間質性膀胱炎33例臨床病理觀察

劉周英,劉東戈

2010年國際尿失禁咨詢委員會制定的間質性膀胱炎診斷標準為：出現與膀胱有關的疼痛,同時伴有至少一種其他泌尿系癥狀,如尿頻、尿急,并能排除其他泌尿系疾病[1]。最近的觀點認為,除了臨床表現外,膀胱鏡下應具有膀胱點狀出血、膀胱壁Hunner潰瘍。間質性膀胱炎的診斷主要依靠臨床,膀胱活檢及組織學檢查均非臨床診斷所必須。由于該病發病機制不明,臨床缺乏有效的治療方法,患者的生活質量受到極大影響,成為泌尿外科的棘手疾病。本文回顧性分析33例間質性膀胱炎患者的臨床資料,在此基礎上對其膀胱活檢標本及全膀胱切除標本進行系統的組織學觀察,以明確間質性膀胱炎的病理形態特征,有助于進一步明確間質性膀胱炎的發病機制,并為臨床治療提供一定的參考和依據。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2013年8月～2022年4月北京醫院泌尿外科診斷的間質性膀胱炎患者,合計33例,收集患者的臨床資料,包括臨床病歷資料、膀胱鏡下表現及血液檢測指標等。臨床診斷依據2010年國際尿失禁咨詢委員會提出的間質性膀胱炎的診斷標準,所有患者臨床均有恥骨上區的慢性疼痛,伴有尿頻尿急等癥狀,并排除其他泌尿系疾病(如膀胱結石、尿路感染等)。術后隨訪采用電話聯系方式。另隨機選取24例非膀胱腫瘤患者的活檢標本作為對照組,對照組患者平均年齡68歲,其中19例男性,5例女性。

1.2 方法膀胱黏膜活檢標本及全膀胱切除標本在10%中性福爾馬林中固定16～24 h,常規取材,其中全膀胱切除標本取膀胱前后壁、兩側壁及頂壁,隨后進行常規脫水、浸蠟(櫻花Tissue-Tek VIP@ 6 AI),石蠟包埋并切片(5～6 μm厚),行HE、甲苯胺藍染色及免疫組化染色,光學顯微鏡(Nikon Eclipse 50i)下進行形態學觀察,并進行肥大細胞計數,黏膜中-重度慢性炎為：淋巴細胞計數>20個/HPF;較多中性粒細胞或嗜酸性粒細胞浸潤為：中性粒細胞或嗜酸性粒細胞>10個/HPF。采用EnVision兩步法進行免疫組化染色。所用一抗抗體(CD3、CD20、CD138、CD38、CD117等)、二抗抗體及顯色液(DAB)均購自北京中杉金橋公司,以出現棕黃色顆粒為陽性。用PBS緩沖液代替一抗作為陰性對照。

2 結果

2.1 臨床特征本組33例間質性膀胱炎患者中,32例為女性,僅1例為男性,患者年齡40～79歲,平均62歲,中位年齡62歲。所有患者臨床均有膀胱區慢性疼痛病史,并排除其他泌尿系疾病,病程從1個月至20年不等,中位時間3年。其中20例(占61%)患者曾有盆腔和(或)腹腔手術史,包括婦科手術史共16例(其中剖宮產7例、子宮切除6例、宮外孕2例、子宮內膜息肉1例、卵巢切除1例、輸卵管結扎術1例),另有患者曾行闌尾切除術、膽囊切除(3例),腎盂癌行輸尿管鏡下激光切除(1例),腎結石腹腔鏡下取石術(1例)。除此以外,有2例患者同時合并干燥綜合征,2例患者合并類風濕性關節炎。

膀胱鏡下可見膀胱容量減少,大部分患者膀胱黏膜光滑,6例患者(18%)出現撕裂樣潰瘍(Hunner潰瘍),部分病例可見黏膜變薄、紅腫,呈剝脫樣改變或絮狀飄起。所有患者均可見不同程度的灌注前或灌注后黏膜出血,其中20例患者(61%)出現膀胱黏膜廣泛充血,呈點片狀或腎小球樣。另有4例患者(12%)膀胱內可見小梁形成,其中2例患者可見廣泛小梁形成,另2例患者僅少量或部分小梁形成。

本組33例患者中2例患者僅行回腸膀胱擴大術,未行膀胱水擴張術;其余31例(97.0%)患者均行膀胱水擴張術及膀胱黏膜活檢術。除膀胱水擴張術外,其中12例患者曾行骶神經電極植入術,3例患者行回腸膀胱擴大術,1例行結腸代膀胱術,2例患者因臨床癥狀無法緩解,嚴重影響生活質量,最終行全膀胱切除術。

2.2 病理檢查送檢膀胱病理標本中,31例為膀胱黏膜活檢/局部切除標本,2例為全膀胱切除標本(例2和例14)。全膀胱切除標本大體檢查膀胱黏膜面灰紅色,尚光滑,其中例14于膀胱底部可見一潰瘍,大小3 cm×3 cm;例2可見膀胱攣縮及小梁形成。黏膜活檢或局部切除標本為灰白、灰紅色組織,大小0.2 cm×0.2 cm×0.2 cm～3.5 cm×3.0 cm×0.8 cm,質中、稍韌。

全膀胱切除標本,鏡下可見移形上皮缺失伴糜爛及潰瘍,上皮未見明確異型,黏膜下層增厚、纖維化,可見小血管充血及出血,伴較多淋巴細胞、漿細胞及組織細胞浸潤,HE染色示黏膜下層及肌層均可見較多肥大細胞浸潤(15～27個/HPF)(圖1);此外,例2可見膀胱肌層萎縮,黏膜下層及肌層均可見廣泛出血及較多含鐵血黃素沉積(圖2)。

圖1 HE染色示黏膜下層較多肥大細胞浸潤 圖2 肌層出血及較多含鐵血黃素沉積 圖3 上皮層次變薄(1～3層)或傘細胞減少 圖4 黏膜下層水腫、小血管增生,血管擴張充血及出血 圖5 肌層內浸潤的肥大細胞,甲苯胺藍染色 圖6 CD117免疫組化染色示黏膜下層散在肥大細胞浸潤,EnVision兩步法

膀胱黏膜活檢或局部切除標本,鏡下均可見尿路上皮糜爛,殘留上皮層次減少(1～3層)或傘細胞缺失,上皮均未見異型增生(圖3)。其中17例(51%)可見小血管增生,20例(61%)血管有不同程度的擴張充血,23例(70%)可見黏膜下出血(圖4)。24例(73%)黏膜下層可見較多淋巴細胞、漿細胞浸潤,其中2例可見淋巴濾泡形成。20例(61%)可見較多中性粒細胞浸潤,6例(18%)可見少量嗜酸性粒細胞浸潤,8例(24%)可見含鐵血黃素沉積。對照組中亦可見黏膜糜爛,其中6例(25%)可見小血管增生(P=0.041),4例(17%)可見小血管擴張充血及黏膜下出血(P<0.001),8例(33%)可見較多淋巴細胞及漿細胞浸潤(P=0.003),5例(21%)可見較多中性粒細胞浸潤(P=0.002),8例(33%)可見少量嗜酸性粒細胞浸潤(P=0.212)。此外,實驗組HE染色、CD117免疫組化染色或甲苯胺藍染色均可顯示黏膜下層及肌層有散在肥大細胞浸潤(24.8±16.6個/HPF)(圖5、6),以黏膜下層為重。對照組中4例(17%)黏膜下亦可見散在肥大細胞浸潤(0.31±1.08個/HPF),但數量明顯少于實驗組(P<0.001)。

2.3 隨訪本組33例患者隨訪時間為3～105個月,平均隨訪時間36.1個月,其中1例患者因胰腺癌去世,其余患者均健在。根據隨訪結果,25例(75.8%)患者經治療后臨床癥狀得到緩解,其中僅1例患者行膀胱水擴張術后臨床癥狀得到完全緩解;7例(21.2%)患者治療后癥狀得到明顯緩解,分別為：2例行全膀胱切除術的患者、2例行膀胱水擴張術后緩解(其中1例合并干燥綜合征),1例外院行骶神經電極植入后緩解,1例外院服用中藥后緩解,1例因患間質性肺炎服用吡非尼酮后緩解;其余17例(51.5%)患者病情均有不同程度的反復。8例(24.2%)患者經治療后,臨床癥狀無緩解。

3 討論

1836年Parrish首次描述了間質性膀胱炎,并指出這種膀胱區疼痛并非由膀胱結石所致;1915年Hunner醫師在新英格蘭雜志報道了8例膀胱區疼痛伴膀胱潰瘍的女性患者[2],此膀胱鏡下的潰瘍被后人命名為“Hunner潰瘍”。隨后泌尿外科醫師逐漸認識該病,研究人員也對其進行了深入的研究。間質性膀胱炎發好于中年女性,平均發病年齡30～50歲,美國女性的發病率較高[(60～70)/10萬],日本和歐洲國家的發病率相對較低[(3～18)/10萬][3],我國目前尚無相關的流行病學資料。

盡管間質性膀胱炎本身不會危及到患者的生命,但會嚴重影響患者的生活質量。由于長期反復發作的慢性疼痛,患者會出現抑郁、焦慮、睡眠障礙等,很多患者無法進行正常的社會活動,只能選擇居家。臨床采取的治療手段包括口服膀胱黏膜保護劑、膀胱水擴張、膀胱灌注、電極植入等效果均欠佳,嚴重影響患者的生活質量,成為泌尿外科的棘手疾病。間質性膀胱炎的診斷主要依靠臨床,通過對患者膀胱活檢組織及膀胱切除標本的形態學觀察,對間質性膀胱炎的發病機制及治療仍有重要的提示作用。

本組中僅1例為男性,其余均為女性,平均年齡及中位年齡均為62歲,發病年齡較文獻報道偏大,推測和患者的就醫時間有關,大多數患者是在發病數年后就診,病程長者可達20年之久;本組病例平均首次發病年齡52.2歲,與文獻報道基本一致。其中2例患者因該病導致重度抑郁及自殺傾向,最終行膀胱切除。麻醉下水擴張后,膀胱鏡下可見腎小球樣點狀出血、黏膜潰瘍及出血斑[4]。本組病例膀胱鏡下均可見黏膜出血或腎小球樣出血。

目前,間質性膀胱炎的病因及發病機制尚不明確,研究人員提出了多種假說,包括上皮通透性學說、炎癥學說、肥大細胞學說、自體免疫炎癥學說、神經源性炎癥學說、感染學說等[5]。

膀胱表面的葡萄糖氨基聚糖、黏液層、傘細胞及上皮細胞間緊密連接構成了膀胱表面的保護屏障。上皮通透性學說認為：膀胱移形上皮表面覆蓋的葡萄糖氨基聚糖保護層減少或傘細胞減少等,導致尿液滲入到黏膜層,尿液中的鉀離子導致感覺神經去極化,引起尿頻、尿急、尿痛等臨床癥狀[4]?；诖死碚?臨床通過口服膀胱黏膜保護劑(如多硫戊聚糖鈉)進行治療。本組病例中,大部分病例可見膀胱黏膜的缺失及糜爛,個別病例可見少許殘留上皮,伴傘細胞減少,這一結果與文獻報道一致[6-7]。

有研究認為間質性膀胱炎可能與自身免疫有關[4],且文獻有多例間質性膀胱炎合并干燥綜合征的病例報道,且經激素及免疫抑制劑治療后間質性膀胱炎癥狀明顯改善[8-10]。本組病例中有2例患者合并干燥綜合征,其中1例患者同時合并有干燥綜合征及間質性肺炎,且患者自述服用治療間質性肺炎的藥物(吡非尼酮)后,間質性膀胱炎的癥狀得到明顯緩解,另1例患者經膀胱水擴張術后癥狀得到明顯緩解。由此可見,部分間質性膀胱炎可能與自身免疫關系密切,治療自身免疫疾病可能有助于緩解間質性膀胱炎的臨床癥狀,所以對間質性膀胱炎患者需進一步細分,尤其是否同時合并有其他自身免疫性疾病,以期獲得較好的治療效果。

炎癥學說則認為該病是一種非特異性炎癥[11],且病理形態觀察可見膀胱黏膜下層及肌層可見較多肥大細胞,且以肌層為著;不僅如此,黏膜固有層的肥大細胞Tryptase和Chymase均陽性[12],有學者認為間質性膀胱炎是肥大細胞激活綜合征在泌尿系統的表現[13],甚至還有合并肥大細胞增生癥的病例報道[14],因而衍生出了肥大細胞學說,這些發現為臨床使用抗組胺藥提供了理論基礎[4],且充分說明了病理形態觀察對其治療具有重要的指導意義。有人推測肥大細胞的激活可能與創傷或手術有關[15],本組病例中有20例(占61%)患者曾有盆腔和(或)腹腔手術史。由此可見,盆腹腔手術史與間質性膀胱炎可能存在著一定的關系。通過對比HE染色及CD117免疫組化染色或甲苯胺藍染色,發現HE染色下計數肥大細胞的數量明顯少于CD117免疫組化染色或甲苯胺藍染色標記的肥大細胞數量,可能和活檢組織損傷造成細胞形態不易辨別以及肥大細胞的狀態有關(脫顆粒后的肥大細胞不易辨認)等有關。通過對比CD117免疫組化及甲苯胺藍染色,發現甲苯胺藍染色在標記肥大細胞的同時,可以更好地顯示肥大細胞的脫顆粒狀態,所以我們更推薦甲苯胺藍染色標記肥大細胞。

除此以外,本實驗還觀察到黏膜固有層小血管增生,伴充血及出血,這些結果與文獻報道一致[6,16]。部分病例可見含鐵血黃素沉積,在其中1例膀胱切除標本中,固有肌層亦可見廣泛出血及含鐵血黃素沉積,提示存在陳舊性出血。綜上所述,黏膜下及肌層均可存在陳舊性出血,考慮可能與血管通透性增加或血管壁結構破壞有關,而這方面目前尚無相關研究,有待于進一步驗證。

總之,間質性膀胱炎的診斷尚需進一步細化,需要將患者根據臨床病史不同進一步分類,如是否合并自身免疫性疾病、是否有盆腔或腹腔手術史等,以更好地指導患者的治療。間質性膀胱炎與肥大細胞激活綜合征的關系仍需進一步研究,黏膜下和(或)肌層出血的機制應引起研究人員的關注。