側(cè)臥位髕下內(nèi)側(cè)入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折效果

李曉亮 陶春生 夏國(guó)峰 張玉和 孫培鋒

［收稿日期］2023-11-23;? ［修訂日期］2024-01-17

［基金項(xiàng)目］青島市衛(wèi)健委醫(yī)藥科研指導(dǎo)計(jì)劃項(xiàng)目（2020-WJ-ZD191）

［第一作者］李曉亮（1986-），男，博士，主治醫(yī)師。

［通信作者］孫培鋒（1974-），男，博士，副主任醫(yī)師。E-mail：sopy104@163.com。

［摘要］? 目的

探討側(cè)臥位閉合復(fù)位髕下內(nèi)側(cè)入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折的技術(shù)優(yōu)勢(shì)和臨床效果。

方法? 脛骨骨折手術(shù)病人92例，隨機(jī)分為側(cè)臥位組和仰臥位組，各46例。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、復(fù)位質(zhì)量及術(shù)后感染、骨折愈合情況、內(nèi)固定失效等差異。

結(jié)果? 側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)均顯著少于仰臥位組（t=3.24～3.86，P＜0.05）；側(cè)臥位組術(shù)后骨折端側(cè)位X線片移位距離顯著小于仰臥位組（t=3.53，P＜0.05），但兩組病人正位X線片移位差異無(wú)顯著性（P＞0.05）；側(cè)臥位組病人的術(shù)后骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率、感染率、內(nèi)固定失效率與仰臥位組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

結(jié)論? 與仰臥位比較，側(cè)臥位髕下內(nèi)側(cè)入路髓內(nèi)釘治療脛骨骨折具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、透視次數(shù)少、節(jié)省人力、操作方便等優(yōu)點(diǎn)。

［關(guān)鍵詞］? 脛骨骨折；體位；骨折固定術(shù)，髓內(nèi)；治療結(jié)果

［中圖分類號(hào)］? R683.42

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］? A

［文章編號(hào)］? 2096-5532（2024）01-0120-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2024.60.008

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）］

［網(wǎng)絡(luò)出版］? https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20240311.1554.002;2024-03-12? 15：30：32

Clinical effect of intramedullary nail via the infrapatellar approachin the lateral position in treatment of tibial fracture

＼ LI Xiaoliang， TAO Chunsheng， XIA Guofeng， ZHANG Yuhe， SUN Peifeng

＼ （Department of Orthopaedics， The 971 Hospital of PLA Navy， Qingdao 266071， China）

＼; ［Abstract］＼ Objective＼ To investigate the technical advantage and clinical effect of closed reduction with intramedullary nail via the infrapatellar approach in the lateral position inthe treatment of tibial fracture.

＼ Methods＼ A total of 92 patients who underwent surgery for tibial fracture were enrolledand divided into lateral position group and supine position group， with 46 patients in each group. The two groups were compared in terms of time of operation， intraoperative blood loss， times of intraoperative fluoroscopy， reduction outcome， postoperative infection， fracture healing， and internal fixation failure.

＼ Results＼ Compared with the supine position group， the lateral position group had a significantly shorter time of operation and significantly lower intraoperative blood loss and times of intraoperative fluoroscopy （t=3.24-3.86， P<0.05）， as well as a significantly smaller displacement distance onlateral X-ray of the fracture （t=3.53，P<0.05）， but there was no significant difference in the displacement distance on anteroposterior X-ray between the two groups（P>0.05）. There were no significant differences between the two groups in time to fracture healing， fracture healing rate， infection rate， and internal fixation failure rate （P>0.05）.

＼ Conclusion＼ Compared with surgery in the supine position， intramedullary nail via the infrapatellar approach in the lateral position has the advantages of short time of operation， low intraoperative blood loss， a low number of times of fluoroscopy， manpower saving， and convenient operation in the treatment of tibial fracture.

［Key words］＼ tibial fractures; posture; fracture fixation， intramedullary; treatment outcome

脛骨骨折是最常見長(zhǎng)管狀骨骨折，約占全身骨折的8%～10%［1］。脛骨骨折主要內(nèi)固定植入物有脛骨髓內(nèi)釘、加壓接骨板、鎖定接骨板等。閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、生物力學(xué)優(yōu)、骨折愈合率高、允許早期負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，成為目前脛骨骨折治療的主流手術(shù)方式［2］。脛骨骨折髓內(nèi)釘固定傳統(tǒng)手術(shù)體位為仰臥位，但術(shù)中存在維持復(fù)位困難、透視過(guò)程時(shí)間較長(zhǎng)、所需人力較多等缺點(diǎn)，入釘點(diǎn)切開髕韌帶也增加膝前痛發(fā)生率［3］。有學(xué)者將仰臥位髕下入路改為半伸直位髕上入路，但該入路需要建立專門的工作通道，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，技術(shù)不熟練增加髕韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨等損傷風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀［4］。我們經(jīng)過(guò)臨床研究，將手術(shù)體位由仰臥位改為側(cè)臥位，采用髕韌帶內(nèi)側(cè)入路，可以克服上述缺點(diǎn)，具有明顯優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

2016年1月—2020年6月，我院收治脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定病人92例，隨機(jī)分為側(cè)臥位組和仰臥位組，各46例。側(cè)臥位組男30例，女16例，年齡為21～63歲，平均（38.29±6.74）歲；致傷原因：墜落傷13例，車禍傷28例，扭傷5例；按照國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)/骨科創(chuàng)傷學(xué)會(huì)（AO/OTA）分型［5］：42-A型16例，42-B型20例，42-C型10例。仰臥位組男32例，女14例，年齡23～65歲，平均（39.23±6.53）歲；致傷原因：墜落傷12例，車禍傷30例，扭傷4例；AO/OTA分型：42-A型15例，42-B型22例，42-C型9例。兩組病人性別、年齡、受傷原因、骨折分型等一般資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院臨床醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲病人和家屬知情同意。

1.2? 手術(shù)方法

所有病人入院后積極完善術(shù)前檢查，行雙下肢靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)腘靜脈血栓2例，放置下腔靜脈濾器；患肢短縮明顯病人給予跟骨牽引。7 d后進(jìn)行手術(shù)。

1.2.1? 側(cè)臥位組? 病人取健側(cè)臥位，兩腿之間放置硬海綿墊保持患肢水平位（圖1A）。手術(shù)首先復(fù)位骨折端，病人屈髖、屈膝90°；一助手雙手置于病人膝部，另一助手握住踝部水平牽引，糾正短縮移位，必要時(shí)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)。因病人患肢側(cè)臥平放于海綿墊上，所以通過(guò)墊高骨折近端或遠(yuǎn)端可以糾正側(cè)方移位；必要時(shí)點(diǎn)式復(fù)位鉗或克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)透視骨折端對(duì)位、對(duì)線滿意后，采用髕下內(nèi)側(cè)入路，自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)沿髕韌帶內(nèi)側(cè)做縱行切口，切開伸肌支持帶擴(kuò)張部長(zhǎng)約4 cm，透視、定位進(jìn)針點(diǎn)準(zhǔn)確后開口，置入導(dǎo)針（圖1B），依次擴(kuò)髓后置入主釘。然后髖關(guān)節(jié)外旋90°，屈膝110°，使患肢處于類似仰臥屈髖、屈膝位（圖1C）。安裝髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置，置入遠(yuǎn)端鎖釘，根據(jù)骨折類型及術(shù)中骨折部位X線透視情況決定是否加壓骨折斷端，然后置入近端鎖釘，擰緊尾帽，生理鹽水沖洗后關(guān)閉手術(shù)切口。

1.2.2? 仰臥位組 ?病人取仰臥位（圖1D），一助手雙手置于膝部維持屈膝110°，一助手牽引踝部糾正骨折短縮移位，另一助手維持復(fù)位的骨折端（圖1E），自髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)沿髕韌帶中央做縱行切口，開口、擴(kuò)髓之后置入脛骨髓內(nèi)釘以及遠(yuǎn)端、近端鎖釘（圖1F）。

1.3? 圍手術(shù)期處理

兩組病人分別于術(shù)前、術(shù)后60 min靜滴頭孢唑啉鈉1.0 g預(yù)防感染。

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗凝藥物14 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成［6］。術(shù)后第1天即進(jìn)行足踝屈伸、股四頭肌收縮等功能鍛煉。對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年病人，術(shù)后給予每日補(bǔ)充鈣劑、骨化三醇抗骨質(zhì)疏松治療，根據(jù)骨代謝指標(biāo)選用抑制骨吸收藥物或者促進(jìn)骨形成藥物［7］。

1.4? 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄病人圍手術(shù)期及隨訪資料。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后感染、骨折愈合、內(nèi)固定失效等差異。分別于術(shù)后5 d、6周、3月、6月、12月復(fù)查脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片，觀察骨折愈合情況。根據(jù)脛骨全長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片評(píng)價(jià)骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)，解剖復(fù)位；良，側(cè)方移位＜5 mm，無(wú)成角或短縮；差，側(cè)方移位≥5 mm，或伴成角或短縮。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s表示，兩組數(shù)據(jù)間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)? 果

2.1? 兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

本文92例病人手術(shù)均順利完成，術(shù)中無(wú)血管、神經(jīng)損傷及醫(yī)源性骨折發(fā)生。側(cè)臥位組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中X線透視次數(shù)均少于仰臥位組，差異有顯著性（t=3.24～3.86，P＜0.05）。見表1。

2.2? 兩組隨訪情況比較

全部病人獲得隨訪。側(cè)臥位組36例（A型16例，B型20例）、仰臥位組37例（A型15例，B型22例）骨折端皮質(zhì)支撐好，術(shù)后第5天開始在助行器輔助下部分負(fù)重鍛煉。側(cè)臥位組10例（C型）、仰臥位組9例（C型）骨折端缺乏骨性支撐或骨折粉碎，術(shù)后4～6周 X線片出現(xiàn)骨痂時(shí)逐漸負(fù)重。兩組病人骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.15，P＞0.05）。側(cè)臥位組隨訪時(shí)間為14～38個(gè)月，平均（21.57±6.46）個(gè)月；仰臥位組隨訪時(shí)間11～36個(gè)月，平均（21.39±5.88）個(gè)月。隨訪過(guò)程中兩組各有1例骨折不愈合，取髂骨植骨4個(gè)月后愈合良好，無(wú)內(nèi)固定失效、感染等并發(fā)癥。

2.3? 兩組復(fù)位質(zhì)量比較

術(shù)后脛骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片評(píng)價(jià)復(fù)位質(zhì)量，側(cè)臥位組優(yōu)16例、良27例、差3例，優(yōu)良率93.47%；仰臥位組優(yōu)13例、良28例、差5例，優(yōu)良率為89.13%，兩組比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。側(cè)臥位組側(cè)位X線片移位顯著小于仰臥位組（t=3.53，P＜0.05），但兩組正位X線片移位差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

3? 討? 論

近年來(lái)，隨著生物力學(xué)的發(fā)展、骨科器械的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，髓內(nèi)釘在脛骨骨折手術(shù)治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［8-10］。傳統(tǒng)的脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)體位為仰臥位，隨著其廣泛應(yīng)用，諸多缺點(diǎn)越來(lái)越受到骨科醫(yī)生關(guān)注：①術(shù)中膝關(guān)節(jié)需過(guò)度屈曲，在骨折遠(yuǎn)端重力作用下會(huì)加重骨折端矢狀位移位或成角［11］；仰臥位屈膝狀態(tài)下，牽引方向、力量受限，復(fù)位難度較大；②術(shù)中X線透視時(shí)，由于病人仰臥屈膝，需要多次升降C型臂X線機(jī)或手術(shù)床，無(wú)法應(yīng)用G型臂X線機(jī)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增加了病人和手術(shù)者X線暴露風(fēng)險(xiǎn)［12］；③術(shù)中需3名助手持續(xù)用力復(fù)位或維持骨折端，容易發(fā)生疲勞，導(dǎo)致復(fù)位丟失，甚至多次復(fù)位，增加了骨折周圍軟組織醫(yī)源性損傷；④膝關(guān)節(jié)若屈曲不充分，擴(kuò)髓、置髓內(nèi)釘時(shí)會(huì)擠傷髕骨下極皮膚，嚴(yán)重時(shí)可能發(fā)生壞死。為了克服上述缺點(diǎn)，有學(xué)者將脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)體位從仰臥位髕下入路改為半伸直位髕上入路［13］，但仍存在不足：①需要建立專門的工作通道，髕股關(guān)節(jié)間隙狹窄時(shí)建立困難［14］；②學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，技術(shù)不熟練容易損傷髕韌帶、半月板及髕骨和股骨髁關(guān)節(jié)軟骨，軟骨碎片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔產(chǎn)生相應(yīng)癥狀［4，15］；③髕上入路髓內(nèi)釘取出比較困難，常需要通過(guò)髕下入路取出，增加了醫(yī)源性損傷。

經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐，本研究將脛骨髓內(nèi)釘手術(shù)體位從仰臥位改為側(cè)臥位，具有明顯優(yōu)勢(shì)：①側(cè)臥位手術(shù)時(shí)，患肢平放于兩腿之間的硬質(zhì)海綿墊上，提供了一個(gè)穩(wěn)定的操作平臺(tái)，通過(guò)墊高骨折近端或遠(yuǎn)端可以糾正側(cè)方移位，減少骨折端矢狀位移位或成角的發(fā)生；②牽引膝、踝進(jìn)行復(fù)位時(shí)，施加的牽引力是水平方向，牽引力更大、更穩(wěn)定，操作更加方便、靈活，整個(gè)手術(shù)過(guò)程只需2人即可完成，節(jié)省了人力；③當(dāng)復(fù)位成功后，小腿可以穩(wěn)定地水平放置，不需要多次移動(dòng)，減少了復(fù)位丟失的可能；④術(shù)中X線透視時(shí)，只需要調(diào)整C型臂X線機(jī)的角度而不需要升降手術(shù)床，也可應(yīng)用G型臂X線機(jī)完成透視，明顯減少病人和術(shù)者X線暴露，縮短手術(shù)時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，側(cè)臥位組X線透視次數(shù)明顯少于仰臥位組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，就是一個(gè)佐證。

本研究結(jié)果表明，由于側(cè)臥位髕下內(nèi)側(cè)置入具有手術(shù)方便、操作靈活、復(fù)位確實(shí)等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及復(fù)位質(zhì)量與仰臥位組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示側(cè)臥位髓內(nèi)釘治療脛骨骨折具有明顯優(yōu)勢(shì)。長(zhǎng)期隨訪兩組病人骨折愈合時(shí)間、骨折愈合率、內(nèi)固定失效率等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組各有1例病人骨折不愈合，再次手術(shù)植骨4個(gè)月后愈合。側(cè)臥位組手術(shù)從髕韌帶內(nèi)側(cè)進(jìn)入，不切開髕韌帶，可減少膝前痛的發(fā)生［16-17］。術(shù)后兩組病人均恢復(fù)正常工作、生活，膝關(guān)節(jié)功能相近，長(zhǎng)期隨訪復(fù)位質(zhì)量無(wú)差異。但側(cè)臥位髕下內(nèi)側(cè)入路也有不足之處：內(nèi)側(cè)入路需要切開髕韌帶內(nèi)側(cè)支持帶擴(kuò)張部，修復(fù)不好會(huì)有造成髕骨相對(duì)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)髖關(guān)節(jié)外旋受限或合并髖部骨折、胸部外傷、雙側(cè)脛骨骨折的病人，側(cè)臥位髕下內(nèi)側(cè)入路完成困難，采用仰臥位更有優(yōu)勢(shì)。

脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定需要一定手術(shù)技巧，必要時(shí)應(yīng)用克氏針阻擋技術(shù)［18-19］或選擇Weber鉗經(jīng)皮鉗夾協(xié)助復(fù)位。特別注意脛骨中下段螺旋形骨折有時(shí)合并后踝骨折，約占脛骨螺旋形骨折的9.7%，臨床骨科醫(yī)師漏診率高達(dá)53.6%［20］，術(shù)前需進(jìn)行CT檢查，避免漏診。

綜上所述，脛骨骨折采用側(cè)臥位髕下內(nèi)側(cè)入路置入髓內(nèi)釘可以獲得與仰臥位髕下入路相同的手術(shù)效果，但側(cè)臥位具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、X線透視次數(shù)少、術(shù)中操作更簡(jiǎn)單靈活等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用及推廣。

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（本文編輯? 黃建鄉(xiāng)）

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