陰部神經阻滯在第二產程中的應用及對產婦分娩的影響

【摘要】 目的：探討采用陰部神經阻滯與椎管內鎮痛對產婦分娩第二產程的影響。方法：本研究將南昌市第一醫院2022年1月—2023年11月收治的108例產婦作為研究對象，將其隨機分為觀察組58例，對照組50例，對照組采用椎管內鎮痛，觀察組采用陰部神經阻滯。比較兩組分娩情況、疼痛評分、新生兒情況、滿意度。結果：兩組中轉剖宮產數、陰道裂傷數比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組陰道側切數、縮宮素使用數、產鉗助產數均比對照組少，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組第一產程視覺模擬評分法（VAS）評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組第二產程VAS評分比對照組低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。兩組新生兒心率、Apgar評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。觀察組滿意度評分比對照組高，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論：在第二產程中采用陰部神經阻滯具有減少會陰側切、縮宮素使用、產鉗助產的作用，并且能夠在第二產程中減少產婦疼痛，對新生兒無影響，具有明顯的鎮痛優勢，能夠被產婦所接受。

【關鍵詞】 陰部神經阻滯 椎管內鎮痛 第二產程 產婦分娩

The Application of Pudendal Nerve Block in the Second Stage of Labor and Its Effect on Puerperant Delivery/CAO Ji， WU Fan， XIONG Lifang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（17）： -152

[Abstract] Objective： To investigate the effect of using pudendal nerve block and intraspinal analgesia on second stage of labor of puerperant delivery. Method： In this study， 108 cases of puerperant admitted to the First Hospital of Nanchang from January 2022 to November 2023 were taken as research subjects， and they were randomly divided into 58 cases in the observation group and 50 cases in the control group. The control group used intrathecal analgesia， and the observation group used pudendal nerve block. The delivery situation， pain scores， neonatal situation， and satisfaction level in two groups were compared. Result： There were no statistically significant differences in the number of cesarean sections and vaginal lacerations between the two groups （Pgt;0.05）. The number of vaginal lateral incisions， the use of oxytocin， and the number of delivery forceps in the observation group were all lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no statistically significant difference in the visual analogue scale （VAS） scores of the first stage of labor between the two groups （Pgt;0.05）; the VAS score of the second stage of labor in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. There were no statistically significant differences in neonatal heart rate and Apgar scores between the two groups （Pgt;0.05）. The satisfaction score of the observation group was higher than that of the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The use of pudendal nerve block in the second stage of labour has the effect of reducing vaginal lateral incisions， the use of oxytocin， forceps-assisted delivery， and is able to reduce puerperant pain in the second stage of labour， with no effect on neonates， and has obvious analgesic advantages， which can be accepted by puerperant.

[Key words] Pudendal nerve block Intrathecal analgesia Second stage of labour Puerperant delivery

First-author's address： Anaesthesiology Department， the First Hospital of Nanchang， Nanchang 300080， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.17.034

自然分娩創傷小，產后出血少，能夠增加母乳分泌，且恢復快，新生兒肺部受產道擠壓后潮濕的風險小，因此通常建議采用陰道自然分娩[1-2]。無痛分娩是每個產婦的心愿，如今分娩鎮痛技術日趨成熟，大多自然分娩創傷小，產后出血少，能夠增加母乳分泌，且恢復快，新生兒肺部受產道擠壓后潮濕的風險小，因此通常建議采用陰道自然分娩[1-2]。無痛分娩是每個產婦的心愿，如今分娩鎮痛技術日趨成熟，國外國家都采用無痛分娩來緩解整個分娩過程中的疼痛，但其作用機制仍不清楚[3]。藥物鎮痛和非藥物鎮痛是常用的鎮痛方式。在中國，椎管內鎮痛已成為臨床上應用最廣泛、最有效的分娩鎮痛方法[4]。然而，部分研究表明椎管內鎮痛可能會導致第二產程產力減弱，增加分娩失敗和陰道破裂的風險[5-6]。在第二產程中使用陰部神經阻滯阻斷，通過放松骨盆底肌肉阻斷迷走神經的雙側陰道神經傳導，不僅能在分娩過程中提供鎮痛，還能降低胎兒對分娩疼痛的抵抗力和產婦陰道破裂的發生率[7-8]。但傳統的盲穿刺技術會損傷恥骨神經附近的陰部骨動、靜脈，導致阻斷失敗、血腫和局麻藥中毒，嚴重威脅產婦生命安全[9]。基于此，本研究將南昌市第一醫院2022年1月—2023年11月收治的108例產婦作為研究對象，研究兩者在第二產程中的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將本院2022年1月—2023年11月收治的108例產婦作為研究對象，納入標準：（1）單胎妊娠；（2）足月初產婦。排除標準：（1）存在椎管內鎮痛禁忌證；（2）存在嚴重妊娠期疾病；（3）存在胎兒異常；（4）存在羊水、產道異常。將產婦隨機分為觀察組58例，對照組50例。本研究通過本院醫學倫理委員會批準，產婦及家屬知曉并簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用椎管內鎮痛。進行連續硬膜外麻醉，打開子宮3 cm后，在L2～3或L3～4間隙進行硬膜外穿刺，固定導管，如果沒有血液和腦脊液則穿刺成功，然后注射5 mL羅哌卡因（生產廠家：西安漢豐藥業有限責任公司，批準文號：國藥準字H20060476，規格：10 mL︰24 mg）和鹽酸瑞芬太尼（生產廠家：國藥集團工業有限公司廊坊分公司，批準文號：國藥準字H20123421，規格：2 mg）2 mg混合溶液。此外，根據產婦的疼痛程度，繼續泵入由0.9%氯化鈉注射液100 mL和2 mg鹽酸瑞芬太尼稀釋而成的鎮痛混合液，產婦自控給藥量以6 mL/次為準，其中鎖定時間為15 min。

觀察組采用陰部神經阻滯。產婦生產過程中第一產程的鎮痛方法與椎管內鎮痛相同，當產婦完全打開宮口，第二產程結束時，產婦不再接受藥物注射，而是在超聲監測下使用陰道神經阻滯來緩解疼痛。陰道神經阻滯：產婦取側臥位，輕度屈髖屈膝，阻滯側向上，皮膚消毒后采用骶骨旁路平行移動技術，將低頻凸陣超聲探頭長軸放置于髂后上棘與大轉子連線的內側1/2，可觀察到髖骨表現為連續的高回聲線，探頭平行于該連線向尾骨的方向移動，在髖骨高回聲線中斷后到達坐骨大切跡，探頭進一步平行移動，沿坐骨大切跡的外側緣到達坐骨棘。在坐骨棘水平可見骶棘韌帶、骶結節韌帶呈強回聲，陰部神經即位于坐骨棘內側，骶棘與骶結節韌帶之間，陰部動脈的內側或上方。采用平面內技術，從探頭內側穿刺進針，突破骶結節韌帶時有明顯落空感，當針頭靠近陰部神經時，回抽無血，緩慢注射羅哌卡因10 mL，可見藥液在骶棘韌帶、骶結節韌帶及陰部動脈之間擴散。一側注射完畢后，更換體位，以同樣方法進行另一側阻滯。在整個分娩過程中，嚴格遵守無菌手術，密切監測產婦的生命體征，助產士在產床旁密切監測分娩進展、胎兒娩出和心率，一旦出現異常，立即采取措施。當產婦會陰部缺乏彈性、陰道口狹窄、會陰部發炎或腫脹時，則應橫向切開會陰部，以確保胎兒順利娩出。如果胎兒在宮口開全后不能自然通過陰道，或出現其他并發癥，需要縮短第二產程，可使用產鉗。如果胎兒不能在宮口開全后2 h內娩出，則應在與孕婦及其家人協商后實施剖宮產。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）比較兩組分娩情況。分娩情況包括：①中轉剖宮產；②陰道裂傷；③陰道側切；④縮宮素使用；⑤產鉗助產。（2）比較兩組疼痛評分。使用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評估，分別在第一產程、第二產程進行疼痛評分。共分為4級，無痛：0分；輕微疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：7～10分，總分為10分，評分與疼痛程度呈正相關。（3）比較兩組新生兒情況。在新生兒出生5 min內記錄心率情況，并在新生兒出生5 min采用Apgar評分進行評估，對于新生兒的體格檢查，主要包括皮膚顏色、心率、對刺激的反應、肌張力、呼吸等，其分數越高表示身體狀況越好。（4）比較兩組滿意度。出院當天收集產婦對該次分娩鎮痛的滿意度，總分為0～10分，其分數越高表示滿意度越高。

1.4 統計學處理

數據分析采用 SPSS 21.0。計數資料用率（%）表示，采用字2檢驗；計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。以Plt;0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

觀察組58例，年齡21～36歲，平均（27.35±3.28）歲；孕周38～40周，平均（39.01±0.38）周；體重58～74 kg，平均（68.24±2.18）kg。對照組50例，年齡20～37歲，平均（27.31±3.34）歲；孕周38～41周，平均（39.07±0.32）周；體重59～75 kg，平均（68.32±2.11）kg。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 分娩情況

兩組中轉剖宮產數、陰道裂傷數比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組陰道側切數、縮宮素使用數、產鉗助產數均比對照組少，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 疼痛評分

兩組第一產程VAS評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；觀察組第二產程VAS評分比對照組低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 新生兒情況

兩組新生兒心率、Apgar評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 產婦滿意度

觀察組產婦滿意度評分為（7.03±2.35）分，高于對照組的（5.27±2.61）分，差異有統計學意義（Plt;0.05）。

3 討論

在沒有病理變化的情況下，陰道自然分娩是最科學的助產方式[10]。自然分娩時，子宮和產道的規律收縮可以幫助胎兒清除呼吸道的分泌物，同時鍛煉胎兒的心肺功能，幫助胎兒更好地自主呼吸[11-12]。分娩能有效刺激胎兒的感覺系統，如疼痛、味覺和觸覺，能促進胎兒心房和大腦發育，提高胎兒免疫力[13]。然而，產婦在分娩過程中往往痛苦不堪，被迫放棄正常分娩。剖宮產是一種嚴重的傷害，會嚴重影響產婦產后的恢復和胎兒的后續發育，以及產婦今后再次懷孕的機會[14-15]。分娩陣痛是女性不可避免的經歷，但也會造成一定的心理壓力。最重要的是，孕婦希望在不影響分娩順利進行的情況下，確保母親和胎兒的安全，同時減少疼痛。

近年來，可視超聲技術在陰部神經阻滯中的應用，不僅可以直接觀察到神經、周圍組織和藥物在全身的分布情況，還能更好地評估穿刺效果，能夠發現可能對阻滯起作用的局部解剖學變化，以達到神經阻滯的作用[16]。觀察組陰道側切數、縮宮素使用數、產鉗助產數均比對照組少（Plt;0.05）。表明在第二產程中使用陰部神經阻滯可明顯降低產婦陰道側切的發生率、縮宮素使用率和產鉗助產率（Plt;0.05），但在中轉剖宮產的發生率和陰道裂傷的發生率方面，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），產婦陰道側切的發生率、縮宮素使用率和產鉗助產率表明，使用陰部神經阻滯可在分娩鎮痛中發揮作用，但不會增加副作用[17-18]。

研究結果中，觀察組第二產程VAS評分比對照組低（Plt;0.05）。由于胎兒娩出時子宮收縮劇烈，陰道和會陰的伸展增加，孕婦在分娩過程中會感到陰道和會陰局部灼燒樣疼痛[19]。然而，陰道神經阻滯時的VAS評分明顯低于椎管內麻醉時，這表明在第二產程中使用陰道神經阻滯可能會獲得更好的鎮痛效果。

兩組新生兒心率、Apgar評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。表明與傳統的椎管內鎮痛和陰部神經阻滯鎮痛相比，在第二產程中使用陰部神經阻滯對胎兒出生后5 min的心率和Apgar評分沒有影響，因此這種方法是安全的。

觀察組滿意度評分比對照組高，差異有統計學意義（Plt;0.05）。陰道神經阻滯能夠減少疼痛，從而避免產后抑郁、焦慮和恐懼發生，是一種安全有效的方法[20]。作為分娩過程中的一種緊急鎮痛方法，陰道神經阻滯能明顯減輕產婦的疼痛，減少分娩過程中進一步鎮痛的需要，并顯著提高產婦的滿意度。

綜上所述，在第二產程中采用陰部神經阻滯具有減少會陰側切、縮宮素使用、產鉗助產的作用，并且能夠在第二產程中減少產婦疼痛，對新生兒無影響，具有明顯的鎮痛優勢，能夠被產婦所接受。

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（收稿日期：2024-04-23） （本文編輯：白雅茹）