肥厚型梗阻性心肌病患者的峰值耗氧量及其與心房顫動的關聯性研究

盧濤 蒙延海 朱昌盛 劉方 王水云

目的：分析不同峰值耗氧量（PeakVO2）的肥厚型梗阻性心肌病患者的特征及PeakVO2 與心房顫動（房顫）的關聯性。

方法：回顧性分析 2018 年 12 月至 2021 年 9 月期間在中國醫學科學院阜外醫院確診肥厚型梗阻性心肌病且行心肺功能檢測的188 例患者。收集入選患者的一般資料、臨床病史及術前血清學檢測、超聲心動圖，心肺功能檢測指標及24 小時動態心電圖等資料。按中位PeakVO2 絕對值[16.45 ml/（kg·min）]為界值將患者分為高PeakVO2 組（n=94）和低PeakVO2 組（n=94），比較兩組患者特征差異，并采用單因素及多因素Logistic 回歸分析探究肥厚型梗阻性心肌病患者中PeakVO2 與房顫的關系。

結果：188 例患者的中位年齡為51.0（36.0，58.0）歲，平均PeakVO2 為（16.42±4.07） ml/（kg·min），31 例（16.5%）患者患有房顫。與高PeakVO2 組相比，低PeakVO2 組患者年齡更大（P＜0.001），女性患者比例更高（P=0.001）， 體重指數更大（P=0.004），左心房內徑更大（P＜0.001），N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）水平更高（P=0.037），心功能更差（P=0.046）。單因素Logistic 回歸分析發現，年齡、心悸、頭暈、左心房內徑、左心室流出道壓差及PeakVO2 均與房顫有顯著性關聯（P 均＜0.05）。多因素Logistic 回歸分析在調整年齡、性別、體重指數等因素后，PeakVO2 與房顫存在獨立的關聯（OR= 0.847, 95%CI：0.722～0.983，P=0.034）。

結論：肥厚型梗阻性心肌病患者的PeakVO2 明顯降低。PeakVO2 與房顫存在獨立關聯，PeakVO2 越低，房顫的患病率越高。

肥厚型心肌病是一種常見的遺傳性心臟疾病，最常見的臨床特征是左心室壁異常非對稱性肥厚，其中大多數伴有左心室流出道梗阻[1]。心肺運動試驗是一項收集患者在特定運動負荷下心肺功能各項指標的檢查手段，可以綜合評價心肺器官的整體功能和儲備能力，其核心指標為峰值耗氧量（PeakVO2）。作為一種安全有效的運動功能評價方式，心肺運動檢測目前在肥厚型心肌病中主要用于心臟移植患者篩選、手術指征判定和預測預后價值[2]。

心房顫動（房顫）是肥厚型心肌病患者常見的合并癥，發病率約20%，其與血栓栓塞事件、心原性死亡等不良心血管事件相關[3-4]。既往報道，在肥厚型梗阻性心肌病患者中，房顫的發生可能與PeakVO2有關[3，5]，但兩者間的相關性尚不明確。本研究通過分析不同PeaVO2水平的肥厚型梗阻性心肌病患者的特征，探索PeakVO2與房顫之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性觀察性研究，連續納入 2018年 12 月至 2021 年 9 月期間在中國醫學科學院阜外醫院成人外科中心七病區住院的188 例肥厚型梗阻性心肌病患者。入選標準：（1）符合指南定義的肥厚型梗阻性心肌病診斷標準，主要表現為超聲心動圖左心室室壁厚度≥ 15 mm，且左心室流出道壓差≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[6]。（2）一般資料、心肺功能檢測及24 小時動態心電圖等主要數據完整。188 例患者按中位PeakVO2絕對值[16.45 ml/（kg·min）]均分為高PeakVO2組[PeakVO2≥16.45 ml/（kg·min），n=94]與低PeakVO2組[PeakVO2＜16.45 ml/（kg·min），n=94]。本研究已經通過中國醫學科學院阜外醫院醫學倫理委員會審查（批件編號：2023-2190），所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

一般人口學資料包括年齡、性別、臨床癥狀、合并癥、有無房顫史、用藥史、NYHA 心功能分級等；體格檢查資料包括基礎心率、血壓、身高、體重等；輔助檢查包括血清N 末端 B 型利鈉肽原（NTproBNP）測定、24 小時動態心電圖、超聲心動圖及心肺功能檢測指標PeakVO2等。

1.3 心肺功能檢查

心肺功能檢查時，患者在專業醫師的全程監督和指導下進行。使用Quark PFT4 ergo 心肺運動系統（COSMED 公司，意大利）完成標準遞增功率的踏車運動試驗，具體實施方法與本中心之前研究相同[7]。踏車運動試驗結束后計算并記錄PeakVO2和PeakVO2預計值百分比（PeakVO2實際值與預測值的百分比）等。

1.4 房顫的診斷

房顫的臨床診斷主要基于入院時采集病史、24小時動態心電圖監測以及院內常規12 導聯心電圖。心電圖上的房顫定義為記錄到典型的心房顫動波（f波），并且需要經臨床醫師確認。

1.5 統計學方法

采用R 語言軟件（版本號 4.1.3，奧地利）進行數據統計分析及繪圖。正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗；偏態分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數檢驗；分類變量用例數（%）表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。計量資料的相關性分析應用 Pearson/Spearman 相關分析。采用分層卡方檢驗（Cochran-Mantel-Haenszel）探究不同年齡、性別等亞組中PeakVO2與房顫的關系。應用Logistic 回歸分析對二分類變量進行單因素回歸分析，并將有重要臨床意義及單因素回歸中有統計學意義的指標（癥狀除外）納入多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05（雙側檢驗）為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的基線資料比較（表1）

表1 兩組患者基線資料比較

本隊列的PeakVO2水平明顯降低， 平均PeakVO2絕對值為（16.42±4.07） ml/（kg·min），PeakVO2預計值百分比為（57.7 ±15.0）%。188例患者中位年齡51.0（36.0，58.0）歲，女性73例（38.8%），體重指數25.6（23.7，27.8）kg/m2，NYHA 心功能分級 Ⅲ～Ⅳ級96 例（59.6%）。低PeakVO2組較高PeakVO2組年齡更大[54.0（44.3，61.0） 歲 vs. 47.0（32.3，54.0）歲，P=0.000]，女性患者比例（51.1% vs. 26.6%，P=0.001）、體重指數[26.3（24.2，28.4） kg/m2vs. 25.0（22.9，27.0） kg/m2，P=0.004]、NYHA 心功能分級 Ⅲ～Ⅳ級患者比例（67.9% vs. 51.3%，P=0.046）、NT-proBNP 水平[1 096.0（655.8，2 395.3） pg/ml vs. 821.0（393.3，1 485.5） pg/ml，P=0.037]均更高。房顫總患病率為16.5%（31 例），其中陣發性房顫約占67.7%（21例）。低PeakVO2組較高PeakVO2組房顫患病率明顯增高（26.6% vs. 6.4%，P=0.000）。兩組患者靜息心率[（70.0（64.0，76.8） 次/min vs. 69.0（61.3，76.0）次/min，P=0.491]和總癥狀個數[（1.85±1.05）個vs.（1.88±1.19） 個，P=0.845]差異均無統計學意義，胸悶為兩組患者中最常見的臨床癥狀。低PeakVO2組較高PeakVO2組左心房內徑更大[（46.36±6.26） mm vs. （42.86±6.08） mm，P=0.000]，兩組患者室間隔厚度、左心室射血分數及左心室流出道壓差差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

2.2 PeakVO2 與心功能指標（NT-proBNP 和NYHA 心功能分級） 的相關性分析（圖1）

圖1 PeakVO2 與心功能指標的相關性分析（n=188）

進一步分析發現，PeakVO2與NT-proBNP 數值呈負相關（r=-0.316，P=0.002）；NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級患者較Ⅰ～Ⅱ級患者的PeakVO2明顯減低[（15.61±4.11）ml/（kg·min） vs.（17.37±4.11）ml/（kg·min），P=0.009] ，差異有統計學意義。

2.3 PeakVO2 與年齡的相關性分析（圖2）

圖2 PeakVO2 絕對值（2A）、PeakVO2 預計值百分比（2B） 與年齡的相關性分析（n=188）

相關性分析發現，PeakVO2與年齡呈負相關（r=-0.358，P＜0.001），PeakVO2預計值百分比與年齡呈正相關（r=0.447，P＜0.001）。

2.4 不同亞組人群中兩組房顫患病率比較（表2）

表2 不同亞組人群中兩組心房顫動患病率比較

男性亞組中，低PeakVO2組中房顫患病率高于高PeakVO2組（P=0.000）；女性亞組中，低PeakVO2組房顫患病率高于高PeakVO2組，但差異無統計學意義（P=0.114）。但總體人群在調整性別因素后，PeakVO2仍與房顫的發生差異有統計學意義（P＜0.001）。而在不同年齡、不同體重指數亞組患者人群中，低PeakVO2組的房顫患病率明顯升高（P均＜ 0.05），在分別調整年齡和體重指數因素后，PeakVO2與房顫的發生差異仍存在統計學意義（P均＜ 0.001）。

2.5 房顫相關因素的Logistic 回歸分析（表3）

表3 肥厚型梗阻性心肌病患者心房顫動相關因素的Logistic 回歸分析（n=188）

單因素Logistic 回歸分析發現，年齡（OR=1.038，95%CI：1.006～1.071，P=0.021）、 心悸（OR=3.151，95%CI：1.421～6.989，P=0.005）、 頭暈（OR=4.138，95%CI：1.838～9.317，P=0.001）、PeakVO2（OR=0.730，95%CI： 0.641～0.831，P=0.000）、左心室流出道壓差（OR=0.982，95%CI：0.968～0.997，P=0.019）、 左心房內徑（OR=1.259，95%CI：1.152～1.376，P=0.000）均與房顫相關。多因素Logistic 回歸分析表明，在調整年齡、性別、體重指數、左心室流出道壓差、左心房內徑等因素（癥狀除外）后，PeakVO2與房顫獨立相關（OR=0.847，95%CI：0.722～0.983，P=0.034）。

3 討論

肥厚型心肌病患者的心功能往往減低，常出現胸悶氣促、活動受限等一系列異質性的臨床表現，目前臨床上常用的心功能評價指標如NYHA 心功能分級、NT-proBNP 等指標存在主觀性強或波動幅度大等問題。而心肺功能檢測是一種安全、定量的檢查手段，能夠客觀地反應出患者的心肺儲備功能，提供準確的診斷和預后價值。本研究在肥厚型梗阻性心肌病患者中分析心肺功能檢測的關鍵性指標PeakVO2，結果發現PeakVO2平均值約為16.42 ml/（kg·min），百分比預測值僅為57.7%，表明該類患者的心功能嚴重受損，甚至比既往研究報道更差[5，8]。

相比于高PeakVO2組，低PeakVO2組年齡更大，女性比例更高，體重指數較高，NYHA 心功能分級也更差。這表明，高齡、女性、肥胖和NYHA 心功能分級Ⅲ～Ⅳ級可能與降低的耗氧量相關。而事實上，這些因素往往提示更差的心臟功能和更嚴重的心力衰竭癥狀，并與心原性死亡相關[4，9]。PeakVO2減低也預示著心功能下降，不良心血管事件風險增加。通過比較PeakVO2和傳統心力衰竭指標如NYHA 心功能分級、NT-proBNP 等更能反映出這種關系，PeakVO2越低，NYHA 心功能分級越差，而NT-proBNP 越高，與既往研究一致[7]。值得注意的是，隨著年齡的增加，PeakVO2的絕對值逐漸減小，但PeakVO2預計值百分比卻在逐漸增加，這與年齡在肥厚型心肌病患者中復雜而重要的預后價值相一致。一方面，年齡越大，患者的心力衰竭癥狀越重；而另一方面，晚發型肥厚型心肌病患者的生存情況較好，近乎于正常匹配人群[10]。

房顫是肥厚型心肌病患者最常見的合并癥之一[11]，合并房顫的患者預后更差，其發生可能與左心房舒張功能受限、心房重構和纖維化等有關[12]。在本隊列中，房顫的總體患病率為16.5%，與既往報道患病率相近[3-4]。分析結果顯示，房顫與心悸、頭暈等癥狀有關，低PeakVO2組房顫患病率明顯增高，并且PeakVO2與房顫的發生在不同亞組中及調整其他協變量后均獨立相關。肥厚型梗阻性心肌病患者常常伴隨一定程度的心室充盈受限，運動耐力越低可能表明心室充盈越少，由此反映出左心房壓力增加，可能與房顫的發生導致左心房出現不規則收縮存在一定關系。

總之，心肺功能檢查是一項客觀的定量檢測手段，其中PeakVO2在肥厚型梗阻性心肌病患者中明顯降低，且與房顫的發生獨立相關，PeakVO2越低，房顫的患病率越高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突