基于加速康復外科理念的護理干預在晚期直腸癌減瘤術聯合腹腔灌注化療患者中的應用效果

沈 紅, 雷 舒

(四川大學華西醫院 胃腸外科, 四川 成都, 610041)

直腸癌是臨床發病率較高的一類惡性腫瘤,與遺傳、膳食結構改變、環境等因素相關,近年發病率呈升高趨勢,通常采用手術切除病灶以達到根治效果,但部分患者存在腹膜轉移情況,因此在術后仍需進行腹腔灌注化療[1]。腹腔灌注化療能夠在腹腔直接給藥,使化療藥物與腹腔內殘留癌灶及癌細胞直接接觸,達到徹底根治目的,同時可有效降低全身毒副反應[2]。在腹腔灌注化療治療過程中,專業、有效的護理將提高患者治療配合度,從而有利于改善預后。加速康復外科(ERAS)理念強調各學科間合作,基于ERAS理念的護理干預可減少患者圍術期應激反應,加快其康復速度,該護理方式在乳腺癌、食管癌及結直腸癌等疾病中均有應用[3]。本研究對晚期直腸癌減瘤術聯合腹腔灌注化療患者應用基于ERAS理念的護理干預,探討其應用效果以及對術后不良反應的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2022年6月就診的直腸癌腹腔灌注化療患者124例為研究對象,隨機分為觀察組(n=62)和對照組(n=62)。納入標準: ① 符合直腸癌[4]診斷標準,并經腸鏡檢查及病理結果證實為直腸癌且TNM分期為Ⅳ期者; ② 患者均知情,自愿進行手術,并于術后行腹腔灌注化療。排除標準: ① 伴有免疫學疾病或闌尾來源惡性腫瘤者; ② 存在嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病者; ③ 既往存在腹部手術史患者; ④ 存在言語障礙或無法配合治療者; ⑤ 存在嚴重血液學或感染性疾病患者。2組患者的性別、TNM分期、合并癥等一般資料比較,差異無統計學意義 (P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

在采用術中腹腔鏡探查發現腹膜廣泛種植轉移后,對2組患者進行腫瘤細胞減滅術(根據患者情況進行全腹膜切除、聯合器官切除)聯合腹腔灌注化療治療,灌注液為奧沙利鉑+5%葡萄糖。于手術后當天及術后第2、3天分別進行第1、2、3次腹腔灌注化療,化療結束后隔天拔除引流管。2組患者術后3個月內均進行化療,藥物相同。

對照組采用常規護理方式,于干預前進行健康教育,在化療過程中,做好心理指導、灌注護理、飲食干預及康復指導。① 心理指導: 由護士采用小冊子或視頻形式,向患者及其家屬講解腹腔灌注化療的優點、化療藥物毒副作用及注意事項等,消除其疑慮。② 灌注護理: 在每次灌注前30 min注射鎮痛制劑,對于灌注時腹痛嚴重患者采用局部熱敷、按摩等方式進行緩解。控制化療藥液穩定在43 ℃左右,觀察灌注通道的通暢性,嚴格控制灌入速度,并根據患者耐受程度進行靈活調節,開放靜脈通路,維持體內電解質平衡[5]。③ 飲食干預: 由營養醫師對患者身體進行評估,并根據《結直腸癌患者營養治療指南》給予個性化飲食方案,確保其蛋白質、微量元素等攝入均衡,并減少刺激性較大的飲食攝入[6]。④康復指導: 術后12 h, 在醫師指導下進行屈膝、翻身等床上活動,術后第2 天,若患者無明顯不適,鼓勵其進行下床活動。

觀察組在對照組基礎上采用基于ERAS理念的護理干預。(1) 組建干預小組:包括專科醫生2名、護士長1名、專科護士6名、心理咨詢師1名和營養醫師1名,相關人員入組后進行相關培訓,包括腹腔灌注化療注意事項、ERAS理念,并制定相關的護理計劃。(2) 心理干預: 心理咨詢師以面談、視頻方式與患者深入溝通,并采用焦慮自評量表、抑郁自評量表對患者進行評分,了解其焦慮、抑郁來源,對其進行針對性心理疏導,降低其對疾病恐懼心理[7]。(3) 疼痛及切口護理: 于手術前30 min進行超前鎮痛管理,術后采用自控鎮痛泵(PCA)進行鎮痛,減輕傷口疼痛。同時密切關注患者切口有無紅腫、滲液等情況,并監測其體溫。(4) 管道維護: 灌注結束后,對引流管進行固定,確保其留置長度可供患者活動,避免牽拉痛以及脫落; 根據引流管位置,順其方向固定于皮膚上。觀察引流液顏色,確保引流通暢,在下次化療前進行沖洗,避免發生感染。(5) 體位護理: 在患者的雙手、跟膝、腘窩處放置軟枕,使患者處于放松狀態; 每次灌注結束時,協助患者更換體位,順序為平臥、頭低腳高、頭高腳低、左側位和右側位,使腹膜表面能與抗癌藥物充分接觸[8]。(6) 不良反應護理[9]: ① 胃腸道反應。在灌注前給予患者護胃、止吐藥物,適當減少進食量,給予靜脈營養支持,并注意保證患者口腔清潔。② 骨髓抑制。密切關注患者血小板、中性粒細胞、白細胞變化,讓患者遵醫囑應用促進血細胞生成藥物。③ 感染護理。注意患者的保暖,并對導管口附近皮膚進行消毒,觀察皮膚是否存在灼傷情況,若存在及時進行處理,避免發生感染。④ 腎臟毒性。囑咐患者多飲水,觀察其排尿量及顏色,出現異常情況應立即向醫生進行反饋。2組干預時間均為在院期間。

1.3 觀察指標

① 2組患者腹腔灌注化療時的疼痛情況比較: 采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估[10]第1、2、3次化療時疼痛情況,0分代表無痛感,10分代表劇痛,評分越高表示疼痛感越強烈。② 2組患者心理狀態比較: 干預前后,采用焦慮自評量表(SAS)評估焦慮情況, SAS量表共20個條目,每個條目均按照1～4分進行評分,分數越高表示越焦慮。采用抑郁自評量表[11](SDS)測評抑郁情況,SDS的分界值為53分,分數越高表示患者抑郁程度越嚴重。③ 2組生活質量比較: 干預前及干預3個月后,采用癌癥患者生活質量核心量表(QOL-C30)[12]進行評估,共30個條目,該量表包括功能量表、癥狀量表和單項測量項目。本研究采用QOL-C30中功能量表(軀體功能、情緒功能、角色功能、認知功能和社會功能維度)和癥狀量表進行評估。功能量表分數越高,表示生活質量越好; 癥狀量表分數越高,表示相應癥狀越嚴重。④ 2組患者不良反應情況比較: 記錄2組腹腔灌注化療后3周內不良反應發生情況。⑤ 2組護理滿意度比較: 患者出院前,采用自擬護理滿意度調查表進行評估,共20個條目,每個條目1～5分,包含心理指導、操作技能、護理態度、健康安全指導共4個維度,總分100分,分數越高表示滿意度越高。本研究量表Cronbachs α系數為0.827。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組患者腹腔灌注化療時疼痛情況比較

第1次化療時, 2組VAS評分比較,差異無統計學意義(P>0.05); 第2、3次化療時,觀察組的VAS評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者腹腔灌注化療時疼痛情況比較 分

2.2 2組患者不良情緒比較

干預后, 2組SAS評分、SDS評分低于干預前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者不良情緒評分比較 分

2.3 2組患者QOL-C30評分比較

干預3個月后, 2組QOL-C30量表的功能量表(軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能和社會功能)評分均高于干預前,且觀察組高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05); 2組QOL-C30量表的癥狀量表評分低于干預前,且觀察組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者QOL-C30評分比較 分

2.4 2組不良反應發生情況比較

干預后,觀察組不良反應總發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表5。

表5 2組不良反應發生情況比較[n(%)]

2.5 2組患者護理滿意度比較

干預后,觀察組護理滿意度量表各維度評分高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05), 見表6。

表6 2組患者護理滿意度比較 分

3 討 論

直腸癌患者術后可能會出現腹腔種植轉移,并影響其預后[13]。直腸癌術后采用腹腔灌注化療,可有效降低術后復發率、轉移率,該方式操作簡單,與腹腔接觸面積大,能夠有效增加病灶局部藥物濃度,且可利用熱療及化療的協同作用,有效提高抗腫瘤效果; 化療藥物經門靜脈系統吸收入肝,進入體循環,藥物濃度較低,因此全身毒性反應較輕,可減少全身性不良反應的發生[14-15], 但治療過程中,需全程觀察患者病情,注重各環節護理,提高治療有效性。基于ERAS理念的護理干預可減少機體應激反應,降低圍術期并發癥發生風險,有效促進患者快速康復[16]。羅維民等[17]研究表明,基于ERAS理念的護理干預能夠有效緩解手術創傷對老年結直腸癌腹腔鏡手術治療患者的心理及生理刺激,促進其胃腸功能恢復,降低并發癥發生率。

腹部灌注化療會引起患者腹部疼痛,產生應激及炎性反應,不利于化療進行及患者康復,因此需采用一定的措施進行干預。本研究中,觀察組患者第2、3次化療時的VAS評分均顯著低于對照組,提示本研究干預方式能夠有效緩解患者疼痛。分析原因為該干預方式在治療前對患者進行一定的心理干預,使患者對治療過程有所了解; 于灌注前注射鎮痛藥物,有效降低疼痛感,并控制化療藥液穩定在43 ℃左右、嚴格控制灌注速度,避免機體正常組織損傷,降低機體不適感; 同時在發生腹痛后采用局部熱敷、按摩等方式緩解,一系列方式綜合護理能有效改善患者疼痛感[18]。

腹部灌注時化療藥物會引起相關不良反應,增加患者緊張、恐懼等不良情緒,影響其治療依從性,導致治療效果不佳。本研究中, 2組干預后SAS、SDS評分均顯著降低,且觀察組的改善情況顯著優于對照組,提示本研究方式能夠有效緩解患者不良情緒。分析原因為該護理方式能滿足患者心理舒適性,促進患者高效遵循醫囑,幫助其身心恢復。本研究中,觀察組QOL-C30量表的功能量表各維度評分顯著高于對照組,癥狀量表評分顯著低于對照組,不良反應發生率顯著低于對照組,提示該護理方式能有效減少不良反應發生,提高患者生活質量。分析原因為該護理方式能調動多學科醫護人員積極性; 在腹部灌注化療的整個過程中,能夠對可能出現的不良反應進行針對性護理,從而有效減少胃腸道反應、骨髓抑制等不良反應的發生,有利于機體康復[19]。本研究結果顯示,干預后,觀察組的護理滿意度顯著高于對照組。本研究采用的護理方式堅持以人為本,在干預過程中,專科醫生、護士、營養醫師和心理醫師通力合作,使患者多元化地了解疾病,有效配合護理過程,有助于護理質量提升[20]。但本研究存在一定不足,本研納入樣本量較少,結果可能存在一定偏倚,且ERAS在實施過程中還需多學科積極參與,今后將聯合多學科、擴大樣本量、延長隨訪時間,以進一步深入探討。

綜上所述,基于ERAS理念的護理干預可有效緩解直腸癌腹腔灌注化療患者的疼痛感,減少不良反應的發生,促進預后恢復,提高生活質量,且患者依從性和護理滿意度較高。