低級別嗜酸細胞性腎腫瘤14例臨床病理分析

劉 鑫,王 璇,葉勝兵,李學廣,方 茹,王小桐,章如松,陸珍鳳,饒 秋,夏秋媛

近年來腎腫瘤分類不斷細化,尤其以嗜酸細胞性腫瘤更新較多[1-5]。第五版WHO嗜酸細胞性腫瘤章節新增“其他嗜酸細胞性腎腫瘤(other oncocytic tumours of the kidney)”類別,用于歸置那些兼具嗜酸細胞瘤(renal oncocytoma, RO)及嫌色細胞性腎細胞癌(chromophobe renal cell carcinoma, chRCC)特征,又不能被歸入現有分類的一組低級別嗜酸細胞性腫瘤。其中明確包含雜合性嗜酸細胞性腫瘤(BHD綜合征相關)和兩種“新興實體”——嗜酸性空泡狀腫瘤(eosinophilic vacuolated tumor, EVT)和低級別嗜酸細胞性腎腫瘤(low-grade oncocytic tumor of kidney, LOT),以及不能分類的低級別嗜酸細胞性腫瘤[6]。本文報道了14例LOT,結合文獻對其臨床病理學特征、免疫表型、基因改變及鑒別診斷進行分析,以提高對該腫瘤新分類的認識。

1 材料與方法

1.1 病例收集回顧性分析2016～2023年解放軍東部戰區總醫院病理科診斷的嗜酸性腎臟腫瘤146例,經兩位副高以上年資醫師參考2022年第五版WHO泌尿生殖系統腫瘤分類及ISUP共識[7]中LOT的診斷標準進行重新診斷,篩選出14例LOT,并收集其臨床病理資料及隨訪信息。

1.2 免疫組化切除標本均經10%中性福爾馬林固定,常規脫水,石蠟包埋,3 μm厚切片,行常規HE染色,鏡下觀察。采用EnVision兩步法進行免疫組化染色。所用一抗包括：CK7(OV-TL12/30,稀釋度1∶400,美國Zymed公司)、CD117(兔單抗,克隆號EP-10,稀釋度1∶200,北京中杉金橋公司)、vimentin(UMAB159,即用型,北京中杉金橋公司)、CK20(兔單抗,克隆號EP-23,稀釋度1∶200,北京中杉金橋公司)、Ki67(MIB-1,稀釋度1∶200,美國Santa Cruze公司)、GPNMB(兔單抗,克隆號EPR22011-11,稀釋度1∶1 000,英國Abcam公司)、GATA3(EP368,即用型,北京中杉金橋公司)。免疫組化判讀標準如下[8]：在高倍鏡(400×)下選取10個代表性視野,計算細胞陽性率：(陽性瘤細胞數/總瘤細胞數)×100%。細胞陽性率為0～5%為陰性,6%～10%為灶狀陽性,11%～50%為中度陽性,51%～100%為彌漫強陽性。

1.3 腫瘤相關突變高通量測序本組8例LOT有足夠的石蠟組織進行高通量測序檢測。采用南京世和基因公司的腫瘤相關基因高通量靶向DNA測序panel,使用Illumina HiSeq4000平臺對腫瘤相關的416個基因進行DNA層面檢測,測序深度超過300×,并進行生物信息學分析評估基因突變、拷貝數變異、基因融合等分子改變。

2 結果

2.1 臨床特征14例LOT中,男性4例,女性10例,男女比為2∶5;年齡46～88歲,平均61.1歲,中位年齡57.5歲;腫瘤平均最大徑2.78 cm(中位數為2.5 cm,范圍1～7.5 cm)。手術方案：11例行腫物剜除術,3例行腫瘤根治術。14例患者均獲得隨訪信息,隨訪時間為6～90個月。13例預后良好,1例5年后復發。大多數腫瘤(10/14,71.43%)的病理分期為pT1a,少數腫瘤(3/14,21.43%)為pT1b,1例腫瘤(1/14,7.14%)為pT2a(表1)。

表1 14例低級別嗜酸細胞性腎腫瘤臨床病理特征及分子遺傳學改變

2.2 病理特征鏡下腫瘤主要以實性片狀分布的均勻小巢狀結構為主(14/14,100%)(圖1),腫瘤形態異質性較小;大片新鮮出血(圖2)較常見(10/14,71.43%),可提示LOT診斷;約半數腫瘤(6/14,42.85%)可見類似RO中的疏松水腫區域(圖3),細胞密度低,疏松的排列成條索狀、網狀;囊性結構(圖4)在LOT中不常被提及,但其并不罕見(5/14,35.71%)。腫瘤細胞胞質豐富嗜酸、細顆粒狀,細胞核圓,核仁不明顯或見小核仁(約ISUP 2級核),常可見核周空暈(13/14,92.85%),但不易見核皺縮、核多形(圖5)。

圖1 腫瘤主要以實性結構為主,腫瘤細胞被血竇分隔成均勻小巢團狀 圖2 腫瘤組織中常見大片新鮮出血 圖3 約半數腫瘤中可以觀察到類似嗜酸細胞瘤的疏松水腫區域,條索狀、網狀的腫瘤細胞稀疏地分布在水腫間質中 圖4 囊性結構在部分低級別嗜酸細胞性腎腫瘤中可以見到 圖5 高倍鏡下腫瘤細胞小巢狀分布,細胞胞質豐富嗜酸、細顆粒狀,細胞核圓,核仁不明顯(WHO/ISUP 1～2級),核周可見一圈空亮的白色空暈 圖6 腫瘤細胞CK7彌漫強陽性,EnVision法 圖7 腫瘤細胞CD117陰性,EnVision法 圖8 腫瘤細胞GPNMB彌漫強陽性,EnVision法 圖9 腫瘤細胞GATA3核陽性,EnVision法

2.3 免疫表型LOT的免疫表型一致性較好,所有病例均呈現經典的CK7+/CD117-表型(14/14,100%)(圖6、7);CD10、CK20、vimentin均呈陰性(0/14,0);Ki67增殖指數較低,為1%～3%。此外,新提出的鑒別抗體GPNMB(14/14,100%)彌漫強陽性(圖8),GATA3(14/14,100%)至少部分區域中等程度核陽性(圖9)。

2.4 NGS測序高通量腫瘤相關基因panel測序結果本組8例LOT有足夠的石蠟組織進行高通量測序檢測,均存在MTOR/TSC1基因致病性/可疑致病性突變,突變位點見表1,其中MTOR c.7280、MTOR c.5930突變熱點突變頻率較高。

3 討論

本組14例LOT患者多為中老年人(平均年齡61.1歲),女性更常見,均為散發性腫瘤。腫瘤多為實性小巢狀結構,細胞均一、嗜酸,細胞核圓,級別低,常有片狀新鮮出血和核周空暈,可有疏松水腫區域和囊性結構,嫌色細胞癌樣的“葡萄干樣”皺縮核相對少見,這些特征有助于輔助診斷。

LOT的免疫表型一致性強,除了經典的CK7+/CD117-表型,本研究還引進了2個新抗體：GPNMB和GATA3均呈陽性。結合形態學特點和特征性免疫表型,在未進行分子檢測時也基本可確診為LOT。

2023年Williamson等[9]提出GATA3在LOT中呈陽性,可用于與一些相似的嗜酸細胞性腫瘤(如EVT、嗜酸性實性-囊性腎細胞癌等)鑒別。本研究驗證了Williamson等的結論,GATA3在14例LOT中至少部分區域呈中等程度核陽性,說明GATA3確實是LOT敏感的輔助診斷標志物。但GATA3并不是特異性鑒別指標,部分嫌色細胞癌同樣表達GATA3,此外透明細胞乳頭狀癌、FH缺陷型腎細胞癌、伴有核極向倒置特征的乳頭狀腎腫瘤等均可表達GATA3。GATA3是尿路上皮的常用指標,同時是一種遠端腎單位標志物,標記遠端腎小管的閏細胞,LOT等腎腫瘤表達GATA3可能提示它們起源于遠端腎小管上皮。

2022年Kapur等[10]揭示LOT中普遍存在MTOR信號通路突變(包括MTOR、TSC1、RHEB基因)。本研究高通量測序結果驗證了這一結論,100%(8/8)存在MTOR/TSC1基因致病性/可疑致病性突變,其中以MTOR基因突變為主(7/8,87.5%)。非轉移性糖蛋白B(glycoprotein nonmetastatic B, GPNMB)是一種跨膜蛋白,也是MiT轉錄因子家族的轉錄靶標,因TFE3/TFEB激活而上調,因此被提議作為MiT易位性腎癌的敏感標志物[11-12]。近期發現GPNMB除在MiT易位性腎癌之外,還在多種TSC/MTOR突變相關性腎臟腫瘤中陽性——包括血管平滑肌脂肪瘤、嗜酸性實性-囊性腎細胞癌和LOT等。其表達機制可能源于這些腫瘤中TSC缺失導致MTORC1激活,進而引起TFE3和TFEB過度活躍所致[13]。本組14例LOT中GPNMB均呈胞質彌漫強陽性,提示GPNMB也是LOT高度敏感而不絕對特異的輔助診斷標志物。

本組有1例復發腫瘤值得探討,截至目前文獻[4,9-10,14-21]中尚未見LOT復發轉移的病例報道。本例復發病例行左側腎腫瘤剜除術后5年,未進一步治療,同側腎臟新發腫瘤,穿刺活檢提示依然是經典型LOT,無腫瘤具有侵襲性或惡性轉化的進一步證據。尚無法排除首次手術時腫瘤未剜除干凈或患者為非同時多發性腫瘤的可能。綜合目前隨訪數據及文獻報道,考慮LOT生物學行為偏向惰性,腫瘤生長緩慢,預后較好,腫瘤復發率及是否存在轉移性病例還需積累病例進一步觀察。

鑒別診斷：(1)RO：肉眼可見中央星狀瘢痕,鏡下腫瘤呈實性巢團狀、小管狀或微囊結構,細胞溫和一致,胞質嗜酸細顆粒狀,細胞核圓,與LOT非常相似,但RO一般無明顯核周空暈。免疫組化對兩者鑒別診斷很有幫助,RO呈CD117彌漫陽性、CK7陰性或散在陽性,GATA3和GPNMB均陰性。(2)嗜酸性嫌色細胞性腎細胞癌(eosionphilic chromophobe renal cell carcinoma, e-chRCC)：腫瘤呈實體性結構,以嗜酸細胞為主,核周空暈常見,通常含有小灶狀的經典嫌色細胞特征。CK7、CD117均陽性,GATA3部分可陽性,GPNMB陰性。(3)嗜酸性實性-囊性腎細胞癌：同為TSC/MTOR突變相關的嗜酸性腫瘤,腫瘤呈實性和囊性混合性生長,實性區示彌漫片狀或腺泡狀結構,囊性區示大小不一的囊腔。細胞胞質更加豐富,胞質不均勻,內可見粗細不一嗜堿性顆粒,部分可見胞質內空泡、嗜酸性小球。CK20示特征性斑駁陽性,而CK7、CD117通常陰性,GATA3陰性,GPNMB往往陽性。(4)EVT：同為TSC/MTOR突變相關的嗜酸性腫瘤,細胞呈實性生長,核仁明顯,呈高核級(相當于WHO/ISUP 3級),胞質顯著空泡化,CD117陽性,CK7陰性或局灶陽性,GATA3陰性。

綜上所述,本研究總結14例LOT的臨床病理特征、免疫表型、分子改變及鑒別診斷,探討了兩個新指標GATA3和GPNMB在LOT中的輔助診斷效果。LOT是一種低級別嗜酸性腫瘤,具有高度一致性的形態學特點和免疫表型、分子特征,是一種獨立的嗜酸性腫瘤亞型,能夠且有必要在臨床病理工作中明確辨識出來。