某院藥品不良反應上報工作改進實踐*

黃 娟，汪渝婷，彭 穎，張 靜，李 旭，曾明輝△，楊 勇

（1. 四川省邛崍市醫療中心醫院，四川 成都 611530； 2. 四川省醫學科學院·四川省人民醫院，四川 成都 610072）

目前監測藥品不良反應（ADR）的方式包括自愿報告和主動監測。后者常用的有直接觀察法、病歷審查法和觸發工具法。美國健康促進研究所于2009年推出全面觸發工具（GTT，第二版），GTT 為監測藥品不良事件（ADE）的方法，可提高護理過程的安全性。觸發工具法是在病歷審查法的基礎上衍化發展而來的新型ADE 監測方法。首先建立一套和ADE 相關聯的指標體系，包括ADE 相關的臨床表現、對癥治療措施或特異性的實驗室檢查指標。審查者（醫師、護士、藥師）通過識別隨機病例中的相關指標，再和ADE 進行關聯，最終確認ADE是否發生，從而獲得其真實發生率。觸發器是檢測ADE的線索。如觸發器“腎上腺素”，提示患者可能發生了過敏性休克，然后對病歷相關內容進行審查，以確認是否發生了ADE。運用觸發管理工具對患者病歷進行回顧性審查，確定可能的ADE，以提高審查效率和準確率［1-2］。四川省邛崍市醫療中心醫院（下文以“我院”代指）為省、市ADR 監測哨點醫院，為尋找行之有效的ADR 上報機制，我院以改善ADR 報告上報工作為切入點，利用質量管理工具和觸發管理工具，各進行了1 輪持續改進工作，探討了2 種管理工具在醫院ADR 上報工作改進中的應用價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 第1 輪改進

基于PDSA［計劃（P）-實施（D）-學習（S）-處理（A）］循環并采用魚骨圖、甘特圖等質量管理工具對收集數據進行整理、統計與分析。其中采用魚骨圖進行原因分析后，選擇評分大于80%的條目為主要原因。第1輪改進時間為2017年1月至2019年12月。

原因分析：全面分析2016年醫院ADR 上報情況后，發現存在的問題主要為ADR 整體上報數量少，針對該問題，醫院組織相關人員從人員、機器設備、方法等多方面進行分析［3］，統計出可能導致醫院ADR 報告數量少的原因（見圖1）。篩選出的主要原因為臨床藥師參與度不足，醫師對ADR 認識不到位，醫院無ADR 上報平臺。

圖1 我院ADR上報數量少原因魚骨圖Fig.1 Fishbone diagram of reason analysis for the small quantity of ADR reports in our hospital

計劃制訂：針對以上主要原因進行對策擬訂，藥學部工作人員經過頭腦風暴，從可行性、經濟性、效益性等方面對項目進行評價，并提出改進措施，主要措施有將指標分配到病區、每季度公布ADR 上報數量、完善ADR 上報流程等。利用甘特圖制訂計劃時間表，確定各部分責任人，按計劃實施。

實施與總結：2017年2月完成組織構架和制度的建設工作，主要為整理、統計和分析2016年我院ADR 上報情況。2017年3月至11月，按甘特圖擬訂計劃（見表1）完成各項目標任務。其中，臨床藥師加強與臨床科室的溝通，主要為督促臨床科室主動、及時上報ADR，并給予必要的技術指導；多條途徑收集ADR，主要指通過開放獲?。∣A）平臺、微信群、QQ 群、電話等多條途徑收集；每季度定期在藥事管理會議上通報ADR 上報情況；召開專題講座和舉辦宣傳活動。2017年12月，總結ADR上報改進效果，建立標準化上報流程（見圖2）。

表1 計劃制訂與實施甘特圖Tab.1 Gantt chart of plan formulation and implementation

圖2 ADR監測和報告流程圖Fig.2 Flowchart of ADR monitoring and reporting

1.2 第2 輪改進

與2016年相比，醫院2017年、2018年、2019年的ADR報告數量增多，但新的、嚴重ADR報告上報數量較少。藥學部工作人員經過頭腦風暴，查閱相關資料，運用觸發管理工具進行第2 輪改進。第2 輪改進的目標為提高新的、嚴重ADR 上報數量，改進時間為2020年1月至2022年12月。

觸發器：參考首都醫科大學宣武醫院研制的觸發器［4］，結合我院2016年至2019年的ADR 上報情況，得到14 條與實驗室指標及用藥相關的觸發器［5］，詳見表2。

表2 觸發器及其陽性頻次Tab.2 Triggers and corresponding positive frequency

收集上報方式：各臨床科室均配備專職臨床藥師1 名，負責合理用藥及ADR 的監管。臨床藥師在進行臨床科室審方、查房、會診等藥學監護時，發現觸發器陽性時及時查看病歷，并與責任醫師、護士溝通，若確定為ADR，則及時上報。

1.3 統計學處理

采用GraphPad Prism 7.0 統計學軟件及兩因素方差分析法（Two-way ANOVA）對數據進行統計學分析。

2 結果

2021年、2022年觸發器陽性頻次均較2020年提升，詳見表2。［其中2022年與2021年比較，差異有統計學意義（P<0.05）］。表2中，WBC為白細胞計數，PLT為血小板計數，BUN 為血尿素氮，SCr為血清肌酐，ULN 為正常值上限，ALT 為丙氨酸氨基轉移酶，AST 為天門冬氨酸氨基轉移酶，ALP 為堿性磷酸酶，TBiL 為總膽紅素，PG 為隨機血糖，GS 為葡萄糖注射液。2016年1月至2022年12月ADR 上報情況見表3，其中新的+ 嚴重ADR占比總體呈上升趨勢。

表3 2016年至2022年醫院ADR上報情況Tab.3 ADR reporting in the hospital from 2016 to 2022

3 討論

3.1 觸發器的應用

2020年至2022年觸發器“使用魚精蛋白”和“使用納洛酮”未觸發。通過查找這2種藥品的使用情況，發現其在我院的使用量均較低，主要為介入科和急診科使用。介入科是在介入手術中使用魚精蛋白［6］，不易觸發觸發器。急診科使用納洛酮主要用于急性乙醇中毒［7］，非藥品所致，不會觸發觸發器。根據實際情況，醫院在2023年ADR 收集實踐中已刪除這2 個觸發器。在上報ADR 中除降糖藥引起的低血糖反應外，也需關注非降糖藥（糖皮質激素、抗菌藥物等）引起的低血糖反應［8］。觸發器中“使用甲硝唑/口服萬古霉素/蒙脫石散/雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌劑”可能治療抗菌藥物引起的相關性腹瀉，若此觸發器觸發，臨床藥師需查看患者是否發生抗菌藥物相關性腹瀉［9］。觸發器的應用不僅有利于收集ADR，亦可加強抗菌藥物合理使用點評工作，促進其合理使用［10］。

除“實驗室指標”觸發器和“用藥”觸發器外，也可將“診斷”作為觸發器，如診斷為急性上消化道出血，可能使用引起消化道出血藥物；診斷為低血糖反應，可能使用胰島素或引起血糖降低的藥物；診斷為骨髓抑制，可能使用致白細胞減少的藥物；診斷為肝功能異常，可能使用致肝損傷藥物；診斷為腎功能異常，可能使用致腎損傷藥物；診斷為過敏性皮炎，可能是藥品導致的過敏反應。每個臨床科室的專職臨床藥師在晨交班和醫囑審核時，查看該科室患者診斷，根據診斷作為觸發器也可提升ADR上報質量，且可能大部分為嚴重ADR。但“診斷”觸發器可能與“實驗室指標”觸發器、“用藥”觸發器有重復，使用50%GS或診斷為低血糖反應，可能是使用了胰島素或其他降血糖的藥物?！霸\斷”觸發器還有待探索和完善。

3.2 PDSA 循環管理

以改善ADR 報告的上報情況為切入點，利用PDSA循環，通過計劃的制訂與實施，完善了ADR 監測與報告的組織架構，提高了醫護人員的監測水平和素質，健全了獎懲機制，制訂了ADR 監測制度和上報流程。PDSA循環管理提升了ADR 報告的上報數量；加強了醫、藥、護之間的溝通與交流，激發了藥師學習和運用質量管理工具的熱情，提升了其管理工具的運用能力；形成了PDSA 的良性循環機制；使持續質量改進逐漸成為員工的自覺習慣和醫院文化的重要組成部分，也為PDSA 循環運用于醫院藥學質量管理奠定了基礎。

3.3 觸發管理工具

由于第1 輪PDSA 循環管理后，新的及嚴重ADR 報告仍較少，故第2輪運用觸發管理工具改進ADR上報工作。我院觸發管理工具的選擇和應用參考文獻［11-12］并結合醫院工作情況，主要從“實驗室指標”觸發器和“用藥”觸發器入手。通過觸發管理工具的應用，我院ADR 上報數量和質量均有所提升，且2020年至2022年新的和嚴重ADR 報告比例均逐年提升。但在上報過程中仍發現運用觸發管理工具存在局限性，觸發器條目數應包括但不限于本研究中的14 條觸發器，如導致血鉀、甲狀腺激素水平異常的藥物等尚未包括在內，還需進一步完善。

3.4 實踐效果

我院以改善ADR 報告上報為切入點，利用質量管理工具和觸發管理工具持續改進上報工作，完善了ADR 監測和報告的相關制度和流程，將ADR 上報工作標準化、流程化，全面提高了醫院對ADR 發現、報告、預警和分析處理的整體能力。同時，藥學相關人員運用2種管理工具的能力得到提升，醫、藥、護之間聯系更緊密，提高了團隊協作的能力。