神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險列線圖模型的構建與驗證

劉展飛 安代富 陳冰清 裴林 陳成 劉永

【摘要】目的構建神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險列線圖模型并進行驗證。方法回顧性分析2019年1月—2023年7月在宿遷市分金亭醫院治療的162例原發性腦出血患者的臨床資料。所有患者均采用神經內鏡下清除腦內血腫，根據術后是否再出血分為術后再出血組（n=32）和術后未再出血組（n=130）。結果術后再出血組年齡大于術后未再出血組，高血壓史例數少于術后未再出血組，發病至手術時間大于術后未再出血組，入院時格拉斯哥昏迷指數評分（GCS）、入院時血腫量、島征陽性例數、術后顱內壓均高于術后未再出血組，血腫清除率、仔細處理血腫周圍的出血血管例數低于術后未再出血組，差異具有顯著性（P＜0.05）；Logistic回歸分析結果顯示，高血壓史、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細處理血腫周圍的出血血管、術后顱內壓、血腫清除率是神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的影響因素（P＜0.05）；列線圖模型顯示，發病至手術時間每增加3 h，相應得分增加10分；入院時GCS評分每增加5分，相應得分增加10分；入院時血腫量每增加10 mL，相應得分增加5分；血腫清除率每減少10%，相應得分增加8分，術后顱內壓每增加4 mmHg，相應得分增加8分，仔細處理血腫周圍的出血血管否（0）相應得分為0，是（1）相應得分為10分；島征陽性否（0）相應得分為0，是（1）相應得分為8分；受試者工作特征（ROC）曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的曲線下面積（AUC）為0.992（95%置信區間：0.983～1.000）。HosmerLemeshow擬合優度檢驗結果顯示，該列線圖模型預測神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血與實際發生率比較，無統計學差異（χ2=8.147，P=0.879）。結論高血壓史、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細處理血腫周圍的出血血管、術后顱內壓是神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的危險因素，基于上述危險因素構建的風險預測列線圖模型，對神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血具有一定預測價值，可為臨床制定有效預防措施提供依據。

【關鍵詞】神經內鏡；腦內血腫；圍手術期；術后再出血風險；列線圖模型；構建；驗證

【中圖分類號】R651【文獻標志碼】B【文章編號】16727770（2024）02020205

Construction and validation of nomogram model of perioperative rebleeding risk for neuroendoscopic removal of cerebral hematoma LIU Zhanfei， AN Daifu， CHEN Bingqing， et al. Department of Neurosurgery， Fenjinting Hospital of Suqian， Suqian 223999， China

Corresponding author： LIU Yong

Abstract： ObjectiveTo construct a risk line chart model for postoperative rebleeding after endoscopic removal of intracerebral hematoma and validate it. MethodThe clinical data of 162 patients with primary cerebral hemorrhage admitted to Fenjinting Hospital of Suqian from January 2019 to July 2023 were analyzed retrospectively. All patients underwent endoscopic removal of intracerebral hematoma and were divided into postoperative rebleeding group（n=32） and postoperative non rebleeding group（n=130） based on whether postoperative rebleeding occurred. ResultsThe age of the postoperative re bleeding group was higher than that of the postoperative non rebleeding group， the number of hypertensive cases was lower than that of the postoperative non rebleeding group， and the time from onset to surgery was longer than that of the postoperative non rebleeding group. The Glasgow coma scale（GCS） at admission， the amount of hematoma at admission， the number of positive island sign cases， and postoperative intracranial pressure were all higher than those of the postoperative non rebleeding group. The hematoma clearance rate and the number of bleeding vessels around the hematoma were significantly lower than those of the postoperative non rebleeding group（P<0.05）. The results of logistic regression analysis showed that a history of hypertension，

time from onset to surgery， GCS score at admission， hematoma volume at admission， positive island sign， careful handling of bleeding vessels around the hematoma， postoperative intracranial pressure， and hematoma clearance rate were the influencing factors of postoperative rebleeding after neuroendoscopic removal of intracerebral hematoma（P<0.05）. The column chart model showed that for every 3 hours increased in the time from onset to surgery， the corresponding score increased by 10 points. For every 5 points increased in GCS score upon admission， the corresponding score increased by 10 points. For every 10 mL increased in hematoma volume upon admission， the corresponding score increased by 5 points. For every 10% decreased in hematoma clearance rate， the corresponding score increased by 8 points. For every 4 mmHg increased in postoperative intracranial pressure， the corresponding score increased by 8 points. Careful handling of bleeding vessels around the hematoma results in a corresponding score of 0（no）， and 10 points（yes）. Island sign negative（0） corresponded to a score of 0， ?positive （1）corresponded to a score of 8. The receiver operating characteristic（ROC） curve analysis results showed that the area under curve（AUC） of the column chart model predicting postoperative rebleeding after endoscopic removal of intracerebral hematoma was 0.992（95% confidence interval： 0.9831.00）. The results of the Hosmer Lemeshow goodness of fit test showed that there was no statistically significant difference between the prediction of postoperative rebleeding under neuroendoscopic clearance of intracerebral hematoma using the column chart model and the actual incidence rate（χ2=8.147，P=0.879）. ConclusionsA history of hypertension， time from onset to surgery， GCS score upon admission， hematoma volume upon admission， positive island sign， careful management of bleeding vessels around the hematoma， and postoperative intracranial pressure are risk factors for postoperative rebleeding after neuroendoscopic removal of intracerebral hematoma. A risk prediction column chart model constructed based on these risk factors has certain predictive value for postoperative rebleeding after neuroendoscopic removal of intracerebral hematoma， this can provide a basis for the development of effective preventive measures in clinical practice.

Key words： neuroendoscopy; cerebral hematoma; perioperative; postoperative rebleeding risk; nomogram model; construction; validation

原發性腦出血因腦血管破裂引起神經系統破壞，是腦卒中的一種亞型，其發生率較高，發病急驟、初期病情起伏較大［1］。血腫腔壓力高于顱內壓，繼而壓迫腦組織，引起腦損傷，因此應及時清除血腫，防止疾病持續進展，針對大血腫，手術治療是唯一途徑［2］。臨床手術清除血腫經過很長時間的發展，已由傳統開顱演變為了微創穿刺引流術。雖然穿刺引流損傷腦組織的程度較輕，但因無法精準達穿刺位置，未能及時止血，易導致再次出血，同時因需計算機斷層掃描（computer tomography，CT）確認清除情況，長時間插管存在感染風險［3］?，F如今，內鏡技術已經十分先進，隨之出現神經內鏡微創術。此手術是依賴于神經內鏡，拓寬手術視野，可以清除大小血腫塊，繼而徹底清除血腫，但仍無法完全避免術后再出血的風險［4］?；诖?，本研究納入2019年1月—2023年7月在宿遷市分金亭醫院治療的162例原發性腦出血患者，構建了神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險列線圖模型并進行了驗證，找到了影響術后再出血的高危因素，為臨床規避術后再出血風險提供一定的指導。

1資料與方法

1.1一般資料共納入162例采用神經內鏡下清除腦內血腫的原發性腦出血患者，其中男86例，女76例；年齡40～69歲，平均年齡（50.16±10.02）歲。根據術后是否術后再出血分為術后再出血組（n=32）和術后未再出血組（n=130）。納入標準：（1）有明確高血壓病史，經頭顱CT檢查確診；（2）＜75歲；（3）從發病到手術時間＜48 h；（4）入院當日格拉斯哥昏迷指數評分（Glasgow coma score，GCS）8～12分。排除標準：（1）心肺功能障礙；（2）伴凝血異常；（3）伴資料不全。本研究經宿遷市分金亭醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2018H78），所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1資料收集收集所有患者的臨床資料，包括一般資料（性別、年齡、吸煙史、抗凝和抗血小板藥物使用史、糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗死史）、實驗室指標［白細胞計數（White blood cell，WBC）、血小板計數、血紅蛋白、三酰甘油（triacylglycerol，TG）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoproteincholesterol，LDLC）、空腹血糖、血肌酐］、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、穿刺部位、首次抽吸量等。入院后手術前采集患者空腹靜脈血10 mL，3 000 r/min離心10 min（離心半徑20 cm），取上清液，分裝至1.5 mL EP管中，置于80 ℃冰箱中待測。采用全自動血細胞計數儀檢測WBC、血小板計數，采用氰化高鐵法檢測血紅蛋白，采用免疫比濁法檢測血肌酐，采用全自動生化分析儀檢測TG、LDLC、空腹血糖。

1.2.2治療方法采用神經內鏡微創術，首先經CT觀察血腫情況，確定位置、體積后標記中心點。頭皮切口采用直切口或弧形小切口，長約5 cm左右，用電鉆鉆約8 mm的顱骨孔一個，銑刀開顱，形成直徑約2.5 cm鎖孔骨窗。切開硬腦膜后皮層造口約5 mm，腦穿針穿刺血腫腔，抽出5～10 mL血凝塊，再置入組織擴張器，建立手術通道。置入神經內鏡，直視下清除血腫，清除結束后妥善止血，撤手術通道，修補硬膜，骨瓣復位固定，縫合頭皮。術前術后影像及術中情況見圖1。

1.3統計學分析采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計量資料均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的影響因素；基于多因素Logistic回歸分析結果構建神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險預測列線圖模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線以評估該列線圖模型對神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的區分度；采用HosmerLemeshow擬合優度檢驗評估該列線圖模型預測神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的一致性，并繪制校準曲線。以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床資料比較兩組性別、吸煙史、抗凝藥物和抗血小板藥物使用史、糖尿病、冠心病、腦梗史占比及腦出血部位、WBC、血小板計數、血紅蛋白、TG、LDLC、空腹血糖、血肌酐比較無統計學差異（P＞0.05）；術后再出血組年齡大于術后未再出血組，高血壓史占比、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性例數、術后顱內壓均高于術后未再出血組，血腫清除率、仔細處理血腫周圍的出血血管例數低于術后未再出血組，差異顯著（P＜0.05），見表1。

2.2多因素Logistic回歸分析以神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血是否發生為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡（實測值）、高血壓史（賦值：無=0，有=1）、發病至手術時間（實測值）、入院時GCS評分（實測值）、入院時血腫量（實測值）、首次抽吸量（實測值）、達血腫中心穿刺（賦值：否=0，是=1）為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示，高血壓史、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細處理血腫周圍的出血血管、術后顱內壓、血腫清除率是神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的影響因素（P＜0.05），見表2。

2.3風險列線圖模型的構建基于Logistic回歸分析結果，將高血壓史、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細處理血腫周圍的出血血管、術后顱內壓、血腫清除率引入科研客棧網站作圖工具，建立神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險預測列線圖模型：發病至手術時間每增加3 h，相應得分增加10分；入院時GCS評分每增加5分，相應得分增加10分；入院時血腫量每增加10 mL，相應得分增加5分；血腫清除率每減少10%，相應得分增加8分，術后顱內壓每增加4 mmHg，相應得分增加8分，仔細處理血腫周圍的出血血管否（0）相應得分為0，是（1）相應得分為10分；島征陽性否（0）相應得分為0，是（1）相應得分為8分，見圖2。

2.4風險預測列線圖模型的驗證ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的曲線下面積（area under curve，AUC）為0.992（95%CI=0.983～1.000），見圖3。HosmerLemeshow擬合優度檢驗結果顯示，該列線圖模型預測神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血與實際發生率比較，無統計學差異（χ2=8.147，P=0.879），見圖4。

3討論

目前，經手術治療可以及時清除血腫，微創和影像技術的進步，使微創穿刺引流術成為臨床治療的常用方式，并且更適合于老年患者［5］。盡管研究證實神經內鏡微創術治療時間短，術中出血量少，血腫清除率更高且術后再出血風險小，有助于穩定體征、更快康復，對于原發性腦出血的治療效果顯著［6］。但神經內鏡治療成本高，同時對醫務工作者的技術水平要求較高，而腦出血通常出現于中老年人群，其代謝和抗感染能力下降，對手術和術后康復時間的要求更嚴格，長時間的穿刺引流不是最佳治療方式［7］。為了改善原發性腦出血患者的生存質量，降低術后再出血風險，應發現影響其術后再出血的高危因素。

經Logistic回歸分析發現，高血壓史、發病至手術時間、入院時血腫量、穿刺部位、首次抽吸量均是影響神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的主要危險因素，分析原因為有高血壓史提示患者血壓水平可能較高，顱內壓顯著升高，導致血腫增大，出血量增加，術后再出血的風險較高，影響預后，血腫增大與入院后收縮壓升高存在緊密的關系［8］。發病至手術治療時間越長，提示治療延遲，使腦出血病情加重，損傷腦神經。腦出血的手術治療時間與病情的嚴重程度、恢復情況以及所采取的手術方式有關。一般來說，發病至手術治療時間越長，可能會導致治療延遲，從而使腦出血病情加重，損傷腦神經。對于腦出血的治療，應盡早進行手術治療以挽救患者的生命。具體治療方案應根據患者的具體病情和醫生的建議進行選擇［9］。入院時血腫較大，提示顱內壓升高更快，及時清除血腫，會致顱內血壓急驟下降，患者的機體無法耐受，繼而增加了術后再出血的風險［10］。島征陽性是指術中在清除血腫時，觀察到腦組織表面有明顯的出血點或者血管暴露，這可能是術后再出血的一個危險因素［11］。在手術過程中，對血腫周圍出血血管的處理是否得當，對預防術后再出血至關重要。在手術過程中，如果對血腫周圍的出血血管處理不徹底，可能導致術后再出血的風險增加［12］。顱內壓是腦部血液循環和腦脊液循環的關鍵因素。顱內壓升高可能導致腦血管擴張，從而增加出血的風險。高顱內壓可能導致腦組織移位，影響血腫清除的效果，從而增加術后再出血的風險［13］。血腫清除率是指手術過程中清除血腫的效率，即清除的血腫體積與術前血腫總體積之比。較高的血腫清除率可以降低術后再出血的風險，高血腫清除率意味著術中清除的血腫更完全，殘留的血腫體積更小，從而降低了術后再出血的風險。高血腫清除率有助于減輕術后顱內壓，降低腦血管損傷和出血的風險?？梢蕴岣呤中g效果，加速患者的康復，降低術后并發癥的風險［14］。

本研究基于多因素Logistic回歸分析，將高血壓史、發病至手術時間、入院時GCS評分、入院時血腫量、島征陽性、仔細處理血腫周圍的出血血管、術后顱內壓、血腫清除率引入科研客棧作圖分析軟件中，建立了神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險預測列線圖模型，有助于醫務工作者更客觀地分析危險因素對神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血風險的影響權重，提示醫務工作者更謹慎地排查危險因素，從而進行有效預防，必要時還可調整方案，降低術后再出血風險。ROC曲線分析結果顯示，該列線圖模型預測神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的AUC為0.992（95%CI=0.983～1.000）；HosmerLemeshow擬合優度檢驗結果顯示，該列線圖模型預測風險與實際風險比較差異不顯著，提示該列線圖模型對神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血有一定預測價值，且準確性較高，有一定的推廣和應用價值［15］。

綜上所述，高血壓史、發病至手術時間、入院時血腫量、穿刺部位、首次抽吸量是神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血的危險因素，基于上述危險因素構建的風險預測列線圖模型，對神經內鏡下清除腦內血腫術后再出血具有一定預測價值，可為臨床制定有效預防措施提供依據。但本研究樣本量小，且納入的因素少，導致研究結果可能存在偏倚，有待增加樣本量和因素進行更加深入的研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻］

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