MED15-TFE3易位腎細胞癌1例

李富裕,濮曉紅,史 炯,徐月梅,付 堯,樊祥山

患者女性,27歲,體檢發現右腎囊性占位2周余。泌尿系統CTU示右腎囊實性占位(圖1),Bosniak分級Ⅳ級,囊性腎瘤可能,腎癌不排除;左腎囊腫。腎臟彩超示右腎囊性占位,MRI-腎臟平掃+增強示右腎囊實性占位,考慮腎癌可能。臨床以右腎囊性占位入院,臨床行腹腔鏡下腎部分切除術送檢。

圖1 泌尿系統CTU示右腎囊實性腫塊,增強后實性區域可見強化

病理檢查眼觀：右腎囊實性占位,囊壁樣組織1枚,大小6 cm×4 cm×2 cm,壁厚0.1～0.5 cm,局灶區實性,大小3 cm×2.5 cm×2.5 cm,切面灰白色,實性,質中。鏡檢：腫瘤主體呈囊實性結構,囊性結構中腫瘤細胞沿囊壁呈條索狀分布(圖2),局灶區可見實性區域(圖3)。高倍鏡下腫瘤細胞胞質豐富透明或嗜雙色性,核圓形,核仁明顯(WHO/ISUP 3級),實性區域間質見多量紅染膠原樣物,未見砂礫體及色素沉著。免疫表型：vimentin、CD117、E-cadherin、TFE3(圖4)、SDHB、CK20均陽性,CAⅨ弱陽性,P504S局灶陽性,CD10、CK7、Cathepsin K陰性,Ki-67增殖指數<1%。分子遺傳學特征：FISH檢測顯示TFE3基因斷裂重排(圖5),典型陽性信號模式1G1R1F,占比40%。NGS測序分析顯示腫瘤具有MED15-TFE3融合(圖6)。

圖2 腫瘤呈囊實性結構,襯附胞質透明或嗜酸性細胞(綠箭頭);局灶區腫瘤間質內可見均質紅染的膠原樣物,即基膜樣物質(黑箭頭) 圖3 局灶區腫瘤呈片狀生長,腫瘤細胞之間可見均質紅染的嗜酸性小體 圖4 腫瘤細胞表達TFE3陽性,EnVision兩步法 圖5 FISH結果顯示TFE3基因斷裂重排

圖6 NGS測序分析顯示腫瘤具有MED15-TFE3融合

病理診斷：MiT家族易位性腎細胞癌,MED15-TFE3基因融合相關腎細胞癌。

討論TFE3易位腎細胞癌(TFE3 translocation renal cell carcinoma, TFE3-RCC)是一類罕見的腎腫瘤,根據易位的靶基因可分為不同的基因亞型,常見的位點有4種,包括ASPSCR1、PRCC、SFPQ和NONO[1-3]。MED15-TFE3 腎細胞癌是極罕見的基因融合類型,該亞型腫瘤好發于年輕患者,年齡22～54歲,平均37歲,女性多見。腫瘤平均最大徑為5.5 cm(范圍1.5～9.5 cm)[4]。鏡下表現呈乳頭狀、實性和囊性的混合結構,腫瘤細胞呈胞質透明或嗜酸性,并可見嗜酸性小體及基膜樣物質,均無沙礫體[5-6],本例表現類似。

TFE3-RCC不同的基因易位在形態學表現上有所不同,但免疫組化均表達TFE3、PAX8。文獻報道MED15-TFE3 腎細胞癌病例,黑色素標志物Cathepsin K和Melan-A呈彌漫陽性,本例TFE3陽性,但Cathepsin K陰性,行FISH檢測可進一步明確TFE3基因斷裂重排。另外,本例行NGS測序顯示MED15外顯子11與TFE3外顯子6融合,從而證實為MED15-TFE3腎細胞癌。

MED15-TFE3 腎細胞癌多為囊實性腫塊,需與出現囊性變的腎臟腫瘤相鑒別：(1)腎透明細胞癌囊性變：好發于成人,腫物為圓形,囊壁樣,邊界清晰。鏡下由胞質透明或嗜酸性的腫瘤細胞構成,常表現為巢狀和腺泡狀;腫瘤內有纖細血管網,部分腫瘤中出現小管狀和乳頭狀。免疫組化vimentin、CK、CD10陽性,TFE3陰性,而MED15-TFE3 腎細胞癌特征性TFE3陽性,vimentin和EMA陰性,另外形態學MED15-TFE3腎細胞癌中基膜樣物質可與之鑒別。(2)低級別NONO-TFE3基因融合性腎癌：好發于年輕人,鏡下腫瘤細胞排列呈腺管狀、乳頭狀或巢狀結構,內襯中小立方至高柱狀細胞,細胞界限不清,胞質豐富,透亮或嗜酸性,細胞核圓形,大小一致,朝管腔呈柵欄樣排列,在腔面整齊排列,遠離基膜,可出現核下空泡,類似分泌期子宮內膜或透明細胞乳頭狀腎腫瘤,核仁不明顯,WHO/ISUP 1～2級。局部可見沙礫體樣鈣化,間質內可見透明變性結節及平滑肌基質。MED15-TFE3 腎細胞癌無核下空泡,無乳頭狀結構和沙礫體樣結構。NONO-TFE3 腎細胞癌中Cathepsin K陰性,而大多數MED15-TFE3 腎細胞癌中Cathepsin K陽性[6]。(3)低度惡性潛能的多房囊性腎腫瘤：多見于成人,均由囊腔構成,囊壁內襯單層透亮或淡粉染的立方狀或扁平狀上皮,上皮下附毛細血管。腫瘤細胞核小而圓,WHO/ISUP 1～2級,染色質深染致密。囊壁間隔由纖維組織構成,常有致密的膠原,可有鈣化或骨化。腫瘤細胞PAX8、CAⅨ和EMA彌漫陽性,大多數CK7陽性,TFE3陰性[7]。(4)透明細胞乳頭狀腎細胞癌：以廣泛的真性乳頭伴囊性結構為典型特點,具有豐富的透明胞質,小到中等大小,立方形。核分級低,核仁不明顯,核分裂象罕見,腫瘤細胞核遠離基膜或纖維血管軸心,靠近腔緣。腫瘤細胞CK7和CAⅨ均陽性,CD10、P504S和TFE3均陰性。

TFE3-RCC不同亞型的預后有所不同,ASPSCR1-TFE3 腎細胞癌患者更傾向于發生轉移。目前,MED15-TFE3 腎細胞癌報道病例數較少,隨訪2～48個月大多數患者無癥狀,有隨訪15年后出現肺轉移的報道[8]。本例患者腹腔鏡下行腎部分切除術,術后未行輔助治療,隨訪36個月,未見疾病復發和轉移。