分化型早期賁門癌臨床病理特點及預后影響因素*

王文真 謝晨晨 陳小夢 鄭欣雨 夏興洲 劉謙

（鄭州大學第五附屬醫院 河南鄭州 450052）

賁門癌是一種常見的消化系統惡性腫瘤即胃癌的分型，根據國際癌癥學會（UICC）的TNM 分期系統，將賁門癌分為早期和晚期[1]。早期賁門癌是指腫瘤局限于黏膜或黏膜下層的腫瘤，沒有穿透黏膜和黏膜下層到達肌層以下。相比于晚期賁門癌，早期賁門癌的預后更好，治療也更容易實施[2]。分化型早期賁門癌的定義和特征使得與其他類型的早期賁門癌區分開來。根據病理學特點，早期賁門癌可進一步分為分化型和未分化型[3]。與未分化型早期賁門癌相比，分化型早期賁門癌的預后更好，治療效果也更明顯。因此，了解分化型早期賁門癌的臨床病理特點和預后影響因素可以幫助臨床醫生準確評估病情和選擇適當的治療方案，從而為患者提供更好的預后，對于患者治療選擇具有重要意義。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年5 月至2022 年5 月于鄭州大學第五附屬醫院行內鏡黏膜下剝離術（ESD）的分化型早期賁門癌患者128 例作為研究對象，男67 例，女61 例；年齡26～75 歲，平均年齡（62.58±2.35）歲。納入標準：（1）臨床資料完整；（2）胸腹部CT 檢查均未發現淋巴結和遠處轉移。排除標準：（1）合并嚴重凝血功能障礙；（2）伴認知、精神障礙；（3）合并嚴重心肺疾病；（4）合并胃癌外其他腫瘤。本研究已經通過鄭州大學第五附屬醫院醫學倫理委員會審核（編號：倫理號KY2023050）。

1.3 觀察指標 （1）分析患者的臨床資料。（2）分析患者內鏡和病理特征；早期胃癌分型依據2005 年巴黎最新分類標準，分為隆起型（0～Ⅰ型）、表淺病變型（0～Ⅱ型）和凹陷型（0～Ⅲ型）。其中0～Ⅱ型可分為3 種亞型：表淺隆起型（0～Ⅱa）、平坦型（0～Ⅱb）和表淺凹陷型（0～Ⅱc）。（3）評估患者ESD 后的短期療效和長期預后，自患者手術之日開始隨訪，所有患者隨訪12～36 個月，中位隨訪時間21 個月，隨訪記錄患者的生存狀態。（4）分析分化型早期賁門癌死亡病例的內鏡及病理特征。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 軟件處理數據，計量資料以（）描述，行t檢驗；計數資料以%描述，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡和病理特征 128 例分化型早期賁門癌的患者共計病灶135 個。135 個分化型早期賁門癌病灶中，腫瘤直徑≤2.0 cm 的病灶88 個，直徑＞2.0 cm的47 個；腫瘤部位病灶以后壁69 個和小彎側48 個為主；內鏡下病灶分型以0～Ⅱc 76 個為主；浸潤深度以黏膜層93 個為主；腫瘤浸潤生長模式（INF）以INFa 70 個與INFb 59 個為主；組織學類型中管狀腺癌病灶122 個，乳頭狀腺癌13 個；分化程度高分化病灶98 個，低分化病灶37 個。見表1。

表1 內鏡和病理特征

2.2 短期療效 128 例分化型早期賁門癌患者中，ESD 整塊切除128 例（100.00%），完全切除123 例（96.09%），治愈性切除106 例（82.81%）。11 例（8.59%）出現并發癥，包括肺部感染1 例（0.78%）；局部出血3 例（2.34%）；吻合口狹窄4 例（3.12%）；吻合口瘺3 例（2.34%）。見表2。

表2 短期療效

2.3 長期療效 128 例分化型早期賁門癌患者隨訪12～36 個月，中位隨訪21 個月顯示，共17 例患者追加外科手術治療，其中治愈性切除追加外科手術患者3 例，非治愈性切除追加手術患者14 例。8 例患者出現異時性癌，其中，103 例治愈性切除未追加手術患者有5 例，14 例非治愈性切除追加手術患者有1 例，8 例非治愈性切除未追加外科手術有2 例，截至隨訪結束均存活。有2 例非治愈性切除追加手術患者追加放化療，均存活；2 例非治愈性切除未追加外科手術患者出現遠處轉移，均死亡。總體生存患者共124 例（96.88%），總體死亡患者4 例（3.12%）。其中治愈性切除死亡1 例，存活105 例；非治愈性切除死亡患者3 例，存活19 例。治愈性切除患者總體生存率為99.06%（105/106），非治愈性切除患者總體生存率為86.36%（19/22）。見表3。

表3 長期療效[例（%）]

2.4 臨床病理特征與長期療效 128 例分化型早期賁門癌患者全部隨訪結束后，總體死亡4 例，共7 個病灶，1 例為治愈性切除未追加外科手術患者，具有1 個病灶，腫瘤直徑＞2.0 cm，腫瘤部位于后壁，分型為0～Ⅱc，浸潤深度黏膜下層≥500 μm，浸潤模式為INFc，低分化乳頭狀腺癌；1 例為非治愈性切除追加外科手術患者，具有2 個病灶，腫瘤直徑均＞2.0 cm，腫瘤部位于后壁和小彎側，分型為0～Ⅱb、0～Ⅱc，浸潤深度均在黏膜下層≥500 μm，浸潤模式均為INFc，1 個低分化管狀腺癌，1 個低分化乳頭狀腺癌；2 例為非治愈性切除未追加外科手術患者，各有2 個病灶，腫瘤直徑均＞2.0 cm，腫瘤部位2 個在后壁，2 個在小彎側，分型均為0～Ⅱc，浸潤深度黏膜下層≥500 μm，浸潤模式均為INFc，2 個低分化乳頭狀腺癌，2 個低分化管狀腺癌。7 個病灶腫瘤直徑均＞2.0 cm，1 個病灶分型為0～Ⅱb，其余均為0～Ⅱc，浸潤深度均黏膜下層≥500 μm，浸潤模式均為INFc，病理類型為低分化乳頭狀腺癌或低分化管狀腺癌。見表4。

表4 4 例死亡病例的內鏡和病理特征

3 討論

分化型早期賁門癌是一種相對較為常見的賁門癌亞型，具有明確的病理學特征[4]。臨床上，分化型早期賁門癌的癥狀通常并不明顯，常見癥狀包括食欲減退、胸痛、胃灼熱感和體質量減輕等。然而，由于這些癥狀缺乏特異性，往往很難與其他的胃腸道疾病鑒別[5]。對于分化型早期賁門癌的準確診斷，既需要依賴臨床癥狀的觀察和分析，也需要結合內鏡檢查和病理學檢查的結果[6]。通過綜合評估，可以明確早期賁門癌的診斷，并為接下來的治療方案制定提供依據。

本研究顯示，128 例分化型早期賁門癌的患者共計病灶135 個，135 個分化型早期賁門癌病灶中，腫瘤直徑≤2.0 cm 的病灶88 個，直徑＞2.0 cm 的47 個；腫瘤部位病灶以后壁和小彎側為主；內鏡下病灶分型以0～Ⅱc 為主，為76 個；浸潤深度以黏膜層為主，為93 個；INF 以INFa 70 個及INFb 59 個為主；組織學類型中管狀腺癌病灶122 個，乳頭狀腺癌13 個；分化程度高分化病灶98 個，低分化37 個。分化型早期賁門癌是賁門癌的一個亞型，其特征是腫瘤組織具有較高程度的分化。病理學上，分化型早期賁門癌的細胞形態和結構與正常賁門組織相似，腫瘤細胞大小和形態規則，核染色質分布均勻，核分裂象較少[7]。與之相比，早期分化型賁門癌的浸潤性生長能力相對較低，腫瘤細胞從黏膜層分化，不穿透黏膜，對肌層的浸潤也較淺[8]。腫瘤直徑和浸潤深度是分化型早期賁門癌預后的另外2 個重要影響因素。腫瘤直徑即指腫瘤在賁門壁內的直徑或最大徑，一般以插管檢查或手術標本為準確測量依據[9]。腫瘤直徑是評估癌癥臨床特征的重要指標之一，通常情況下，腫瘤直徑較小的分化型早期賁門癌病變在內鏡下的表現比較隱蔽，容易被忽略或誤判。而腫瘤直徑較大的病變往往在內鏡檢查時更容易被發現，但容易出現更嚴重的病理特征，如浸潤深度的增加和浸潤模式的改變。浸潤深度則表示腫瘤破壞或穿透了賁門壁的層次及范圍，浸潤深度的增加與癌癥的侵襲性和預后呈正相關。本研究顯示分化型早期賁門癌病灶直徑以＜2.0 cm 為主，浸潤深度以黏膜層為主，INF 以INFa、INFb 為主，說明早期賁門癌病情發展程度大部分預后較好。此外，大部分分化型早期賁門癌沒有明顯的淋巴結轉移。管狀腺癌是其中最常見的一種類型，具有典型的管狀結構和腺體形態，腺體管腔較寬且對稱，細胞核大小和形態規則，核分裂少。與不分化的腺癌相比，管狀腺癌的細胞排列更加有序緊密，生長緩慢。

128 例分化型早期賁門癌患者中，ESD 整塊切除128 例（100.00%），完全切除123 例（96.09%），治愈性切除106 例（82.81%）。128 例分化型早期賁門癌患者隨訪顯示，共17 例（13.28%）患者追加外科手術治療，總體生存124 例（96.88%），2 例非治愈性切除未追加外科手術出現遠處轉移，均死亡，總體死亡4 例（3.12%），治愈性切除和非治愈性切除患者總體生存率分別為99.06%和86.36%。說明分化型早期賁門癌存活率較高，預后相對較好。這主要歸因于分化型早期賁門癌一般具有較好的分化程度，癌細胞與正常細胞相似，生長較為緩慢[10]。這一特征使得分化型早期賁門癌較少出現惡性侵襲和轉移，提高了預后。早期賁門癌特征主要為病變早期、腫瘤較小且淋巴結轉移率較低、細胞分化度高等，病變較淺、局限，容易被發現和治療[11]。早期賁門癌多以黏膜充血、潰瘍或腫塊等形式表現，臨床癥狀較明顯，因此容易引起患者的注意，并及時就醫[12]。分化程度高的賁門癌細胞形態規整，染色質均勻，生長緩慢。而分化程度低的賁門癌細胞形態異型性明顯，分裂活躍，生長快速。因此，分化程度高的患者預后更好。早期發現和早期治療是保證預后較好的重要因素。在死亡病例臨床病理特征與長期療效分析中，4 例隨訪死亡患者具有1 個或2 個病灶，腫瘤直徑均＞2.0 cm，只有1 例病灶分型為0～Ⅱb，其余均為0～Ⅱc，浸潤深度黏膜下層≥500 μm，浸潤模式均為INFc，病理類型為低分化乳頭狀腺癌或低分化管狀腺癌。發現死亡病例患者病變的大小、侵犯深度、淋巴結轉移等均較嚴重，分化程度低。一般來說，腫瘤越小且未侵犯到賁門壁的深層組織，預后越好。這是因為小型腫瘤往往生長緩慢，容易被完全切除。淋巴結轉移是分化型早期賁門癌預后不良的獨立危險因素之一，淋巴結轉移意味著腫瘤已開始擴散到周圍組織，預示著患者的病情可能較為嚴重[13]。如果淋巴結轉移得到及時控制或切除，預后可能會有所改善。腫瘤分期是根據腫瘤的大小、侵犯程度和淋巴結轉移情況來確定的。分期的目的是為了幫助醫生評估患者的預后和制定合理的治療方案。一般來說，早期分期的患者預后較好，而晚期分期的患者預后較差[14]。患者的預后還與病理學分級、術后合并癥等因素有關。一般而言，分化程度高、無淋巴結轉移以及術后恢復順利的患者預后較好[15]。在制定治療策略時，醫生需要綜合考慮多個因素，個體化地制定治療方案，以提高患者的預后效果。

綜上所述，分化型早期賁門癌病灶腫瘤部位以后壁和小彎側為主，分型以0～Ⅱc 為主，浸潤深度以黏膜層為主，多局限于黏膜層；INF 以INFa、INFb 為主；管狀腺癌病灶為主，分化程度主要為高分化；其預后可能受腫瘤大小、浸潤深度、分化程度高、無淋巴結轉移等的影響。正確評估腫瘤的分期和深度，準確判斷淋巴結轉移情況，對于制定合理的治療方案，確保患者的預后至關重要。