延髓成熟畸胎瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

黃運(yùn)健 孟國路

【摘要】目的探討延髓畸胎瘤臨床特征及診療經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院2021年1月收治的１例延髓畸胎瘤患者的臨床資料，總結(jié)其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和治療方法，并對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果該患者延髓占位，經(jīng)枕下后正中入路手術(shù)治療后，病理診斷為成熟型畸胎瘤。術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥及其他神經(jīng)系統(tǒng)異常。術(shù)后核磁共振成像（MRI）示腫瘤全切，癥狀消失。結(jié)論計(jì)算機(jī)斷層掃描、MRI及腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合病理可確診延髓畸胎瘤，首選手術(shù)切除。

【關(guān)鍵詞】成熟畸胎瘤；延髓；手術(shù)治療

【中圖分類號(hào)】R739.41【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】B【文章編號(hào)】1672-7770（2024）01-0114-04

Medulla oblongata mature teratoma： a case report and literature review HUANG Yunjian， MENG Guolu. Department of Neurosurgery， Xuanwu Hospital Capital Medical University， Beijing 100053， China

Corresponding author： MENG Guolu

Abstract： ObjectiveTo explore the clinical characteristics， diagnosis and treatment experience of medullary oblongata teratoma. MethodsThe clinical data of a patient with medulla oblongata teratoma admitted to Xuanwu Hospital Capital Medical University in January 2021 were analyzed retrospectively. Its clinical manifestations， imaging features and treatment methods were summarized， and the relevant literature was reviewed. ResultsThe patient underwent a craniotomy via a midline suboccipital approach due to medulla oblongata occupying， and the pathological diagnosis was mature teratoma. No serious complications or other neurological abnormalities occurred after surgery. Postoperative magnetic resonance imaging（MRI） indicated that the tumor was totally resected and the symptoms disappeared. ConclusionComputer tomography， MRI and tumor markers combined with pathology can diagnose medullary teratoma， and surgical resection is the first choice.

Key words： mature teratoma; medulla oblongata; surgical treatment

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（61971049）

作者單位：100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科

通信作者：孟國路

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤（intracranial germ cell tumors，ICGCTs）是一類異質(zhì)性腦腫瘤，分為生殖細(xì)胞瘤（germinoma）和非生殖細(xì)胞瘤性生殖細(xì)胞腫瘤（nongerminomatous germ cell tumors，NGGCT），后者包括絨毛膜癌、胚胎性癌、成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤/內(nèi)胚竇瘤以及混合生殖細(xì)胞腫瘤。顱內(nèi)畸胎瘤較為罕見，約占所有顱內(nèi)腫瘤的 0.5%［1］，多發(fā)生于 20 歲以下的兒童及青少年，男性發(fā)病率明顯高于女性［2］。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院于2021年1月收治1例罕見的延髓成熟畸胎瘤，并行枕下后正中入路全切腫瘤，本研究通過介紹其臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、診治過程及預(yù)后，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，提高對(duì)延髓畸胎瘤的認(rèn)識(shí)水平。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料患者女，58歲，因“左側(cè)面上部麻痹18個(gè)月”于2021年1月入院。出院前18個(gè)月突發(fā)左側(cè)面上部麻痹，伴有前額有壓迫感，10 min后自動(dòng)緩解，未出現(xiàn)聲音嘶啞、舌肌萎縮、言語不清和吞咽困難等后組顱神經(jīng)受壓癥狀。入院查體：神清語利，高級(jí)皮層功能正常，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，額紋、鼻唇溝對(duì)稱，示齒口角不歪，伸舌居中。四肢淺、深感覺正常，肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射對(duì)稱引出，髕陣攣、踝陣攣陰性，指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。雙側(cè)Babinski征陰性，右側(cè)Hoffmann征可疑陽性。腦膜刺激征陰性。步態(tài)正常，閉目難立征陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查未見異常。頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）提示延髓左后方可見一類圓形低密度影，大小約0.9 cm×1.0 cm；延髓右后方可見一類橢圓形高密度影，大小約1.1 cm×0.7 cm。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）可見延髓后方3.0 cm×1.1 cm長圓形異常影，延髓受壓前移，增強(qiáng)后可見輕度強(qiáng)化（圖1）。

1.2手術(shù)方法考慮到腫瘤位于延髓背側(cè)，手術(shù)選擇枕下后正中入路?；颊呷?cè)俯臥位，頭架三點(diǎn)固定，沿枕骨粗隆與寰椎方向做后正中直切口，上至枕骨粗隆下方，下至頸2棘突水平?！癠”型剪開硬膜，可見延髓背側(cè)占位病變，未侵犯硬膜。腫瘤實(shí)體分為兩塊，枕骨粗隆側(cè)腫瘤色灰紅，血供一般，邊界欠清楚，質(zhì)地較硬；寰椎側(cè)腫瘤色灰白，血供差，邊界清楚，質(zhì)地柔軟。顯微操作下完整切除寰椎側(cè)腫瘤，延髓軟腦膜完整保留。再分離粗隆側(cè)腫瘤，分離腫瘤與小腦后下動(dòng)脈，完整保護(hù)小腦后下動(dòng)脈，見腫瘤與延髓粘連緊密，可見局部膠質(zhì)增生，無明顯邊界。分離腫瘤延髓粘連處時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，謹(jǐn)慎使用雙極電凝。腫瘤全切后可見延髓背側(cè)結(jié)構(gòu)完整，顯微鏡下檢查術(shù)野無腫瘤殘余。見圖2。

1.3預(yù)后及隨訪結(jié)果術(shù)后病理提示成熟畸胎瘤，免疫組化結(jié)果顯示GFAP（-），Syn（-），Nestin（+），CK（-），S100（-），CD99（-），Ki-67（1%+）。由于腫瘤與延髓粘連緊密，盡管術(shù)中細(xì)心保護(hù)延髓，術(shù)后仍需密切觀察呼吸、心率等基本生命體征。該患者術(shù)后未出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭、肢體活動(dòng)障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥，無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，術(shù)后15 d出院，未接受放化療。目前已隨訪14個(gè)月，其間3～6個(gè)月〖LL〗復(fù)查1次增強(qiáng)MRI，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2討論

顱內(nèi)畸胎瘤是起源于胚胎發(fā)育時(shí)期的原始生殖細(xì)胞的先天性異位瘤，文獻(xiàn)報(bào)道的大部分畸胎瘤來自三個(gè)胚層（內(nèi)胚層、中胚層和外胚層），少數(shù)來自單個(gè)胚層［3］。2016年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類將畸胎瘤分為成熟型、未成熟型及伴有惡性轉(zhuǎn)化畸胎瘤三種類型［4］，其中成熟型畸胎瘤屬于良性腫瘤，未成熟型及伴有惡性轉(zhuǎn)化畸胎瘤屬于惡性腫瘤。顱內(nèi)畸胎瘤與其他生殖細(xì)胞瘤一樣，常見于中線結(jié)構(gòu)，因?yàn)橹芯€是最可能發(fā)生胚胎組織錯(cuò)位的結(jié)構(gòu)。最常見于松果體區(qū)， 其次為鞍上、鞍旁區(qū)域，少見部位有腦室系統(tǒng)、小腦蚓部、基底神經(jīng)節(jié)、橋小腦角和海綿竇［5-7］， 延髓畸胎瘤十分罕見，文獻(xiàn)搜索目前僅發(fā)現(xiàn)5例延髓畸胎瘤被報(bào)道（表1），由于其罕見性，容易被誤診。

本研究病例首選手術(shù)治療，原因如下：（1）影像學(xué)檢查提示延髓輕度受壓，面部麻木的癥狀可能是腫瘤占位效應(yīng)所致；（2）延髓作為呼吸心跳中樞，腫瘤進(jìn)展不排除造成心跳呼吸驟?？赡?；（3）延髓內(nèi)部有各種運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)束、核團(tuán)，周圍分布后組顱神經(jīng)，腫瘤進(jìn)展不除外造成神經(jīng)功能障礙可能；（4）腫瘤性質(zhì)未明確，手術(shù)能明確腫瘤性質(zhì)，有助于評(píng)估患者預(yù)后。包括本例在內(nèi)的6例延髓畸胎瘤患者中，男5例，女1例，年齡 9～58歲，平均（25.67±17.64）歲。所有患者均接受手術(shù)切除，其中4例全切除，2例部分切除，術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果診斷畸胎瘤，其中5例為成熟畸胎瘤 ，1例為惡性畸胎瘤。顱內(nèi)畸胎瘤臨床表現(xiàn)無特異性，主要與腫瘤性質(zhì)、位置、大小及病程有關(guān)。上述病例中，步態(tài)障礙及頸部疼痛（2/6）最常見，其次是頭痛、嘔吐、肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙等。50%患者延髓畸胎瘤患者（3/6）累及頸髓，可能導(dǎo)致了頸部疼痛等癥狀，早期易誤診為頸椎病。

CT和MRI是最有價(jià)值的影像學(xué)檢查，對(duì)顱內(nèi)畸胎瘤的定位、定性具有重要價(jià)值。成熟型畸胎瘤以囊性成分為主，未成熟及惡性畸胎瘤以軟組織成分為主，瘤內(nèi)成分多樣，可包括脂肪、毛發(fā)、腺體、肌肉、骨骼、牙齒、鈣化等多種組織。MRI呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀的混雜信號(hào)，可為多囊性。T1及T2加權(quán)像上高信號(hào)區(qū)為脂肪組織，但需與出血鑒別，脂肪抑制序列可加以鑒別；T1及T2加權(quán)像上低信號(hào)區(qū)為瘤內(nèi)的鈣化成分，MRI對(duì)鈣化敏感程度不如CT。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤的強(qiáng)化方式與其組織學(xué)類型密切相關(guān)，腫塊的實(shí)質(zhì)部分或囊壁的明顯強(qiáng)化是區(qū)別成熟型和惡性的特征性表現(xiàn)。良惡性還可通過瘤周水腫鑒別，成熟畸胎瘤MRI表現(xiàn)邊界較清楚 ，無瘤周水腫，而瘤周水腫提示腫瘤包含惡性成分或惡性畸胎瘤，T2序列可鑒別。CT表現(xiàn)為類圓形或分葉狀的囊實(shí)性混雜密度腫塊，其中低密度一般為脂肪成分，等密度為腫瘤軟組織成分，高密度為牙齒、骨骼及鈣化成分。脂肪密度是診斷的關(guān)鍵，若能在腫瘤內(nèi)見到骨骼及牙齒等具有特征性的組織，則更有助于診斷［12-14］。

顱內(nèi)生殖細(xì)胞腫瘤根據(jù)特定腫瘤標(biāo)記物進(jìn)行分類，一般來說，甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）>25 ng/mL 和（或）人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）>50 IU/L的中樞神經(jīng)系統(tǒng)GCT為“分泌型”，而其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)生殖細(xì)胞腫瘤為“非分泌型”［15］。良惡性畸胎瘤也可通過HCG 和 AFP鑒別診斷，一般來說腦脊液和血清AFP和hCG超過閾值表明惡性成分的存在。雖然AFP 或 HCG 水平可協(xié)助鑒別畸胎瘤的良惡性，但其可靠性尚未確定［16］，目前病理檢查仍是確診腫瘤良惡性的金標(biāo)準(zhǔn)。

有共識(shí)［17］指出，在可行的情況下，手術(shù)切除是首選治療方案。對(duì)于成熟畸胎瘤來說，全切可以根治，但是延髓位置復(fù)雜，全切風(fēng)險(xiǎn)大，過于激進(jìn)的手術(shù)方案容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸驟停等不可挽回的后果，過于保守導(dǎo)致腫瘤殘余多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高。6例延髓畸胎瘤患者中，2例術(shù)后死于嚴(yán)重并發(fā)癥。所以，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及技巧非常重要，必須遵循保證重要神經(jīng)功能前提下盡量全切腫瘤的原則，術(shù)前選擇最佳入路，充分暴露腫瘤；術(shù)中仔細(xì)探查腫瘤與周圍組織關(guān)系，剝離腫瘤時(shí)動(dòng)作盡量輕柔，謹(jǐn)慎使用雙極電凝；主體突向延髓外的外生性腫瘤應(yīng)盡量全切，內(nèi)生或內(nèi)生局限型的延髓腫瘤也應(yīng)盡量多地切除腫瘤；如腫瘤與延髓關(guān)系密切，不可強(qiáng)行切除以免導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙［18］。腦干手術(shù)入路多樣［19］，延髓畸胎瘤的切除可參考“兩點(diǎn)法”原則，即連接病灶中心和病灶最接近腦干表面的點(diǎn)所形成的直線，其延長線為最佳手術(shù)入路［20］。本例畸胎瘤位于延髓背側(cè)，枕下后正中入路距離短、角度好、風(fēng)險(xiǎn)低，有利于腫瘤全切及節(jié)省手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，神經(jīng)導(dǎo)航、神經(jīng)電生理檢測等神經(jīng)輔助技術(shù)對(duì)精準(zhǔn)定位、減少損傷正常腦組織起重要作用。

成熟畸胎瘤術(shù)后放療仍存在爭議，Sano［21］認(rèn)為成熟畸胎瘤術(shù)后輔助放療能進(jìn)一步抑制腫瘤生長；Jakacki［22］認(rèn)為成熟畸胎瘤對(duì)放療不敏感，反而造成對(duì)正常組織的損傷。未成熟或惡性畸胎瘤由于其性質(zhì)及部位，手術(shù)往往難以全切，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，術(shù)后放療可有效提高生存率；腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性的患者考慮存在腫瘤轉(zhuǎn)移，放療應(yīng)包括全腦全脊髓照射；術(shù)后放療結(jié)合化療，可降低放療劑量，減少正常組織損傷［23-25］。

由于延髓畸胎瘤的罕見性，目前尚缺乏足夠臨床數(shù)據(jù)準(zhǔn)確評(píng)估其預(yù)后情況。6例延髓畸胎瘤中，2例死于手術(shù)并發(fā)癥，可以猜測其預(yù)后一般。由于延髓手術(shù)難度大，且術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案和經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者是決定預(yù)后的關(guān)鍵因素之一。

延髓畸胎瘤發(fā)病罕見，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，容易誤診。手術(shù)切除是首選治療方案，能否全切，主刀醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)起著非常重要的作用。成熟畸胎瘤預(yù)后良好，術(shù)后輔助放化療具有爭議性；未成熟及惡性畸胎瘤預(yù)后較差，建議術(shù)后聯(lián)合放化療。目前，延髓畸胎瘤由于發(fā)病率極低，臨床數(shù)據(jù)缺乏，缺少完善的診治指南，以后需進(jìn)一步收集國內(nèi)外臨床數(shù)據(jù)，對(duì)延髓畸胎瘤做進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 考 ?文 ?獻(xiàn)］

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（收稿2022-04-30修回2022-12-19）