DRG 付費模式下公立醫院成本控制分析

葉春 內江市第一人民醫院

引言

DRG 付費是一種較為關鍵的醫保支付方式，廣泛用于多個國家，使用效果較好。國內醫院全面引入DRG 付費后，建立了全新的醫療付費機制，參照國內醫院的實際情況，給出了更具實踐性的付費方法，轉變了項目付費形式，從病種出發進行付費。預計在2025 年末，全國范圍內建立統一運行、多部門協作、規范性較強、管用高效的醫保支付新方案。

一、DRG付費方式推廣下醫院運營面臨的難題

（一）運營風險升高

醫保支付形式的差別，形成的醫院財務風險具有一定差異性。依照服務項目進行收費，是以醫療過程實際費用為主。DRG付費引入后，監管工作的側重點，從醫療費用控制，轉變成“醫療費用、醫療質量”的雙重把控。參照各地區的醫保基金預算方案，健全總額控制方案，嚴格限定了醫保責任范圍。針對公共衛生、體育健身等多種消費，并不在醫保支付范圍內。積極發展縱向合作的醫療服務聯合機制，創建分工協作體系，進行醫保總額付費，形成基層首診、雙向轉診的運作形式。在醫保總額付費情況下，需要借助完善的績效考核機制，進行合理的收入分配。在績效考核、收入分配體系運行不善的情況下，間接提高了醫院運營風險[1]。

（二）成本控制要求更高

DRG 付費引入后，醫院需要控制各類不合理費用，將醫院成本控制在合理范圍內，建立更具操作性的成本管理體系。為此，醫院應改變原有的成本管理方式，加強成本控制，合理引入DRG 技術。從成本精細管理角度出發，更全面地落實成本管理工作。

二、引入DRG付費方式后公立醫院成本管控的可行方法

（一）改善醫院運營環境

公立醫院需要采取多種措施，改進醫院資金管理體系。從醫療服務、醫院運營各方面，增強醫院整體的管理效果，建立決策效率更高的醫院運營機制，有效監管醫保DRG 付費過程。公立醫院引入動態管理方法，不定時查看DRG 數據，建立編碼反饋機制。其一，加強住院費用管控。在DRG 付費技術引入時，公立醫院派設主管專門落實住院費用管理工作。其二，院內建立“三醫聯動”機制，全面劃分藥品類型，提高檢查的深入性。每星期、每月開展聯動會議，分析單位時間段內的付費問題，及時給出整改方法。針對采購藥品工作，進行嚴格審核，設計對應的管理權限，嚴查進口藥品。使用MDT 審核方法，落實高值耗材的采買工作。在耗材采買期間，進行多部門聯合審核。全部審核通過的，方可進入采購流程。嚴格遵照《分組方案》內容，依照全國統一的分組方式，保證主要診斷類型（MDC）、核心DRG分組（ADRG）使用的規范性。公立醫院需結合本院情況，細致劃分DRG 分組，創建DRGs。

（二）加強成本控制

1.建立全面的預算管理機制

在DRG 付費引入后，公立醫院應建立可行的成本預測體系，用于測定醫療服務各個流程。成本預測完成，給出預測反饋，公立醫院成本管控人員能夠全面掌握醫院服務的成本組成，比如用工成本、設備運維成本等。在成本條目清晰、成本組成合理的條件下，公立醫院在進行醫療服務期間，能夠從藥品采買、人員分配各個方面，給出更具操作性的規劃，以此盡可能地消除成本風險，保證成本控制質量。在醫療服務期間，管理人員依據實況判斷成本需求，據實做出調整，修正預算方案[2]。

2.改進醫院成本管理方案

公立醫院應加強成本控制，建立功能全面的核算系統，如實記錄各項醫療支付，比如用工類、設備運維類等。準確無誤的支出明細、可追蹤的賬本，便于管理者掌握醫療活動的成本組成，給出可用的成本管理方法。公立醫院需要自行改進醫療服務體系，合理優化資源分配方案。比如，改進手術室使用方案，縮短手術間等待時間，最大程度地利用手術室，控制運營成本。合理使用藥品耗材，以降低藥耗占比。

3.病組成本核算

公立醫院負責成本管控的人員，需要全面解讀DRG 付費方式的規范、成本認定方式等內容。依照DRG 付費中的成本認定方式，給出可用的收費分類方法，保證成本確定的準確性，保證醫療成本的控制效果。公立醫院從作業成本視角出發，創建一個DRG 成本核算體系，依照“直接”“間接”兩個成本類型，從病情類型、手術種類、藥品等各方面，給出成本核算結果。全面核算作業成本后，公立醫院管理者能夠準確把握各類醫療活動的成本組成，給出對應的成本控制方案。公立醫院可創建成本控制考評機制，定期評價各類醫療成本的使用情況。借助考評形式，及時發現不足，優化成本控制體系。

4.加強醫療成本控制

其一，臨床路徑是以患者入院治療全部周期為視角，給出了重要的診療環節。公立醫院可利用臨床路徑，增加醫療服務流程的規范性。依照各個流程的診療目標，合理配置醫療資源，配合有效的時間管理方法，保證醫療成本控制效果。在臨床路徑的支持下，能夠減少公立醫院出現診治延誤、檢查重復等問題，有效控制患者入院治療時間，減少住院天數，降低住院費用。其二，公立醫院應創建耗材管理體系，利用庫存管理、采買優化等方式，以此保證醫用材料的使用效果。公立醫院應防止出現過度使用、不當使用等問題，有效控制醫用材料的支出。其三，公立醫院需要建立藥品管理體系，給出明確的用藥準則，編寫可行的藥品采買方案。公立醫院在進行藥品采買時，與藥品供應單位相互協商，爭取獲取最低的采買價格。全面監控用藥的各個環節，有效控制藥品不當使用問題，合理控制藥品浪費問題，最大程度地降低藥品成本[3]。

三、S公立醫院引入DRG付費后的成本控制實踐分析

（一）S 公立醫院引入DRG 的方式

1.組織架構

S 公立醫院內的院長，主要進行醫院運營，管理各項醫院問題，負有行政權力。建院以來，各院級管理者全面推進公立醫院的各項工作。副院長依據醫院行政法規要求進行設定，配合院長完成各項工作，具體包括醫療、教學等。院內設有總會計師，協助院長進行經濟管理，是DRG 付費引入的主要執行人。S 公立醫院采取院級、科級的管理責任方式，有序規劃各個科室的管理工作。

2.成本管理制度

S 公立醫院在引入DRG 模式后，以成本風險管理為出發點，編寫了內部控制手冊。此手冊中明確提出了“崗位分離”“輪崗交流”等各項內容，以此保證成本管理效果。

（1）崗位分離機制，旨在規范醫院會計工作活動，確保會計信息與實際情況相符。成本控制期間，要求授權方、執行方處于崗位分離狀態，審核方與執行崗不可為同一個崗位，執行方與記錄方需進行分離。各個崗位的分離設置，以此保證DRG 制度落實的規范性，能夠顯著提高財務崗位的操作技能[4]。

（2）崗位輪崗制度，旨在加強院內廉政管理，依照領導的管理權限，采取人才選拔、崗位輪換等形式。院內財務關鍵崗位的人員，會參與輪崗。其中，中層正職干部擔任相同崗位的時間限制為3 年，中層副職干部為5 年，達到時間后需進行輪崗。采取輪崗形式，增加院內干部的崗位交流量，便于干部更好地把握DRG 的應用情況，更好地保證DRG 管理的整體效果。

（3）全成本管理。S 醫院是從全環節、全人員角度，進行醫療成本核算，對于院內成本業務需要核算的各個環節，找準醫療服務關鍵，給出對應的成本管理方案，以此控制醫療服務成本。在進行成本核算期間，S 醫院校準了各項成本的收支類型，有效控制成本支出量，嚴格依照國家規范進行成本控制。

（二）搭建DRG 成本系統

1.全部門成本控制

醫院在進行全成本控制時，需要確定成本管控的方向，制定的各項措施，均是以成本控制目標為參考。明確目標后，制定各項成本控制方法。在成本核算期間，應立足于成本數據，使用恰當的成本控制工具。財務數據的整理、數據分析各項工作較為關鍵。醫院應建立成本管理平臺，全面收集各個部門的成本數據，保證成本資料的可用性。成本管理平臺應覆蓋醫院各個部門，保證成本數據收集的完整性。成本控制人員需要進行數據分析、數據匯總，分析成本數據問題，作出整改處理。依照各項制度要求，編寫成本報表，報告一個階段內的成本使用情況。在有序推進DRG 付費工作時，公立醫院需要加強成本數據分析，在此之前進行數據管理。醫院建立一個涵蓋各個部門的運營數據中心，統一設計各類數據的處理方式，保證較多數據處理的有效性。在實際操作期間，財務人員可結合成本數據情況，進行多部門的成本交流，以此提醒各部門成本使用情況。當一項成本使用較高時，財務人員及時給出提示，科室人員會自主查找原因，進行成本控制。

2.收集病組數據

S 公立醫院在財務、運營等各個部門中，選出代表人員，組建成本控制隊伍，進行成本數據分析。從病組數據出發，分析院內各類典型病種。其中，心血管內科中，含有多個病種，數據收集情況，見表1。

表1 心血管內科病種數據匯總結果

依照表1 的病種數據匯總情況，管理人員能夠清晰獲取各類病種的每日成本、病種成本情況。

3.明確成本核算方法

依照公立醫院成本核算工作的各項要求，病種成本核算需要參照醫院信息工程建設、成本控制等各類因素，最終確定成本核算方法。S 公立醫院在醫院平臺內收集各類成本信息，整合成基礎資料。在人資系統內獲取用工成本。在資產管理系統內調取各個科室的設備成本。在物流系統內獲取藥品、耗材的使用明細、買入成本。各類成本數據進行匯總、核算處理[5]。

（三）成本控制效果

（1）成本核算主體層次更加清晰。S 公立醫院引入DRG 制度后，更加全面地進行了成本核算工作，全面貫徹衛生管理醫療支出的各項要求，確定了醫院運營期間可能產生的各類成本。S醫院使用作業成本法進行各項核算，依照各類工作部門，合理設計成本項目種類。借助綜合分析各類成本的內在關聯，建立作業成本庫。作業成本法具有明顯的核算優勢，核算流程較為簡單，標準分配各項費用。

（2）DRG 算法更具操作性。使用病案首頁獲取各項病種信息，利用DRG 分組器應用綜合評價醫療服務項目。單一病種給出的組數較多時，證明此醫院使用DRG 付費形式的病種數量較多。臨床醫師會參照患者的病癥情況，給出對應的疾病編碼，再使用分組器確定患者的DRG 組別。當前，S 公立醫院的DRG 組別共有560 個，含有手術、操作等多個類型。

（3）有效改善了病種住院問題。在S 公立醫院的2022 年質量監管手冊中，針對DRG 引入情況給出了初步評價。此處使用了2021 年至2022 年的DRG 監測資料。S 公立醫院在進行DRG付費制度時，以病種住院數據為主要目標，作為DRG 監測的重要項目。病種監測結果，可用于預測未來一段時間內醫院的病種收入。2021 年S 公立醫院DRG 監測的關鍵病種有24 個，分析的成本數據有：出院人數、人均費用、人均住院日等。與2020年的DRG 監測數據對比來看，2021 年整體的DRG 付費分組整改效果較好，更關注高難度臨床診斷問題，患者入院人均時間、住院時間均有不同程度的減少，間接降低了患者人均住院費用。

（4）成本控制效果較好。自2020 年引入DRG 付費制度后，S 公立醫院床日成本、診次成本均有不同程度的減少，成本控制效果較好。

結語

綜上所述，公立醫院引入DRG 付費制度后，創建了完整的成本控制方案。借助醫院數據分析技術，高效整合各類成本數據。利用病組成本分類方式，確定了成本核算方法。在實踐中，S 公立醫院引入DRG 制度后進行多項成本管理工作，成本控制效果顯著，床日成本、診次成本均有減少。