胃癌化療患者營養(yǎng)不良的影響因素及風險預測模型構建

唐 玲, 王 煒, 郝其艷, 王晶晶

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院北院 腫瘤科, 江蘇 鹽城, 224000)

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,在中國病死率居高不下,其治療以外科手術為主,為保證術后效果、預防復發(fā),常輔助化療[1-2]。因腫瘤消耗、機體代謝需求變大、外科手術創(chuàng)傷等因素引起營養(yǎng)素大量消耗,易致機體發(fā)生營養(yǎng)不良[3-4]。部分腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良,而非腫瘤疾病本身[5]。營養(yǎng)不良是胃癌化療患者的常見問題,如果不及時干預,可導致不良結局事件的發(fā)生。故規(guī)范科學的營養(yǎng)支持是胃癌化療患者治療不可或缺的部分。營養(yǎng)狀況篩查與評估工具可客觀評估機體營養(yǎng)狀況,明確其可能的影響因素,并加以針對性干預。準確預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良風險對改善其預后具有重要意義。列線圖常用于臨床事件個體化風險預測[6]。相關研究[7]利用列線圖模型預測慢性心力衰竭患者營養(yǎng)不良風險,預測效率和臨床適用性較好。鑒于此,本研究通過分析胃癌化療患者營養(yǎng)不良的危險因素,構建預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良風險的列線圖模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月在本院腫瘤科接受完整化療的152例患者為研究對象。納入標準: ① 行胃癌根治性切除術者; ② 接受完整術后化療者; ③ 年齡>18歲者; ④ 自愿接受本研究問卷調查者。排除標準: ① 出現腹腔或肝臟等遠處轉移者; ② 術前接受新輔助化療者; ③ 患精神病,或無法正常溝通者; ④ 入院之前已發(fā)生營養(yǎng)不良者; ⑤ 合并其他腸胃疾病史患者。本研究獲本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 收集資料: 收集患者年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、合并糖尿病、合并高血壓、腫瘤部位、分化程度、分期、術式、T分期和神經脈管侵犯、區(qū)域淋巴結轉移、化療期間腸外營養(yǎng)支持、總蛋白缺乏、低蛋白血癥、貧血、食欲、惡心、嘔吐、口干、便秘、腹瀉、早飽等資料。

1.2.2 化療方案: 本研究對象選擇的化療方案主要有2種。① 奧沙利鉑(85 mg, 靜脈滴注)+5-氟尿嘧啶(400 mg, 靜脈滴注)+亞葉酸鈣(200 mg, 靜脈滴注)。② 奧沙利鉑(130 mg, 靜脈滴注)+替吉奧(40 mg, 口服)。

1.2.3 化療護理管理: 護士遵醫(yī)囑給予患者胃腸減壓、補液、禁食等對癥護理措施,同時加強患者的血壓、心率等生命體征監(jiān)測; 給予患者口腔護理,妥善固定胃管,避免打折、滑脫、彎曲等現象發(fā)生,并詳細記錄患者引流液的數量、質量、顏色。同時保持病房干凈,維持適宜的溫度及濕度,并鼓勵患者運動,增加運動量及日常活動的頻次,為患者制訂飲食食譜等。

1.2.4 營養(yǎng)狀況評估: 營養(yǎng)狀況評估采用自評-主觀全面評定量表(PG-SGA)。該量表包括患者自我評估、醫(yī)務人員評估2個部分,分值為0分(營養(yǎng)狀況好)至35分(營養(yǎng)狀況差)[8]。依據定量評估結果分為營養(yǎng)良好組(得分<4分)與營養(yǎng)不良組(得分≥4分)[9-10]。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數資料采用[n(%)]描述,行卡方檢驗。以胃癌化療患者營養(yǎng)狀況為因變量(營養(yǎng)良好=0, 營養(yǎng)不良=1), 將其年齡、性別、文化程度、居住地等為自變量納入胃癌化療患者營養(yǎng)不良的相關影響因素分析,采用單因素分析相關因素,將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入二分類Logistic回歸分析,以明確胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素。將胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素引入R3.6.3軟件及rms程序包,構建預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險的列線圖模型,使用受試者工作特征(ROC)曲線、校準曲線驗證列線圖模型的區(qū)分度與一致性; 采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價列線圖模型的擬合優(yōu)度。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料分析

152例胃癌化療患者中, 106例營養(yǎng)不良,發(fā)生率為69.74%。營養(yǎng)良好組(n=46)與營養(yǎng)不良組(n=106)在合并糖尿病、合并高血壓、腫瘤部位、分化程度、分期、術式、T分期、有無神經脈管侵犯、有無區(qū)域淋巴結轉移、有無總蛋白缺乏、有無食欲、有無嘔吐、有無口干、有無便秘、有無腹瀉方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 在年齡、性別、文化程度、居住地、家庭月收入、化療期間腸外營養(yǎng)支持、有無低蛋白血癥、有無貧血、有無惡心、有無早飽方面比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組一般資料分析[n(%)]

2.2 多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示,性別男(95%CI: 1.232～6.292,P=0.014)、化療期間未腸外營養(yǎng)支持(95%CI: 1.528～7.781,P=0.003)、有低蛋白血癥(95%CI: 1.193～76.786,P=0.033)、有早飽(95%CI: 1.259～82.652,P=0.030)是胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素,見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖模型建立

將性別、化療期間腸外營養(yǎng)支持、有無低蛋白血癥、有無早飽4項預測指標引入R軟件,構建預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險的列線圖模型,見圖1。預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生風險的列線圖模型評分表見表3。

表3 列線圖模型評分表分

2.4 內部驗證

區(qū)分度評價: 列線圖模型預測的ROC曲線下面積為0.757(95%CI: 0.680～0.833), 見圖2。一致性評價: 校準曲線斜率接近1, 且Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示χ2=5.834,P=0.442。

3 討 論

營養(yǎng)是維持正常生命活動的物質基礎[11]。對胃癌患者而言,良好的營養(yǎng)狀況可提高機體耐受性,保證外科手術、輔助化療的順利實施,還可改善其預后。化療是治療癌癥的有效手段之一,通過全身或局部使用化學藥物可有效殺滅腫瘤細胞[12]。機體營養(yǎng)狀態(tài)與化療往往是相互影響的,營養(yǎng)不良可降低機體對化療的耐受性,而臨床使用的化療藥物通常具有細胞毒性,常引起胃腸反應等,不利于機體營養(yǎng)攝入,加劇營養(yǎng)不良程度[13-14]。本研究采用PG-SGA評估胃癌化療患者的營養(yǎng)狀況,結果顯示, 152例胃癌化療患者中, 106例營養(yǎng)不良,發(fā)生率為69.74%, 這與毛玲紅等[15]進行的關于肺癌患者化療期間營養(yǎng)不良調查研究結果接近。可見,胃癌化療患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高。

本研究采用Logistic回歸分析篩選影響胃癌化療患者營養(yǎng)不良的危險因素,結果顯示,性別男(95%CI: 1.232～6.292,P=0.014)、化療期間未腸外營養(yǎng)支持(95%CI: 1.528～7.781,P=0.003)、有低蛋白血癥(95%CI: 1.193～76.786,P=0.033)、有早飽(95%CI: 1.259～82.652,P=0.030)是胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素。本研究構建的預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良風險的列線圖模型,基于上述胃癌化療患者營養(yǎng)不良的4項獨立危險因素。性別是胃癌化療患者營養(yǎng)不良影響因素,這可能是因為男性胃癌高發(fā),且部分男性有經常加班熬夜、酗酒、抽煙等不良生活習慣。腸外營養(yǎng)支持系指經靜脈途徑提供機體所需營養(yǎng)物質,是消化道腫瘤患者常用的營養(yǎng)支持方法。本研究認為,化療期間未腸外營養(yǎng)支持是胃癌化療患者營養(yǎng)不良影響因素,這與張瑜等[16]、屈清榮等[17]研究結果一致,提示要加強胃癌化療患者的腸外營養(yǎng)支持,以改善機體營養(yǎng)狀況。本研究中,有低蛋白血癥是胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素,與畢研霞等[18]研究結果類似。推測其原因可能是:白蛋白能有效清除活性氧,增強機體免疫力,白蛋白合成進程受到顯著抑制,將引起機體低蛋白血癥,導致細胞免疫損傷,增加營養(yǎng)不良風險。胃癌化療期間要重視患者機體白蛋白檢測,依據檢測結果適時補充能量、蛋白質,以滿足機體所需營養(yǎng)。早飽,也就是功能性消化不良,此種情況下胃排空速度較緩,食物攝入量遠低于正常進食量[19]。根據本研究分析結果,早飽對胃癌化療患者營養(yǎng)狀況有直接影響,為胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素之一。分析原因可能與食物攝入量遠低于正常進食量有關,長期食物攝入量過少將無法滿足機體營養(yǎng)所需,營養(yǎng)供給不足自然會引起營養(yǎng)不良。因此,護理人員可對胃癌化療患者進行必要的飲食指導,可通過健康講座、宣傳手冊等形式加深患者對健康飲食知識的了解。本研究采用校準曲線驗證列線圖模型的一致性,采用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗評價列線圖模型的擬合優(yōu)度,結果顯示χ2=5.834,P=0.442。本研究構建的列線圖預測模型的預測結果與胃癌化療患者營養(yǎng)不良實際發(fā)生率較吻合,準確度較高。ROC曲線下面積為0.757(95%CI: 0.680～0.833), 說明該列線圖模型區(qū)分度較好,可有效預測胃癌化療患者營養(yǎng)不良。

列線圖模型可節(jié)省計算過程,且更易理解,能夠直觀看到胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素及相應權重,以便引起臨床醫(yī)護人員的重視,根據各預測變量展開針對性干預,還能夠強化胃癌化療患者對營養(yǎng)不良的認知,進而改善其營養(yǎng)狀態(tài)。根據本研究分析結果,臨床上應對性別男、化療期間未腸外營養(yǎng)支持、有低蛋白血癥、有早飽等因素的胃癌化療患者給予重視,進行科學營養(yǎng)支持,以減少胃癌化療患者營養(yǎng)不良的發(fā)生。本研究尚存在以下不足: ① 僅在一家醫(yī)院收集病例,樣本量較小,不同地區(qū)患者營養(yǎng)狀況可能不同; ② 納入分析的影響因素有限; ③ 列線圖模型構建后未進行外部驗證。后續(xù)還需通過多中心、大樣本的臨床前瞻性橫斷面研究進行驗證,并納入更多影響因素進行分析以篩選出更高效的預測指標,進一步優(yōu)化列線圖模型并進行外部驗證。

綜上所述,男性、化療期間未腸外營養(yǎng)支持、有低蛋白血癥、有早飽是胃癌化療患者營養(yǎng)不良的獨立危險因素,基于此構建的預測列線圖模型具有良好的區(qū)分度與一致性,可為臨床評估胃癌化療患者營養(yǎng)不良風險提供依據。