右美托咪定在肝癌手術患者中的應用效果

張永杰，衛肖肖，謝小娟

河南科技大學第一附屬醫院麻醉科，河南 洛陽 471000

手術是治療肝癌的主要方法，但由于手術創傷較大，患者術后會出現劇烈疼痛感[1]。手術期間，臨床通常會采用全身麻醉，但在疾病、手術操作及麻醉藥物的影響下，易造成機體電解質紊亂，導致血流動力學不穩定，嚴重時甚至發生術后院內感染，影響患者術后恢復[2]。因此，選擇合理的麻醉方案，穩定麻醉過程中的生命體征對降低患者的術后院內感染率至關重要。右美托咪定（dexmedetomidine，DEX）是一種高選擇性的α2受體激動劑，具有止痛、鎮靜及保護器官的作用[3]。王偉等[4]將DEX 應用于老年心臟疾病患者的手術中，結果顯示，DEX 具有較好的鎮靜效果，并且患者的血流動力學也相對較穩定。王雷等[5]將DEX 應用于直腸癌患者的手術中，結果顯示，DEX 可以緩解炎性反應，并且減少患者術后院內感染風險。目前，DEX 在肝癌患者手術中的研究大多集中在對患者免疫功能、應激反應、腦氧代謝等方面的影響[6]，然而，DEX 對患者疼痛因子、血流動力學、胃腸功能、院內感染等方面的影響需要更多的研究進行證實。因此，本研究探討DEX 在肝癌手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2021 年6 月河南科技大學第一附屬醫院收治的肝癌患者。納入標準：①符合《原發性肝癌診療規范（2011 年版）》[7]中的相關診斷標準，并經病理學檢查確診為原發性肝癌；②年齡≥18 歲；③Child-Pugh 分級為A、B 級；④美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤符合手術指征。排除標準：①轉移性肝癌；②合并其他惡性腫瘤；③合并自身免疫性疾病；④合并凝血功能障礙；⑤麻醉藥物過敏；⑥術前感染。依據納入與排除標準，本研究共納入98 例肝癌手術患者，根據麻醉誘導前是否使用DEX 分為觀察組（n=46）和對照組（n=52）。兩組患者性別、年齡、體重指數等臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經過河南科技大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審批通過（HNKJ2020-0301）。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 麻醉方法

兩組患者均行手術切除腫瘤，患者進入手術室后連接心電監護儀，建立靜脈通路并持續監測心電圖、心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）等。觀察組患者在麻醉誘導前15 min 給予1.0 μg/kg 的DEX，靜脈滴注，術中維持0.5 μg/（kg· h）劑量至手術結束前30 min；對照組患者在麻醉誘導前15 min 給予等量的0.9%氯化鈉溶液至手術結束。兩組患者麻醉誘導時均使用0.6 μg/kg 舒芬太尼、1.0～1.5 mg/kg丙泊酚，腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）維持在40～60，然后給予0.2 mg/kg 的苯磺酸順阿曲庫銨，2 min 后進行氣管插管。氣管插管后連接麻醉機進行機械通氣，設置潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率10～12 次/分鐘，呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）維持在35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。持續吸入2%～3%七氟醚維持全身麻醉，每45 min 給予0.3 mg/kg苯磺酸順阿曲庫銨。手術結束，待患者恢復自主呼吸后，拔出氣管插管，送往麻醉恢復室進行觀察。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛指標 手術前、手術后3 天，于清晨抽取患者空腹靜脈血2 ml，離心后取上清液于-80 ℃保存，采用化學發光法檢測血清神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、P 物質（substance P，SP）、多巴胺（dopamine，DA）水平。

1.3.2 血流動力學指標 比較兩組患者麻醉誘導前10 min（T0）、麻醉誘導后（T1）、氣管插管后5 min（T2）、拔管后5 min（T3）、手術后2 h（T4）的MAP、HR。

1.3.3 胃腸功能指標 手術前、手術后3 天，采用化學發光法檢測血清胃泌素（gastrin，GAS）、胃動素（motilin，MTL）、膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）水平。

1.3.4 術后恢復指標 比較兩組患者的蘇醒時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間、首次排便時間、術后住院時間。

1.3.5 術后院內感染 采用《醫院感染診斷標準（試行）》[8]評估兩組患者術后院內感染情況，包括切口感染、呼吸道感染、消化道感染、膈下感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多個時間點重復測量采用重復測量方差分析；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛指標的比較

手術前，兩組患者NPY、SP、DA 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后3 天，兩組患者NPY、SP、DA 水平均高于本組手術前，觀察組患者NPY、SP、DA 水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者疼痛指標的比較

2.2 血流動力學指標的比較

T0～T4，兩組患者MAP 比較，差異有統計學意義（F組間=32.265、F時間=19.266、F交互=8.689，P＜0.01）；T0～T4時，兩組患者HR 比較，差異有統計學意義（F組間=42.026、F時間=20.379、F交互=13.205，P＜0.01）；T0時，兩組患者MAP、HR 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；T1～T4，觀察組患者MAP、HR均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

表3 不同時間點兩組患者血流動力學指標的比較

2.3 胃腸功能指標的比較

手術前，兩組患者GAS、MTL、CCK 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術后3 天，兩組患者CCK 水平均高于本組手術前，GAS、MTL 水平均低于本組手術前，觀察組患者GAS、MTL 水平均高于對照組，CCK 水平低于對照組差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者胃腸功能指標的比較（±s）

注：*與本組手術前比較，P＜0.05

組別觀察組（n=46）對照組（n=52）t值P值GAS（μmol/L）手術前75.25±9.20 74.16±8.87 0.597 0.552手術后3天71.05±8.25*66.84±7.06*2.722 0.008 MTL（ng/L）手術前152.68±14.64 155.82±15.14 1.041 0.301手術后3天146.58±11.93*140.06±10.20*2.916 0.004 CCK（pg/ml）手術前9.59±3.02 9.96±2.73 0.637 0.526手術后3天11.56±3.29*13.53±3.47*2.874 0.005

2.4 術后恢復情況的比較

觀察組患者的蘇醒時間、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表5）

表5 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

表5 兩組患者術后恢復情況的比較（±s）

組別觀察組（n=46）對照組（n=52）t值P值蘇醒時間（min）15.23±2.53 16.97±2.66 3.306 0.001首次下床活動時間（h）35.64±5.02 41.16±5.43 5.203 0.000首次肛門排氣時間（h）50.89±6.64 57.52±7.11 4.751 0.000首次排便時間（h）57.67±6.47 69.59±7.43 8.417 0.000術后住院時間（d）10.57±3.20 13.78±3.54 4.685 0.000

2.5 術后院內感染情況的比較

觀察組患者的術后院內感染率為4.35%（2/46），低于對照組患者的17.31%（9/52），差異有統計學意義（χ2=4.114，P=0.043）。（表6）

表6 兩組患者的術后院內感染情況[n（%）]

3 討論

惡性腫瘤切除手術大多采用全身麻醉，使患者的痛覺、意識暫時消失，并且可以抑制多種生理應激反應，從而有利于手術順利進行[9]。但手術和麻醉易對患者機體造成創傷和刺激，影響患者生命體征；并且術后劇烈疼痛容易造成患者機體出現免疫功能障礙和急性應激反應，從而導致術后院內感染，影響患者預后[10]。因此，選擇合適的麻醉方式，對穩定患者術中血流動力學及降低術后院內感染率至關重要。DEX能抑制交感神經興奮，具有止痛鎮靜的作用，被廣泛應用于手術中[11]。

NPY 是一種氨基酸肽，在神經受損或痛覺信號傳遞量增加時呈高表達[12]；SP 是一種傷害性刺激神經肽，負責傳遞疼痛信號[13]；DA 屬于外周疼痛介質，可以刺激感覺末梢神經使機體產生痛覺[12]。本研究結果顯示，手術后3 天，兩組患者NPY、SP、DA 水平均高于本組手術前，觀察組患者NPY、SP、DA 水平均低于對照組，表明麻醉誘導前給予DEX 具有良好的鎮痛效果，與付葵等[14]研究結果一致。分析原因認為，DEX 可以激活突觸前膜α2受體，通過抑制去甲腎上腺素的釋放來終止疼痛信號的擴散，此外，還可以通過作用于脊髓背角來抑制由周圍Aδ和C 纖維刺激產生的傷害性反應[15]。本研究結果顯示，T1～T4，觀察組患者MAP、HR 均明顯低于對照組，表明麻醉誘導前給予DEX 對患者血流動力學指標的影響較小，與韋國溫和盧炳益[16]的研究結果一致。腹部手術會刺激交感神經，抑制胃腸神經叢的興奮神經元，同時腹腔的炎癥反應也會影響患者的胃腸功能[17-18]。有研究表明，GAS 可以通過刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌來促進胃腸運動和胃黏膜生長；MTL 可以加速胃排空；CCK 則可以通過刺激胃酸和膽汁分泌來抑制回腸對鈉和水的吸收；GAS、MTL、CCK 水平均可反映患者的胃腸功能[19]。本研究結果顯示，手術后3 天，兩組患者CCK 水平均高于本組手術前，GAS、MTL 水平均低于本組手術前，觀察組患者GAS、MTL 水平均高于對照組，CCK 水平低于對照組，表明麻醉誘導前給予DEX 對患者胃腸功能的影響更小，分析原因認為，DEX 可以增強迷走神經的活性，降低腸道碳酸氫根水平，從而促進胃腸運動和胃排空[20]。麻醉和手術會引起患者體內應激反應和免疫應答，從而使機體產生相應激素和炎性因子，不利于患者術后恢復。本研究結果顯示，觀察組患者的蘇醒時間、首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、術后住院時間均明顯短于對照組，表明麻醉誘導前給予DEX 可促進患者術后快速恢復，分析原因可能與DEX 可以抑制炎性反應和氧化應激有關[21]。此外，本研究結果還顯示，觀察組患者的術后院內感染率低于對照組，表明麻醉誘導前給予DEX 可以降低術后院內感染率，分析原因認為，DEX 能通過抑制交感神經、激活副交感神經來減輕機體的炎性損傷，從而減少患者術后院內感染風險[22]，與楊松鵬等[23]研究結果一致。

綜上所述，麻醉誘導前給予DEX 對肝癌手術患者具有良好的鎮痛效果，對患者的血流動力學和胃腸功能影響較小，可以促進患者術后恢復并且降低術后院內感染率。