助產士主導下無創干預對初產婦分娩時降低會陰側切、會陰撕裂的影響

邱天爽 肖一然 高秀芳 李木子

【摘要】 目的：探究助產士主導下無創干預對初產婦分娩時降低會陰側切、會陰撕裂的影響。方法：選擇2021年7月—2023年7月在北京懷柔醫院的初產婦100例，應用隨機數字表法將其分為對照組（傳統助產）及觀察組（助產士主導下無創干預），各50例。對比兩組會陰側切率、會陰撕裂程度、產程時長、疼痛評分[視覺模擬評分法（VAS）]、縮宮素使用率、并發癥。結果：觀察組會陰側切率、會陰撕裂程度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組產程均長于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。產前，兩組VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；產后1、5 d，觀察VAS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。對照組并發癥發生率、縮宮素使用率均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：初產婦分娩時接受助產士主導下無創干預，可降低會陰側切、會陰撕裂、并發癥發生率，縮短產程，減輕痛感。

【關鍵詞】 助產士主導下無創干預 初產婦 會陰側切 會陰撕裂

The Effect of Midwife-led Noninvasive Interventions on Reducing Lateral Episiotomy and Perineal Tears in Primipara during Delivery/QIU Tianshuang， XIAO Yiran， GAO Xiufang， LI Muzi. //Medical Innovation of China， 2024， 21（02）： 0-101

[Abstract] Objective： To investigate the effect of midwife-led noninvasive intervention on reducing the lateral episiotomy and perineal tear in primipara during delivery. Method： A toal of 100 primiparas were selected from July 2021 to July 2023 in Beijing Huairou Hospital， and were divided into the control group （traditional midwifery） and the observation group （non-invasive midwife-led intervention） by the random number table method， with 50 cases in each group. The rates of lateral episiotomy and degree of perineal tear， the length of labor， the pain scores [visual analogue scale （VAS）]， the usage rate of oxytocin， and the complications of the two groups were compared. Result： Lateral episiotomy and degree of perineal tear in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The duration of labor in the control group were longer than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Before labor， the difference in VAS scores between the two groups was not statistically significant （P>0.05）; on the 1st and 5th day after delivery， VAS scores of observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and usage rate of oxytocin in the control group were higher than those in the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The acceptance of midwife-led noninvasive intervention in primipara during delivery can reduce the incidence of lateral episiotomy and perineal tear， complications， shorten the duration of labor， and reduce pain.

[Key words] Midwife-led noninvasive intervention Primipara Lateral episiotomy Perineal tear

First-author's address： Department of Gynaecology and Obstetrics， Beijing Huairou Hospital， Beijing 101400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.02.022

分娩是一種自然生理過程，期間會持續宮縮，導致產婦出現劇烈疼痛[1]。初產婦因沒有分娩經驗，加之自身對分娩的恐懼，會加重機體應激反應，給順利分娩帶來影響，發生會陰撕裂、會陰側切等不良事件[2]。助產護理是近年來一種新興分娩干預措施，通過助產士為產婦進行針對性分娩指導，幫助產婦順利分娩，促進分娩結局[3]。隨著醫學界對助產重視程度的提高，當前國際已將助產內容從常規助產操作擴展至多個方面干預，并重視助產士的管理，提高助產士的綜合能力，促使其更好實施助產干預[4-5]。無創助產是一種較現先進的輔助分娩技術，通過助產士指導，對產婦進行分娩干預，不僅可保護會陰，且可促進產婦控制分娩過程，對改善妊娠結局具有較高研究價值[6]。本文將助產士主導下無創干預應用在初產婦分娩中，觀察干預效果，以期為初產婦順利分娩提供優質干預方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年7月—2023年7月在北京懷柔醫院分娩的初產婦100例。納入標準：（1）初產婦。（2）單胎。（3）B超評估胎兒體重在2.36～4.19 kg。（4）產婦陰道分娩意愿強烈。排除標準：（1）中間轉剖宮產。（2）凝血功能不全。（3）認知障礙。（4）依從性差。（5）妊娠綜合征。應用隨機數字表法將初產婦分為對照組和觀察組，各50例。所有初產婦均簽署知情同意書。該研究經本院醫學倫理審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 接受傳統助產干預，對產婦進產前檢查、健康宣教等，包括順產知識、母乳喂養、胎動自我觀察等，鼓勵產婦提出內心疑問。在產婦臨產時，待產婦宮口開至2 cm后即將產婦送入產房，助產士為產婦提供護理，指導產婦使用分娩球、指導產婦正確呼吸、自由體位，觀察產程，分娩后留觀，無異常后送回病房。

1.2.2 觀察組 接受助產士主導下無創干預，具體為：（1）助產士進行無創干預知識學習，并在學習后進行考試，合格后參與分娩干預。（2）產前健康教育：為產婦發放健康手冊，并向產婦著重講述分娩注意事項，包括緩解疼痛方式，指導其正確拉瑪澤呼吸法，以輔助鎮痛。可使用音頻、視頻等方式開展宣教，也可邀請分娩體檢較好產婦現身講解，分享自身經驗。積極與產婦溝通，改善產婦緊張情緒，結合檢查的胎兒情況，向產婦講解，并指導產婦觀看自然分娩視頻，在旁解說，提高產婦對分娩認知，促進分娩進程。（3）模擬分娩：助產士帶領產婦參觀分娩室，并為其介紹分娩室環境，促使產婦了解分娩室，熟悉環境、相關器械等。（4）產前互動：在產婦產前使用實物演示，鼓勵產婦講出內心想法，建立助產士和產婦之間良好關系，促進產婦信任感。（5）心理干預：助產士積極與產婦溝通，掌握產婦心理，對存在緊張和焦慮產婦進行心理疏導，并取得其配偶的幫助，給予產婦關心和鼓勵，改善心理情緒，提高分娩信心。（6）待產婦宮縮明顯后，進入待產室，助產士在此期間與其溝通，并取得產婦家屬幫助，陪伴產婦分娩，并給予鼓勵，助產士還可為產婦按摩腰腹部。指導產婦自由活動，并全程跟蹤，與產婦溝通，以保持心情愉悅。（7）在產婦宮頸口開十指后，幫助產婦分娩，在宮縮時引導產婦利用腹部力量，并指導產婦調整呼吸節奏，在胎兒頭部娩出后，幫助產婦分娩，控制分娩速度，此時以每用力2次娩出1 cm最佳，確保胎兒順利娩出。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）會陰側切率、會陰撕裂程度。①會陰側切。評價指標包括會陰長度、陰道彈性、產婦配合三項，其中會陰長度測量標準：起點會陰6點-終點肛門12點，若會陰長度為<3 cm則記1分，若會陰長度為3～7 cm則記2分；彈性標準：在胎兒頭部露出宮頸4～5 cm時，助產士將中指及食指插進頭部和會陰中間，撐開會陰，觀察皮膚顏色，如正常且未出現陰道黏膜出血，說明彈性良好，記2分；如不能夠撐起，伴有陰道黏膜出血，顏色發亮，說明彈性較差，記1分；產婦合作：能夠根據助產士指令完成動作，可正確呼吸解除腹壓，在宮縮間歇期間可配合更改體位，記2分；不能夠完成指令，或產程不可自控，記1分。評價標準：以上3項綜合得分小于3分進行會陰側切。②會陰撕裂：結合文獻[7]評價，當陰道黏膜、會陰皮膚損傷后，且存在出血情況定義為Ⅰ度撕裂；陰道筋膜和肌層均損傷嚴重，自陰道后黏膜至后壁側溝撕裂、出血量大定義為Ⅱ度撕裂；撕裂直至會陰部，同時伴有肛門外括約肌斷裂情況定義為Ⅲ度撕裂；撕裂貫穿至肛門、陰道，且直腸腔外露，存在嚴重組織損傷定義為Ⅳ度撕裂；會陰完整：無撕裂傷、無側切；如撕裂產婦符合側切標準則行側切。（2）產程。記錄兩組第一產程、第二產程、第三產程時間。（3）疼痛評分。在產前、產后1、5 d使用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組疼痛情況，0～10分，分數與疼痛呈正相關。（4）縮宮素使用、并發癥。觀察兩組產婦第二產程宮縮素使用情況；記錄會陰水腫、尿潴留發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件處理數據，以率（%）表示計數資料，字2檢驗差異；等級資料比較使用秩和檢驗；以（x±s）表示計量資料，獨立樣本t檢驗組間差異，配對t檢驗同組前后差異。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組年齡23～34歲，平均（28.12±2.35）歲；胎齡37～39周，平均（38.01±0.17）周。對照組年齡24～33歲，平均（28.30±2.41）歲；胎齡38～40周，平均（38.45±0.21）周。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組會陰側切率、會陰撕裂程度比較

觀察組會陰側切率、會陰撕裂程度均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組產程時間比較

對照組產程均長于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組VAS評分比較

產前，兩組VAS評分，差異無統計學意義（P>0.05）；產后1、5 d觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組縮宮素使用率、并發癥發生率比較

對照組并發癥發生率、第二產程縮宮素使用率均高于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

有關研究證實，產婦在陰道分娩期間進行輔助干預可促使其順利分娩，降低陰道撕裂、側切率，減輕分娩傷害[8]。當前，臨床為減輕分娩對產婦產生的傷害，助產士通常會對產婦進行側切，以此幫助產婦順利生產，但會損傷陰道，增加會陰側切率[9]。雖然會陰側切會避免陰道撕裂，保護胎兒順利分娩，但仍有眾多不足之處，包括：（1）會陰側切會增加出血量，加重疼痛程度；（2）側切后因部位特殊愈合較慢，增加并發癥發生率；（3）給產婦心理帶來影響[10]。在分娩期間如遇難產，可對產婦進行會陰側切，但臨床中行側切時多受到助產士的技術、醫護配合等多種因素影響，導致給產婦帶來嚴重損傷[11]。且有研究證實，無有效助產護理，則產婦不能有效呼吸，使得耗氧量增加，導致低氧血癥，同時用力不均會導致會陰裂傷，增加產婦痛苦[12]。另有研究顯示，特倫德倫伯臥位和胎頭俯屈相配合能夠顯著降低會陰側切率，且不延長第二產程時間[13]。但當前我國對降低會陰側切干預方式尚未提出標準的操作規范。因此，如何干預可降低會陰側切、減輕陰道損傷是臨床研究熱點，也對減輕產婦分娩痛苦意義顯著[14]。

傳統助產會一定程度損傷產婦陰道，致使產婦會陰水腫，嚴重可發生會陰撕裂。臨床在產婦分娩時，如遇到分娩困難會進行會陰側切，以保證順利分娩，同時能夠降低盆底肌對胎兒的壓迫力，預防會陰撕裂情況出現[15]。但是，行會陰側切會損傷產婦陰道，術后并發癥較多，且不利于產婦心理健康，更加不利于產后恢復，嚴重可導致盆地功能障礙，加重會陰損傷[16-17]。助產士主導無創分娩是一種新興助產模式，以產婦為中心，滿足醫學發展進步對分娩提出的高要求，并彌補常規分娩助產的不足。其可在分娩前、分娩中、分娩后對產婦進行有效指導，通過多種方式提升產婦認知，改善產婦心理壓力，緩解不良情緒，幫助產婦建立成功、順利分娩信心[18]。本文結果顯示，觀察組會陰側切、會陰撕裂、并發癥、縮宮素使用均低于對照組；提示助產士主導下無創干預可減少會陰撕裂，降低會陰側切率。分析原因可能為：初產婦未經歷分娩，加之分娩期間疼痛劇烈，傳統助產進對產婦進行常規干預，未能有效改善心理情緒，極易導致宮縮乏力，疼痛敏感，故延長產程，增加縮宮素的使用、側切率。助產士主導下無創干預可促進胎頭娩出，保證胎頭對陰道、會陰產生均勻壓力，避免壓力過大會不均致使的會陰損傷，從而減少會陰側切，縮短產程，減輕產婦損傷。

初產婦因缺少分娩經驗，加之對分娩疼痛的恐懼，導致及發生產前焦慮。研究顯示，產前焦慮與分娩中疼痛程度呈正相關，對順利分娩極為不利[19]。助產士主導下無創干預可在分娩前為產婦普及相關健康知識，在分娩期間為產婦講解減輕疼痛方式，并引導產婦如何減輕疼痛，給予產婦信心，減輕產婦心理壓力，促使產婦以積極心態進行分娩[20]。助產士全程參與產婦分娩，鼓勵產婦，產婦心情愉悅不僅可促進生產，縮短產程，且能夠緩解心理壓力，減輕應激反應，避免發生不必要的會陰側切[21-22]。本文結果顯示，對照組產程長于觀察組、VAS評分高于觀察組；提示助產士主導下無創干預通過減輕會陰撕裂，降低會陰側切發生率，同時縮短產程，減輕分娩后疼痛程度。考慮原因：順利分娩可保護產婦會陰結構和功能，利于盆底功能恢復，減輕疼痛。

綜上所述，助產士主導下無創干預，可降低初產婦會陰側切、會陰撕裂、并發癥發生率，縮短產程，減輕痛感。

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（收稿日期：2023-11-27） （本文編輯：白雅茹）