浮血栓進行觀察，結果準確，能夠較好地對血栓脫落進行預測。

綜上所述，超聲觀察DV漂浮血栓具有實時、動態的優勢，超聲指標血栓回聲、血栓活動程度對外傷性骨折患DV漂浮血栓脫落有一定的預測價值，可為臨床IVCF植入提供參考。然而本研究樣本量較小，結論尚需大樣本、多中心的研究加以驗證。

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（2023-08-28收稿 2023-10-31修回）

（本文編輯 李鵬）