心房顫動及心房撲動智能評分系統(tǒng)在門診的應(yīng)用情況及來診患者特點(diǎn)

孫一博 張博 于飛 楊晴 楊國勝 丁立剛 竇克非 朱俊 梁巖

目的：評價(jià)心房顫動及心房撲動智能評分系統(tǒng)在門診的應(yīng)用情況及來診患者特點(diǎn)。

方法：收集2020 年8 月至2022 年6 月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院門診就診的25 223 例心房顫動及心房撲動患者的所有就診記錄。比較系統(tǒng)更新（2021 年9 月）前后來診患者的特點(diǎn)。另從25 223 例患者中篩選出系統(tǒng)更新前后1年內(nèi)相鄰2 次就診的患者404 例，比較2 次評分的變化趨勢及抗凝藥物使用情況。

結(jié)果：與系統(tǒng)更新前比，系統(tǒng)更新后CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這些患者中抗凝治療比例升高（25.2% vs. 35.9%，P＜0.001）。無不評分理由患者比例系統(tǒng)更新前為37.9%，更新后下降至21.2%。比較404 例系統(tǒng)更新前后1 年內(nèi)相鄰2 次就診記錄發(fā)現(xiàn)，與更新前比，更新后患者的CHA2DS2-VASc 評分升高[(2.12±1.48）分 vs.（2.35±1.51）分，P=0.029]，同時(shí)CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高（49.5% vs. 58.7%，P=0.011），這些患者中抗凝治療比例也升高（28.5% vs. 41.4%，P＜0.001）。HAS-BLED 評分及HAS-BLED 評分≥3 分患者的比例在系統(tǒng)更新前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

結(jié)論：本院門診所應(yīng)用的智能評分系統(tǒng)可有效幫助醫(yī)生掌握來診心房顫動及心房撲動患者的血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)及相應(yīng)的變化趨勢，并幫助改善抗凝藥物的使用。但還需進(jìn)一步優(yōu)化評分流程，規(guī)范患者評估及治療。

心房顫動是中國目前最常見的心律失常疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)我國的患病率在0.27%～1.60%，呈逐年增長的趨勢，并且患病風(fēng)險(xiǎn)隨著患者年齡的增長而增加[1-2]。心房顫動及其帶來的腦卒中、心力衰竭及其他血栓栓塞事件有著很高的致死、致殘風(fēng)險(xiǎn)，這些不僅會危害患者本身，還對社會及公共醫(yī)療帶來不小的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

然而，目前中國心房顫動患者的診斷及治療仍不理想。一方面，心房顫動患者的知曉率低，有三分之一患者不知道自身罹患心房顫動；另一方面，在心房顫動患者中僅有6%的高危患者進(jìn)行了抗凝治療[3]。所以如何正確評價(jià)及管理這一日漸龐大的患病群體是目前亟待解決的問題。

為了使這些患者得到更好的診治，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院于2020 年8 月開始于門診應(yīng)用智能評分系統(tǒng)對來診的心房顫動及心房撲動患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評分。現(xiàn)就所得結(jié)果分析來診心房顫動及心房撲動患者的評分及抗凝情況，并評價(jià)該系統(tǒng)的應(yīng)用效果及改進(jìn)方向。

1 資料與方法

1.1 門診智能評分系統(tǒng)流程

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院于2020 年8 月開始在門診接診系統(tǒng)中上線智能化CHA2DS2-VASc 評分和HAS-BLED 評分系統(tǒng)。該系統(tǒng)模糊識別患者的臨床診斷，若診斷中存在“心房顫動”或“心房撲動”字段時(shí)，系統(tǒng)會自動彈出評分對話框，由接診醫(yī)生進(jìn)行下一步操作。而既往就診已接受該評分系統(tǒng)操作的患者，再次就診時(shí)距前一次評分操作間隔6 個(gè)月以上才會重復(fù)彈出評分對話框。

自上線起評分對話框給予三種選擇包括“是”、“否”以及“忽略”，對于接診醫(yī)生認(rèn)為需要評分的患者，選擇“是”后會彈出CHA2DS2-VASc 評分表（慢性心力衰竭、高血壓、年齡、糖尿病、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或血栓栓塞病史、血管疾病、女性性別），表中年齡、性別或診斷中有上述相關(guān)疾病可由系統(tǒng)自動填充對應(yīng)評分，接診醫(yī)生結(jié)合既往病史及患者實(shí)際情況可對評分進(jìn)行修改及完善。分值填寫完成后可關(guān)閉評分或保存并進(jìn)入下一項(xiàng)評分，若選擇后者則會自動彈出HAS-BLED 評分表[未控制的高血壓、肝/腎功能異常、腦卒中、出血史、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）不穩(wěn)定、年齡＞65 歲、藥物及飲酒]，系統(tǒng)根據(jù)患者信息、就診血壓、診斷及3個(gè)月內(nèi)我院可采集到的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果給予對應(yīng)項(xiàng)目評分，其余評分項(xiàng)目由接診醫(yī)師根據(jù)病史及生活情況進(jìn)行修改及完善。若在開始的評分對話框中選擇“否”，則需要接診醫(yī)師說明不評分原因，具體包括“不適用（如機(jī)械瓣或中重度二尖瓣狹窄）”、“患者拒絕”、“患者考慮中”、“無指征”、“已抗凝”、“有禁忌”以及“其他”。而選擇“忽略”會跳過所有評分流程。該系統(tǒng)于2021 年9 月進(jìn)行更新并完善評分邏輯，評分對話框不再給予“忽略”選項(xiàng)。

1.2 研究對象及分組依據(jù)

選取2020 年8 月評分系統(tǒng)上線至2022 年6 月期間，于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院門診就診并診斷為心房撲動或心房顫動的患者共計(jì)26 583例，排除門診數(shù)據(jù)異常及缺失1 360 例，最終收集25 223 例。

具體收集信息包括就診時(shí)間、性別、第幾次就診、是否進(jìn)行評分、參與CHA2DS2-VASc 評分人數(shù)及分?jǐn)?shù)、參與HAS-BLED 評分人數(shù)及分?jǐn)?shù)、拒絕評分原因、目前應(yīng)用抗凝藥物情況、合并疾病情況。其中抗凝藥物使用情況參考患者本次門診就診是否購買抗凝藥、既往購買抗凝藥史以及既往就診記錄的已抗凝史。而合并疾病的具體分類則參考國際疾病分類第10 次修訂版（ICD-10）。

整理系統(tǒng)中25 223 例患者的所有就診記錄，以2021 年9 月系統(tǒng)更新為界分為前后兩段，系統(tǒng)更新前共有17 668 例患者就診，將其在該時(shí)間段最后一次的就診記錄歸為系統(tǒng)更新前組，系統(tǒng)更新后共有11 076 例患者就診，將其在此時(shí)間段內(nèi)最后一次記錄歸為系統(tǒng)更新后組，兩組中部分患者有重復(fù)，但因時(shí)間段不同所以統(tǒng)計(jì)內(nèi)容并不相同。對比系統(tǒng)更新前后兩批就診患者的情況。另從25 223 例患者中篩選出系統(tǒng)更新前后1 年內(nèi)相鄰2 次就診的患者404 例，評價(jià)其兩次評分及抗凝治療情況，相關(guān)研究流程見圖1。本研究經(jīng)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院倫理委員會審批（批件編號：2023-2158）。

圖1 研究流程圖

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 系統(tǒng)更新前后患者就診情況比較（表1）

表1 系統(tǒng)更新前后患者就診情況對比[例(%)]

我院門診心房顫動及心房撲動患者在系統(tǒng)更新前后參與CHA2DS2-VASc 評分患者比例分別為46.5%和43.0%。與系統(tǒng)更新前比，系統(tǒng)更新后CHA2DS2-VASc 評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.11±1.54）分vs.（2.09±1.51）分，P=0.405]，CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例也無明顯變化（50.3% vs. 50.0%，P=0.757），這些患者中抗凝治療的患者比例在系統(tǒng)更新后較高（25.2% vs. 35.9%，P＜0.001）。系統(tǒng)更新前后參與HAS-BLED 評分患者比例分別為34.1%和39.3%，與系統(tǒng)更新前比，系統(tǒng)更新后HAS-BLED 評分降低[（1.12±0.97）分vs.（0.73±0.78）分，P＜0.001]，HAS-BLED 評分≥3分的患者比例降低（7.4% vs. 2.7%，P＜0.001）。在系統(tǒng)更新前有53.5%的患者無評分，其中37.9%的患者無不評分理由，包括34.0%的忽略評分及3.9%的其他原因，而系統(tǒng)更新后有57.0%的患者無評分，其中無不評分理由的患者比例降至21.2%。

2.2 系統(tǒng)更新前后患者1 年內(nèi)相鄰2 次就診的評分比較（表2）

對比患者系統(tǒng)更新前后間隔230.0（198.0，282.5）d 相鄰的2 次評分記錄發(fā)現(xiàn)，與系統(tǒng)更新前比，系統(tǒng)更新后患者的CHA2DS2-VASc 的評分升高[（2.12±1.48）分 vs.（2.35±1.51）分，P=0.029]，CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高（58.7% vs. 49.5%，P=0.011），這些患者中接受抗凝治療的患者比例升高（41.4% vs.28.5%，P＜0.001）。系統(tǒng)更新前后兩次就診的HASBLED 評分和HAS-BLED 評分≥3 分的患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與系統(tǒng)更新前比，系統(tǒng)更新后合并未控制高血壓的患者比例下降（38.4% vs. 20.8%，P＜0.001），而合并高血壓、糖尿病、心力衰竭、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作及血栓栓塞史、血管性疾病、肝腎功能異常、消化道出血及腦出血史的患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。與系統(tǒng)更新前比，系統(tǒng)更新后合并高脂血癥的患者比例升高（39.9% vs. 48.3%，P=0.019），而合并貧血、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和心肌疾病的患者比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

3 討論

心房顫動作為我國最常見的心律失常，是造成動脈血栓栓塞事件的重要危險(xiǎn)因素，不僅會增加患者5倍的缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還使死亡率升高2倍[4-5]。考慮到腦卒中及血栓栓塞是心房顫動患者致死、致殘的主要原因，所以提前評估并預(yù)防這類事件的發(fā)生成為心房顫動及心房撲動治療工作的基石。2020年歐洲心臟病學(xué)會提出的ABC 管理途徑強(qiáng)調(diào)了對除低風(fēng)險(xiǎn)（CHA2DS2-VASc 評分中男性0 分、女性1 分）患者外的人群腦卒中預(yù)防及抗凝治療的重要性[6]。我國也在2021 年發(fā)文加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建議對心房顫動疾病開展包括血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評估率、抗凝藥物使用率及出血風(fēng)險(xiǎn)評估率等指標(biāo)來改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量[7]。然而相關(guān)大型前瞻性隊(duì)列研究指出，我國目前抗凝治療比例不足25%，而美國、瑞士及日本等國家的抗凝率均在75%以上[8]。多種諸如心房顫動患者抗凝率低、未正確應(yīng)用抗凝治療或錯(cuò)誤使用了抗血小板藥物的情況正逐漸成為我國心房顫動患者的常態(tài)并直接影響疾病的預(yù)后[3,9-10]。

為了改變現(xiàn)狀并在接診過程中不遺漏高危患者，我院門診上線智能化心房顫動及心房撲動評分系統(tǒng)并依據(jù)患者診斷幫助接診醫(yī)生進(jìn)行評分操作。在評分系統(tǒng)使用過程中我們發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)更新后高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)用抗凝藥物的比例升高，說明該系統(tǒng)的實(shí)施提高了接診醫(yī)生對有指征患者的抗凝處方比例，普遍加強(qiáng)了醫(yī)生的抗凝意識。而對于無需抗凝評分的患者，本系統(tǒng)鼓勵接診醫(yī)生說明具體原因。但該系統(tǒng)上線初期門診醫(yī)生選擇忽略評分的比例偏高（34.0%），這種忽略選項(xiàng)無法給出具體的不評分原因，而這一情況在系統(tǒng)更新取消“忽略”選項(xiàng)后得到改善。所以，該系統(tǒng)能幫助門診醫(yī)生對來診心房顫動及心房撲動患者的評分進(jìn)行指導(dǎo)并分類，對需要評分的患者進(jìn)行評分，對不需要評分的患者說明原因，并在系統(tǒng)更新后得到進(jìn)一步完善。然而在系統(tǒng)更新后還有21.2%的患者選擇不評分原因中的其他原因，這其中可能確有未列舉出的原因而不需評分，但不能排除部分接診醫(yī)生利用漏洞逃避評分。目前中國大型醫(yī)院中專家每日接診100 例患者并不少見[11]，巨大的患者數(shù)量加上繁重的文書工作將加劇醫(yī)生的疲倦感，并直接影響接診過程中的醫(yī)生決策[12-15]。這些是導(dǎo)致門診接診醫(yī)生對心房顫動及心房撲動患者評分意愿下降的原因，并可能促使其通過忽略評分或其他原因來逃避電子評分系統(tǒng)。所以，未來我們不僅需要加強(qiáng)宣導(dǎo)，以提高門診醫(yī)生的評分意識，還需進(jìn)一步簡化評分流程，來減輕門診醫(yī)生評分的工作負(fù)擔(dān)。

本研究對比患者系統(tǒng)更新前后近1 年相鄰的2次評分就診記錄后發(fā)現(xiàn)，患者的CHA2DS2-VASc 評分上升，且CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者比例升高。這種評分的動態(tài)變化在門診評分系統(tǒng)中得以直觀的展示出來，能提醒接診醫(yī)生重視該患者的抗凝藥使用情況。最直接的證據(jù)就是第二次就診中的CHA2DS2-VASc 評分中男性≥2 分或女性≥3 分的患者實(shí)際接受抗凝藥物應(yīng)用的比例升高。這說明，我們的門診評分系統(tǒng)在患者的多次就診過程中起到了提醒接診醫(yī)師關(guān)注該患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)抗凝藥物使用的作用。另外，我們還發(fā)現(xiàn)，本研究中不僅患者的CHA2DS2-VASc 評分升高，罹患高脂血癥的患者比例也增加，說明高脂血癥可能是血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的伴發(fā)因素。相關(guān)研究指出，血脂水平升高除了有血管硬化的傳統(tǒng)作用，還會促進(jìn)血栓的形成。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）可增加凝血酶的產(chǎn)生并抑制纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)過量血小板活化[16-18]。同時(shí)，在臨床上也發(fā)現(xiàn)，LDL-C 升高是心房顫動患者腦卒中及血栓形成的危險(xiǎn)因素[19-20]。這些都提示了血脂升高對血栓栓塞事件的影響。而在比較患者兩次就診HAS-BLED 評分變化時(shí)發(fā)現(xiàn)，出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明盡管接受抗凝治療的患者的比例升高，整體患者的出血風(fēng)險(xiǎn)并未增加[21-22]。但考慮到HASBLED 評分是綜合性評分，評分相關(guān)疾病中合并未控制高血壓的患者比例降低，這可能會影響到最終評分及高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的比例。所以，我們不能忽視門診心房顫動患者在接受抗凝治療后的出血風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定局限性。一方面，本研究所納入患者均為本院門診就診患者，僅能揭示本院患者就診評分及抗凝藥使用情況，缺乏區(qū)域代表性。另一方面，本研究所有數(shù)據(jù)均為近2 年所得，缺乏跨度更長時(shí)間的評分變化情況。

綜上所述，心房顫動及心房撲動患者門診評分系統(tǒng)的應(yīng)用能有效幫助接診醫(yī)生掌握來診心房顫動及心房撲動患者的血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)調(diào)整患者的抗凝治療方案。但未來仍需對評分系統(tǒng)流程進(jìn)一步優(yōu)化，推廣評分使用，規(guī)范患者的評估及治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突