醫療保險支付方式的經濟分析

韓梅

摘 要 醫療問題一直是關系社會和民生的頭等大事，可是醫療改革多次，還是存在“看病難、看病貴”的現象，隨著我國經濟和技術的不斷發展，醫療水平在上漲的同時，也導致了醫療費用支出不斷攀升，醫療費用過快增長在一定程度上影響了人們就醫困難，我國的醫療機構對服務方的控制是通過支付方式來決定的，那么國家如何來控制今后的醫療費用膨脹就是一件非常重要的事情了，而醫療保險的支付方式與此有著千絲萬縷的關系。醫療保險的支付方式既是一種醫療消耗的補償，同時還能幫助醫療機構控制醫療費用，從而保障患者的權利和健康。

關鍵詞 醫療保險 支付方式 經濟分析

醫療保險支付方式作為醫療消耗的補償，需要一定的機構和組織來給予正確的引導，正確引導供需雙方行為，抑道德風險的關鍵。因此，為了抑制供需雙方的道德風險，控制醫療費用的不合理增長，醫療保險支付方式成為保險機構的首選。我國醫療保險的支付方式有：按人頭付費；按平均定額付費；按病種付費；總額預算制；按服務項目付費。各種各樣付費方式，對醫療保險機構和醫療服務機構以及被保險人的影響不同，各有各的利弊。任何一種支付方式都不是完善的，實事求是地解決支付方式問題才是最重要的。

一、醫療保險支付方式問題

我國醫療保險目前有5種支付方式，不同的結算方式對醫療保險各方面的行為都有不同的影響，而不合理的結算方式可能會增加醫療費用的增長，導致醫療基金超出預算等現象。由于醫院的收入和醫療服務掛鉤，那么醫院的過度服務就會造成資源浪費，醫療費用增加，對醫保機構的審核也帶來難度和工作量。有的醫院會選擇病情相對簡單和較輕的患者，對病情嚴重的患者由于病情反復，醫院就會有一些推諉或者降低服務標準和質量。

二、醫療保險支付方式的經濟分析

（一）按項目付費

按項目付費是醫療機構也是醫院最傳統、應用最廣的支付方式，所花費的費用都直接和項目掛鉤，這種付費簡單快捷，醫療機構都是按那些項目進行收費呢？比如診斷名稱、治療項目、化驗項目、藥品名稱等都有相應的價格和要求，而且醫療機構也會針對患者病情，看是否需要做相應的檢查、治療，防止了醫院亂收費的現象。而這種支付方式最簡單的就是做的項目越多，支付的費用就越高。隨著服務項目的增加，醫療機構的收入也會不斷增加，按服務項目付費方式其缺點是，醫院的收入與患者所檢查的項目有關，但是有的醫療項目醫院已提供，但是檢查中不涉及，沒有被利用，不方便醫院的管控，也增加了醫院工作人員的負擔。

（二）按病種付費

按病種付費就是根據疾病診斷標準將疾病按照醫療保障機構制定的價格進行付費，而這種付費方式與患者疾病的大小和醫療機構的等級也有一定的關系，這種付費可以通過預算有效控制成本，提高經濟效益的同時降低醫療費用，同時促進醫療機構和工作人員規范行醫的行為，提高服務質量，減少不必要的醫療服務，參保人員也可通過醫療保險協議了解渴享受的醫療服務。醫療費用由醫療機構和被保險人按比例支付，被保險人按除醫療保障機構除被保項目之外的非保項目比例進行支付，沒有享受的服務就不給于支付，實質上等同于醫療服務價格下降。這種比例較低時會抑制病人的正常需求，較高時會使病人的費用意識弱化。

（三）按人頭付費

指醫療機構按醫院服務的被保險者人數進行付費，醫療機構定期根據醫院提供的被保險人數向醫院支付一筆固定的費用。在按人頭付費的方式下，醫療機構的收入與醫院提供的患者人數呈正比，提供患者的人數越多，醫療機構的收入越多，如果醫療服務質量與醫療服務機構的收入成反比，提供的服務越多，醫療機構的收入就越少。這種結果會刺激醫療服務機構盡可能降低醫療費用，既然醫療機構選擇控制成本，降低成本，就會減少醫療服務項目或者降低醫療服務的質量，醫療機構收入減少對醫院開發新技術就缺乏資金能力，同時影響醫療參保人員的利益。

（四）按平均定額付費

醫療保險機構按醫療機構預先確定的數額支付住院患者每日費用，根據醫院的登記，確定醫院門診病人每次收費標準，如果門診量大那么相應的付費就多，這個是按患者數量計算，同時與醫院等級有一定的關系。

（五）總額預算制

由醫療保險機構和醫療機構協商來確定預算總額，預算一旦確定，醫療機構所能獲得的保險費用最高上限同時也被確定，結余部分留用，超支則不補，這種付費方式最大優點是費用結構簡單，一方面醫療機構可以根據已有的預算考慮醫療費用的總和，醫療機構規模，醫療服務質量，從而控制醫療費用的支出，激勵醫務工作者和醫療機構控制成本，降低醫療費用，如果預算總額不合理，可能導致醫療服務過剩，影響正常的醫療機構運轉。醫療保險總額預算的運行具有較大的經濟局限性，由于很多醫院運行模式僵硬和固定，各大醫院的固定利益運行格局短時間內很難被撼動，醫院對病人的接受數量進行限制，其次一些醫院由于醫療水平較低，以小病統籌為主，對日常的醫院醫療開銷存在補助不足的現象。

三、結語

每年人大都在對醫療保險進行調整，都想從根本上解決人民“看病難、看病貴”的問題，今年人大會上又再次對醫療保險做出新的改革，部分常見疾病的自費藥又重新納入醫保范圍。并且國家要求完善住院“零押金”的“先看病后付錢”住院模式，實行基本醫保、大病保險和醫療救助“一站式”即時結報服務，患者出院只交個人自付費用。醫療保險的支付方式雖多樣，但是都存在著利弊，醫療保險支付方式的經濟情況反映出醫療保險對廣大人民群眾具有有益之處。

（作者單位為嘉祥縣醫療保障局）

參考文獻

[1] 陳爽，肖婷.醫療保險支付方式的研究分析[J].中國衛生產業，2017（28）.