下肢動脈病變程度對富血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的影響

藍(lán)羚升, 李 莎, 黃曉飛

(四川省成都市第三人民醫(yī)院 內(nèi)分泌及代謝病科, 四川 成都, 610031)

糖尿病患者易發(fā)生糖尿病足潰瘍,其是導(dǎo)致患者截肢和死亡的重要因素[1-2]。下肢動脈病變屬于外周動脈疾病,其表現(xiàn)為動脈管腔狹窄,嚴(yán)重時表現(xiàn)為完全閉塞,進(jìn)而引起下肢缺血、缺氧、感染、潰瘍,甚至壞疽[3-4]。糖尿病合并下肢動脈病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍的重要原因,常規(guī)治療糖尿病足潰瘍的方法包括局部清創(chuàng)引流、擴(kuò)張血管、控制感染等,但治療效果不佳,可能與下肢動脈病變有關(guān)[5-6]。富血小板凝膠是將血凝酶加入含有血小板的血漿中形成的凝膠,具有抑制細(xì)菌繁殖、降低潰瘍創(chuàng)面中基質(zhì)金屬蛋白酶含量及調(diào)節(jié)潰瘍創(chuàng)面中蛋白水解酶平衡的作用,同時含有高濃度活化血小板和大量纖維蛋白,能促進(jìn)潰瘍創(chuàng)面修復(fù)和再生,進(jìn)而促進(jìn)潰瘍愈合[7-8]。本研究探討不同程度下肢動脈病變對富血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的影響,以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2023年3月本院收治的糖尿病足潰瘍患者129例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合糖尿病足診治標(biāo)準(zhǔn)[9]者; ② Wangner 分級為2～3級[10]者; ③ 患者及家屬均知情本研究內(nèi)容,且依從性好; ④ 踝肱指數(shù)[11]為0.40～1.30者; ⑤ 下肢動脈血管超聲提示患足發(fā)生血管病變者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤或其他部位嚴(yán)重感染者; ② 潰瘍部位需截肢或不是由于糖尿病引起的潰瘍者; ③ 患有嚴(yán)重精神疾病者; ④ 踝肱指數(shù)<0.40者。本研究獲得倫理委員會批準(zhǔn)。

根據(jù)踝肱指數(shù)和下肢動脈血管超聲結(jié)果將患者分為輕度組、中度組和重度組。輕度組49例,踝肱指數(shù)為0.90～1.29, 下肢動脈血管超聲結(jié)果顯示血管壁粗糙,內(nèi)-中膜偏厚[頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT) >1.0 mm]、未見斑塊形成,血管管腔內(nèi)血流信號充盈; 中度組44例,踝肱指數(shù)為0.70～0.89, 下肢動脈血管超聲結(jié)果顯示動脈斑塊形成,血管管腔內(nèi)血流充盈缺損部位的血管管腔狹窄率<50%; 重度組36例,踝肱指數(shù)為0.40～0.69, 下肢動脈血管超聲結(jié)果顯示動脈血管管腔狹窄,狹窄率為50%以上或完全閉塞。

1.2 方法

3組患者入院后均采取控制血糖等常規(guī)治療,包括糾正患者貧血癥狀以及低蛋白血癥,改善患者電解質(zhì)紊亂以及酮癥酸中毒。使用胰島素控制患者血糖水平,并預(yù)防性應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、擴(kuò)張血管、抗凝以改善患者預(yù)后。對于Wangner 2～3級患者予以手術(shù)清創(chuàng),逐次清除壞死組織,避免清創(chuàng)過度,使感染加重。局部形成膿腔及竇道者及早切開引流,感染較重者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),根據(jù)藥敏結(jié)果予以相應(yīng)抗生素治療。參照陳麗等[12]方法根據(jù)潰瘍面積大小采集靜脈血,每1 cm2潰瘍面積需采集10 mL靜脈血,進(jìn)行2次離心提取,再以10∶1的比例將血凝酶和血漿混合,配制富血小板凝膠以備用。清理患者潰瘍創(chuàng)面壞死組織,排凈膿液,并用生理鹽水將潰瘍創(chuàng)面清洗干凈,之后用注射器將富血小板凝膠注入到潰瘍處,并將其均勻鋪開,覆蓋住潰瘍創(chuàng)面,富血小板凝膠凝結(jié)成膜后,無菌敷料覆蓋在上面,包扎固定敷料。依據(jù)創(chuàng)面情況每周換藥2～3次,共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)

① 踝肱指數(shù)測定: 治療前,采用多普勒血流探測儀(杭州遠(yuǎn)想醫(yī)療有限公司,型號D1)檢測所有患者的踝肱指數(shù)。② 下肢動脈血管超聲檢查: 治療前,使用彩色多普勒超聲檢查儀器(邁瑞醫(yī)療國際有限公司,型號: Resona 8T)對患者下肢動脈進(jìn)行超聲檢查。③ 治療前后潰瘍面積變化: 使用相機(jī)拍照記錄治療前后潰瘍面積,使用ImageJ圖像處理軟件計算治療前后面積差值。④ 治療前后肉芽面積變化: 使用相機(jī)拍照記錄治療前后肉芽面積,使用ImageJ圖像處理軟件計算治療前后面積差值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料比較

3組的糖尿病病程、踝肱指數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 3組其他資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 患者一般資料比較

2.2 治療前后潰瘍面積比較

3組治療前后的潰瘍面積及其差值比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 治療前后潰瘍面積比較 cm2

2.3 治療前后肉芽面積比較

3組治療前后的肉芽面積及其差值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 治療前后肉芽面積比較 cm2

2.4 相關(guān)性分析

潰瘍面積差值與踝肱指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.392,P<0.001), 與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.420,P<0.001); 肉芽面積差值與踝肱指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.406,P<0.001), 與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(r=-0.375,P<0.001), 見表4。

表4 相關(guān)性分析

3 討 論

糖尿病足潰瘍?yōu)樘悄虿〕Ｒ姴l(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜,潰瘍病變過程時間較久,對患者身心健康均有較大影響。下肢動脈病變是導(dǎo)致糖尿病足潰瘍不愈合和截肢的重要預(yù)測因素,研究[13]指出, 50%以上的糖尿病足潰瘍患者存在下肢動脈病變。下肢血管病變程度影響糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面愈合、截肢和病死率。研究[14-15]發(fā)現(xiàn),合并下肢動脈病變的糖尿病足潰瘍患者的潰瘍愈合率顯著低于無下肢動脈病變患者,且合并下肢動脈病變的糖尿病足潰瘍患者發(fā)生心肌梗死、中風(fēng)和心血管死亡的風(fēng)險是無下肢動脈病變患者的3～6倍。在治療糖尿病足潰瘍時,需考慮下肢動脈病變的影響,早篩查、早診斷、早治療,可有利于改善糖尿病足潰瘍的治療效果。

本研究結(jié)果顯示, 3組治療前后潰瘍面積及其差值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 3組治療前后肉芽面積及其差值比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。上述結(jié)果提示下肢動脈病變越嚴(yán)重,肉芽組織生長越慢,潰瘍創(chuàng)面愈合效果就越差。分析原因?yàn)槿庋拷M織新生和潰瘍創(chuàng)面的愈合都依賴于下肢血液循環(huán)。富血小板凝膠中的血小板激活后,可釋放大量促進(jìn)創(chuàng)面愈合的細(xì)胞因子和生物因子,促進(jìn)新生毛細(xì)血管形成,增加下肢血流量。血管血流量大小與血管內(nèi)徑大小相關(guān),當(dāng)血管內(nèi)徑因下肢動脈病變導(dǎo)致血管管腔內(nèi)徑逐漸狹窄,甚至完全閉塞時,血管中的血液充盈量也會減少[14-15]。血管內(nèi)-中膜增厚、粥樣斑塊或血栓形成,會導(dǎo)致下肢血液循環(huán)不暢。在創(chuàng)面損傷的修復(fù)中,血流供應(yīng)減少,組織缺氧,細(xì)胞增殖減慢,局部組織發(fā)生壞死越嚴(yán)重,使創(chuàng)面細(xì)菌大量繁殖,通過表面皮膚侵入深部組織,產(chǎn)生炎癥反應(yīng),從而影響肉芽組織的新生,導(dǎo)致潰瘍面積恢復(fù)緩慢,延長了潰瘍創(chuàng)面愈合的時間[16-17]。

本研究顯示,潰瘍面積差值與踝肱指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.001), 與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(P<0.001); 肉芽面積差值與踝肱指數(shù)呈正相關(guān)(P<0.001), 與糖尿病病程呈負(fù)相關(guān)(P<0.001), 與莫嘉敏等[18]研究結(jié)果一致,提示踝肱指數(shù)越低,潰瘍面積差值和肉芽面積差值越低; 糖尿病病程越長,潰瘍面積差值和肉芽面積差值越低。分析原因?yàn)闄C(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)時,血管受到血糖影響會產(chǎn)生大量糖基化質(zhì)物,損害血管壁,導(dǎo)致足部神經(jīng)及血管血流供應(yīng)不足,局部組織容易發(fā)生缺血、缺氧、壞死,長期組織壞死使創(chuàng)面細(xì)菌增生,不利于潰瘍創(chuàng)面愈合[17-18]。踝肱指數(shù)是踝動脈收縮壓和肱動脈收縮壓的比值,其是目前篩查下肢血管病變最簡單易行的方法。健康人的踝肱指數(shù)范圍在0.9～1.3, 若踝肱指數(shù)<0.9則表明下肢動脈處于缺血狀態(tài)。研究[19]顯示,踝肱指數(shù)越低,下肢動脈病變越嚴(yán)重,血管堵塞越嚴(yán)重,下肢血流受到的影響越大,創(chuàng)面愈合能力越低。因此,對合并下肢動脈病變的糖尿病足潰瘍患者,應(yīng)在治療前明確下肢血流情況并采取相應(yīng)治療措施,以改善下肢動脈病變,恢復(fù)下肢供血,促進(jìn)糖尿病足潰瘍的恢復(fù)。本研究仍存在一定局限,本研究為單中心研究,且樣本量較少,今后需擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心聯(lián)合研究深入探討。

綜上所述,下肢動脈病變程度對富血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍具有重要影響。下肢動脈病變越嚴(yán)重,血小板凝膠治療糖尿病足潰瘍的療效越差。因此,在糖尿病足潰瘍治療過程中,應(yīng)行早期下肢動脈病變篩查和治療。