國際肝移植學(xué)會《肝移植手術(shù)加速康復(fù)共識建議》要點解讀

余 歡，王小梅，王 瑞，彭國慶，龔莉雲(yún)

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽外科，重慶 400060

肝移植于1963年首次實施，至今仍是治療終末期肝病最有效的方法，但患者術(shù)后常面臨并發(fā)癥高發(fā)、住院時間長、費用高等問題[1]。加速術(shù)后康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)旨在優(yōu)化圍術(shù)期管理以最大限度減輕患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、減少術(shù)后并發(fā)癥及住院時間[2]。越來越多的研究表明，ERAS融入肝移植圍術(shù)期管理可改善上述問題，并強調(diào)了開發(fā)完整、國際公認、標(biāo)準(zhǔn)化肝移植ERAS管理方案的重要性[3]。我國學(xué)者曾發(fā)布《中國肝移植圍手術(shù)期加速康復(fù)管理專家共識(2018版)》[4](下文簡稱“2018共識”)，但未有證據(jù)質(zhì)量和推薦意見分級，且多數(shù)證據(jù)發(fā)表時間較久遠，未作進一步更新，而國內(nèi)最新的ERAS臨床實踐指南(2021)[5]肝膽手術(shù)部分未包括肝移植術(shù)。近期，國際肝移植學(xué)會(International Liver Transplantation Society，ILTS)發(fā)布的首個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的《肝移植手術(shù)加速康復(fù)共識建議》[6]具有重要意義，包括接受死亡后器官捐獻和活體器官捐獻的肝移植受者及活體肝移植供者術(shù)前評估和優(yōu)化、術(shù)中監(jiān)測及術(shù)后管理等內(nèi)容。本文對該共識要點進行詳細解讀，以期為我國肝移植手術(shù)ERAS實踐提供參考。

1 共識制定概況

工作組遴選來自30個國家共273名肝移植領(lǐng)域的知名專家組成國際科學(xué)小組，研究32個肝移植ERAS相關(guān)的科學(xué)問題。先注冊研究方案、完成系統(tǒng)文獻綜述，再采用GRADE系統(tǒng)將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)和極低(D)4個等級，并作出強推薦或弱推薦[7]。此外，本共識采用丹麥共識模式[8]制定，允許非專家團隊的學(xué)者對意見協(xié)商過程提出建議，以減少制定過程中的專家偏倚，最終形成80條建議，推薦強度大多為強推薦。

2 接受死亡后器官捐獻的肝移植受者ERAS建議

此部分主要從術(shù)前評估與預(yù)康復(fù)、術(shù)中監(jiān)測與管理、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防三方面給予指導(dǎo)，強調(diào)應(yīng)采取一切措施降低肝移植術(shù)后短期并發(fā)癥的發(fā)生率。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 風(fēng)險分層評估

多數(shù)罹患終末期肝病并接受肝移植的患者身體機能較差，存在營養(yǎng)不良、肌少癥和虛弱等問題[9]。為提高受者對ERAS方案的耐受性，不同于2018共識建議設(shè)立嚴格納入標(biāo)準(zhǔn)，本共識建議術(shù)前根據(jù)臨床資源可及性，在Karnofsky功能狀態(tài)評分、肝臟衰弱指數(shù)、腹部肌肉質(zhì)量CT測量值和心肺運動測試4種評估工具中選擇合適的工具來判斷其是否實施ERAS方案，并納入ERAS常規(guī)術(shù)前評估(B級證據(jù)，強推薦)。

Karnofsky功能狀態(tài)評分可在所有環(huán)境下使用，但易受主觀因素影響；肝臟衰弱指數(shù)是一種基于功能表現(xiàn)的衰弱評價指標(biāo)，主要用于非臥床患者；腹部肌肉質(zhì)量CT測量值常用于住院患者，可提供有關(guān)生理儲備的信息；心肺運動測試可準(zhǔn)確評估心肺健康，但對專業(yè)設(shè)備和人員有一定要求且無法在急癥患者中實施[10]。綜上，建議我國患者結(jié)合2018共識中肝移植ERAS的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實際情況選擇合適的工具以進行更深入的術(shù)前評估。

2.1.2 運動預(yù)康復(fù)

本共識建議受者在術(shù)前進行合理的功能鍛煉(D級證據(jù)，強推薦)，指出多模式預(yù)康復(fù)方案應(yīng)以患者為中心且內(nèi)容全面。我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝移植受者移植等待期在專業(yè)人員監(jiān)督下每周進行3次、每次40～70 min中等強度運動是一個合理的目標(biāo)[11]，包括有氧訓(xùn)練和抗阻訓(xùn)練等，但運動預(yù)康復(fù)的標(biāo)準(zhǔn)化指導(dǎo)方案仍需進一步循證支持。

2.1.3 營養(yǎng)干預(yù)

肝移植受者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良，其營養(yǎng)狀態(tài)是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的危險因素[12]，本共識建議受者在術(shù)前優(yōu)化營養(yǎng)狀況(C級證據(jù)，強推薦)?；谖覈巳后w質(zhì)特點，營養(yǎng)干預(yù)措施可參考國內(nèi)《肝移植圍手術(shù)期營養(yǎng)支持專家共識(2021版)》[13]。首先，使用評估工具聯(lián)合人體測量參數(shù)等方法，動態(tài)篩查營養(yǎng)風(fēng)險和評估營養(yǎng)不良程度。其次，營養(yǎng)支持途徑首選口服，根據(jù)患者營養(yǎng)需求情況，考慮口服營養(yǎng)補充、經(jīng)鼻胃管或空腸置管給予腸內(nèi)營養(yǎng)以及聯(lián)合腸外營養(yǎng)?；颊邞?yīng)避免長期禁食，可少量多餐并夜間加餐。通常術(shù)前6 h禁食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可飲用不超過400 mL含12.5%碳水化合物的清亮飲料，以防止不必要的饑餓和胃腸道應(yīng)激。

2.1.4 心理干預(yù)

肝移植受者術(shù)前常出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理，這與其對手術(shù)方式認知不足及缺乏社會支持有關(guān)，尤其是移植前抑郁、藥物濫用、吸煙酗酒和依從性差易導(dǎo)致預(yù)后不良[14]。本共識建議術(shù)前對患者進行心理社會評估，并強調(diào)重點評估治療依從性。此外，提供個性化干預(yù)有利于手術(shù)成功(C～D級證據(jù)，強推薦)。個體化宣教和護理訪視是我國臨床常采取的形式[4]，對于解除患者及家屬疑慮，獲得其配合尤為重要。

2.2 術(shù)中措施

2.2.1 供肝準(zhǔn)備

邊緣供體如心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)或60歲以上捐贈者器官，在死亡后器官肝臟捐獻供體中占重要比例?？赏ㄟ^器官灌注技術(shù)減輕器官獲取、保存和再灌注過程中的損傷，并在使用前評估器官功能，從而降低移植相關(guān)風(fēng)險[15]。現(xiàn)有證據(jù)表明，低溫和常溫機械灌注較靜態(tài)冷保存，更利于預(yù)防再灌注后綜合征和早期移植物功能障礙(early allograft dysfunction，EAD)，縮短住院時間。因此，共識建議若醫(yī)療機構(gòu)具備低溫機械灌注基礎(chǔ)應(yīng)考慮使用邊緣供肝(B級證據(jù)，強推薦)，具備常溫機械灌注技術(shù)應(yīng)考慮腦死亡與心死亡供肝，具備常溫局部灌注技術(shù)且符合當(dāng)?shù)毓芾項l例的情況下，應(yīng)根據(jù)可用性考慮所有DCD供肝(B～C級證據(jù)，弱推薦)。各移植中心應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有設(shè)備考慮可使用的供肝。

2.2.2 術(shù)中監(jiān)測

本共識基于各種方式對重癥監(jiān)護時間、住院時間、并發(fā)癥和EAD發(fā)生率的影響情況，提出了相關(guān)建議。首先，麻醉方式建議使用揮發(fā)性麻醉而非全靜脈麻醉(D級證據(jù)，弱推薦)，我國相關(guān)共識[16]則推薦選用靜吸復(fù)合全身麻醉，且避免采用揮發(fā)性麻醉[17]，因其可能導(dǎo)致受者術(shù)后早期出現(xiàn)惡心嘔吐。盡管本共識推薦預(yù)防性使用止吐藥(C級證據(jù)，弱推薦)，但最佳麻醉方式仍有待進一步探究。

其次，本共識對麻醉監(jiān)測措施提出了系統(tǒng)指導(dǎo)：可通過最低肺泡有效濃度與腦電圖監(jiān)測麻醉深度，常規(guī)使用有創(chuàng)動脈血壓和中心靜脈壓行麻醉生命體征監(jiān)測，肺動脈導(dǎo)管或經(jīng)食管超聲心動圖亦可用于監(jiān)測。中心靜脈導(dǎo)管置管時常規(guī)使用超聲引導(dǎo)，并選擇頸內(nèi)靜脈等中心靜脈(C～D級證據(jù)，強推薦)。對于血流動力學(xué)明顯不穩(wěn)定的患者，應(yīng)考慮其外周血壓和中心動脈血壓監(jiān)測值之間存在潛在差異(D級證據(jù)，弱推薦)。

此外，應(yīng)注意維持術(shù)中正常體溫。對于呼吸管理，本共識與國內(nèi)共識意見[16]一致，采取避免過高吸氧濃度造成的肺泡萎陷、小潮氣量通氣和合適的呼氣末正壓通氣策略(D級證據(jù)，強推薦)，重點在于實施肺保護通氣策略。

2.2.3 手術(shù)方式

關(guān)于供受體之間下腔靜脈的重建一直存在爭議。研究顯示，與原位肝移植相比，背馱式肝移植手術(shù)時間和輸血需求均減少，但二者術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時間相近[18]，術(shù)中使用靜脈轉(zhuǎn)流結(jié)果亦類似，因此本共識未對腔靜脈重建方式作具體推薦，但強調(diào)不常規(guī)使用靜脈流轉(zhuǎn)和臨時門腔靜脈分流術(shù)(D級證據(jù)，強推薦)。手術(shù)方式不存在孰優(yōu)孰劣，應(yīng)根據(jù)移植醫(yī)師擅長的術(shù)式、移植中心配套設(shè)備、供肝情況、受者原發(fā)病和相應(yīng)解剖情況選擇最佳移植術(shù)式。

2.2.4 管路管理

受者是否常規(guī)置入T管和腹腔引流管尚存爭議，雖然置入T管可減少膽管狹窄發(fā)生率，但因放置后膽道并發(fā)癥發(fā)生趨勢上升[19]，故不常規(guī)放置T管(C級證據(jù)，強推薦)。基于患者安全考慮，高危人群可選擇性置管。因缺乏證據(jù)，本共識未明確建議是否置入腹腔引流管。此外，盡管肝移植領(lǐng)域暫無專門關(guān)于腹腔引流管、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管或鼻胃管拔除時間的研究[20]，但基于現(xiàn)有證據(jù)，本共識仍建議大多數(shù)患者應(yīng)早期拔管(B級證據(jù)，強推薦)，若術(shù)中放置腹腔引流管，應(yīng)根據(jù)其引流液的量和性質(zhì)，于術(shù)后第5天拔除(C級證據(jù)，強推薦)。若鼻胃管影響患者通氣，術(shù)后第1天即可拔除；一旦患者無需循環(huán)支持，即可拔除中心靜脈導(dǎo)管；一旦患者能活動，即可拔除導(dǎo)尿管(D級證據(jù)，強推薦)。綜上，應(yīng)依據(jù)患者的情況決定是否置管，并樹立早期拔管理念。

2.2.5 輸血和凝血監(jiān)測

合并終末期肝病的肝移植受者常伴有凝血功能障礙，增加術(shù)中出血等并發(fā)癥，肝缺血再灌注損傷將加重并發(fā)癥情況。目前暫無最佳的血液制品替代策略或標(biāo)準(zhǔn)化輸血方案[21]，但本共識與2018共識均認為應(yīng)減少輸血，且推薦自體血液回收技術(shù)。不建議常規(guī)使用抗纖溶藥物(C級證據(jù)，弱推薦)，因其對輸血率、受者及移植物預(yù)后或血栓形成無效。在指標(biāo)監(jiān)測方面，本共識推薦黏彈性測試(C級證據(jù)，強推薦)。我國凝血功能管理專家共識[22]亦提出黏彈性測試更適合移植術(shù)中凝血功能的監(jiān)測與管理，同時術(shù)中注意既要防止出血傾向，又要避免對低凝狀態(tài)過度糾正。

2.2.6 液體管理

本共識提出最佳策略是采用適當(dāng)限制或替代液體療法，特別是病肝切除階段，同時避免無液體反應(yīng)性、充盈壓力升高和持續(xù)高血容量的情況(B級證據(jù)，強推薦)，強調(diào)所有受者平均動脈壓應(yīng)高于60～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(C級證據(jù)，強推薦)。此部分重點在于適當(dāng)補液，避免液體過負荷，給予血管活性藥物維持血液動力學(xué)穩(wěn)定，并根據(jù)血容量的動態(tài)監(jiān)測情況進行個性化液體治療以達到最佳效果[16]。此外，本共識不建議使用130/0.4羥乙基淀粉，因其與受者腎功能衰竭和急性腎損傷的高發(fā)生率相關(guān)(C級證據(jù)，弱推薦)，優(yōu)先使用的特定膠體或晶體溶液有待深入探索。目前關(guān)于容量管理對肝移植預(yù)后影響的探索性研究較少，需進一步明確液體管理策略，以優(yōu)化循環(huán)血量和局部微循環(huán)灌注，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

2.2.7 鎮(zhèn)痛管理

充分和最佳的疼痛管理對促進受者及早蘇醒和早期成功拔管至關(guān)重要。目前臨床常采用多模式鎮(zhèn)痛，包括阿片類、非阿片類鎮(zhèn)痛藥、胸段硬膜外鎮(zhèn)痛和腹橫肌平面阻滯等方式[4]。研究顯示術(shù)中避免使用阿片類藥物可縮短拔管及重癥監(jiān)護時間，降低術(shù)后疼痛評分和惡心嘔吐風(fēng)險[23]，因此術(shù)中避免使用阿片類藥物，撲熱息痛、加巴噴丁、氯胺酮、曲馬多和局部麻醉等藥物可代替或輔助阿片類藥物用于鎮(zhèn)痛(B級證據(jù)，弱推薦)。需注意的是，此時使用加巴噴丁應(yīng)警惕患者呼吸抑制風(fēng)險，特別是老年患者[17]。此外，盡管本共識提供更多鎮(zhèn)痛藥物的選擇，但終末期肝病患者病情復(fù)雜，常伴有藥代動力學(xué)改變，應(yīng)注意用藥適應(yīng)證、禁忌證與劑量的把控，并及時行鎮(zhèn)痛后評估。

本共識還建議腹橫肌平面阻滯和傷口局部浸潤作為保留阿片類藥物鎮(zhèn)痛管理模式的一部分(D級證據(jù)，弱推薦)，雖然目前研究相對較少，降低了證據(jù)質(zhì)量，但為進一步探索多模式鎮(zhèn)痛管理方法奠定了基礎(chǔ)。

2.3 術(shù)后措施

2.3.1 預(yù)防血栓

本共識強調(diào)若發(fā)現(xiàn)受者有肝動脈和門靜脈血栓形成風(fēng)險，應(yīng)高度重視血栓預(yù)防，并對不同部位血栓預(yù)防提出建議。首先，非高危患者不建議常規(guī)使用治療或預(yù)防劑量藥物預(yù)防新生門靜脈血栓(B級證據(jù)，弱推薦)，但缺乏實質(zhì)性數(shù)據(jù)支持，我國亦少有研究關(guān)注非高?；颊叩难A(yù)防。其次，推薦使用阿司匹林預(yù)防肝動脈血栓，因其無論劑量多少，均能顯著降低肝動脈血栓發(fā)生率且不增加出血風(fēng)險。最后，建議術(shù)后早期慎用預(yù)防性劑量的肝素預(yù)防深靜脈血栓或肺栓塞(均為B級證據(jù)，強推薦)，這與2018共識存在意見分歧。可見，預(yù)防性使用肝素來預(yù)防深靜脈血栓的可行性和安全性仍需進一步研究明確。需注意，多數(shù)研究中的抗凝藥物是用于具有血栓預(yù)防特定指征的受者[24]，因此仍需關(guān)注受者凝血或血流量等指標(biāo)，及早采取預(yù)防措施。

2.3.2 預(yù)防感染

終末期肝病患者術(shù)后細菌、真菌和病毒感染的風(fēng)險增加，包括多重耐藥細菌和免疫抑制引起的機會性感染。本共識倡導(dǎo)提前預(yù)防，建議術(shù)后對所有受者個體化使用抗生素以預(yù)防細菌感染，使用持續(xù)時間一般不超過24 h(C級證據(jù)，弱推薦)，應(yīng)探究適合我國受者抗生素預(yù)防的最佳持續(xù)時間。侵襲性真菌感染風(fēng)險高的受者應(yīng)進行抗真菌預(yù)防治療，藥物選擇取決于醫(yī)院診療模式(A級證據(jù)，強推薦)。巨細胞病毒是肝移植受者最常見的病毒感染，可導(dǎo)致移植物排斥反應(yīng)、膽道或血管并發(fā)癥[25]，建議采取普遍預(yù)防或搶先治療，策略的選擇取決于醫(yī)療資源以及供體和受體的病毒抗體血清狀態(tài)(C級證據(jù)，強推薦)。此外，國內(nèi)專家強調(diào)應(yīng)預(yù)先隔離，從篩查和隔離兩方面進行多重耐藥菌防控[26]。

2.3.3 康復(fù)治療

本共識指出受者術(shù)后進行康復(fù)治療可改善機體功能(C級證據(jù)，強推薦)。目前肝移植受者術(shù)后早期入住ICU，情況平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房，這兩個階段均可根據(jù)受者的意識狀態(tài)、肌力等級、配合能力制訂分級活動計劃[27]，總原則是盡早安全地開展康復(fù)鍛煉，需與鎮(zhèn)痛管理、營養(yǎng)支持、早期拔管等ERAS措施配合。

2.3.4 最佳免疫抑制策略

肝移植術(shù)后免疫抑制治療尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但有必要在預(yù)防急性細胞排斥反應(yīng)和最小藥物副作用之間探索最佳免疫抑制策略[28]。本共識特別指出他克莫司在免疫抑制中的作用，建議其作為術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)免疫抑制劑，可與皮質(zhì)類固醇、霉酚酸酯和抗IL-2受體抗體誘導(dǎo)劑聯(lián)合使用，既不會增加感染，且低劑量或延遲使用鈣調(diào)蛋白類抑制劑可降低急性腎損傷發(fā)生率(C級證據(jù)，強推薦)。對此國內(nèi)外專家意見較一致，應(yīng)密切監(jiān)測受者的生命體征和肝功能，正確評估其免疫狀態(tài)，針對性地制訂免疫抑制策略，并盡可能減少免疫抑制劑的種類和劑量。免疫抑制個體化治療是目前肝移植術(shù)后維持移植物功能平穩(wěn)的難點和努力方向[29]。

2.3.5 識別EAD

EAD是移植物存活率較差的重要危險因素和受者發(fā)生并發(fā)癥、死亡的重要原因，應(yīng)早識別、早干預(yù)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中或術(shù)后乳酸水平立即升高是EAD的重要標(biāo)志，靈敏度高達86%，特異度高達83%。而其他標(biāo)志物如V因子、總膽固醇、尿酸等預(yù)測能力較低，靈敏度或特異度差異較大[30]。因此，本共識更推薦將乳酸水平作為預(yù)測術(shù)后EAD的早期觀察指標(biāo)(B級證據(jù)，強推薦)，但乳酸水平升高的界值需進一步明確。

2.3.6 出院指導(dǎo)

目前少有證據(jù)明確指出肝移植術(shù)后受者的最佳出院時間，故本共識僅給出一般性建議：在具備強有力的門診隨訪支持及出院清單的指導(dǎo)下，受者可于術(shù)后8 d內(nèi)安全出院(C級證據(jù)，弱推薦)。各移植中心可以8 d為參考，制訂以患者安全為基礎(chǔ)，可量化、可操作的出院標(biāo)準(zhǔn)[31]。由于肝移植手術(shù)特殊，有必要深入探索受者出院準(zhǔn)備方案，加強院外隨訪，并建立明確的再入院“綠色通道”。

3 活體肝移植供者ERAS建議

死亡后器官捐獻供體稀缺導(dǎo)致對活體供肝依賴增加。活體肝移植供者作為健康個體，未從手術(shù)中獲得健康益處，反而因手術(shù)創(chuàng)傷面臨相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)密切關(guān)注其康復(fù)情況。本共識主要從術(shù)前評估、術(shù)中手術(shù)方式、出院準(zhǔn)備三方面提出建議。

3.1 術(shù)前評估

3.1.1 供者評估

2016年ILTS活體肝移植指南[32]提到公認的捐獻者年齡一般為18～60歲，但本共識認為高齡(60～69歲)人群亦可進行肝臟捐贈(C級證據(jù)，弱推薦)，擴大了供者年齡范圍，并強調(diào)所有候選供者應(yīng)進行基本的生理檢查(如麻醉評估、血液檢測、超聲心動圖和胸部X線檢查等)，高風(fēng)險的候選供者需進行更全面的檢查，并考慮不同人群匹配概率(C級證據(jù)，強推薦)。本共識還關(guān)注到供者體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)，但因研究中BMI對術(shù)后并發(fā)癥的影響相互矛盾[33]，故未作出具體閾值建議。此外，有必要為活體肝移植供者提供全面的術(shù)前宣教(B級證據(jù)，強推薦)。我國尤其關(guān)注活體肝移植的倫理問題，首要原則是保證供者安全，其次是自愿原則，應(yīng)讓供者知曉手術(shù)過程及風(fēng)險，并主動簽署知情同意書[34]。

3.1.2 供肝評估

術(shù)前必須評估供肝以明確其是否存在潛在慢性肝病，本共識就檢測技術(shù)和供肝體積給出以下建議：(1)初步檢測肝脂肪變性宜采用影像學(xué)技術(shù)，首選MRI篩查，其靈敏度和預(yù)測價值較高(C級證據(jù)，強推薦)。(2)對影像學(xué)上懷疑有10%及以上肝脂肪變性的供者行經(jīng)皮超聲引導(dǎo)細針穿刺活檢(C級證據(jù)，弱推薦)，因為肝脂肪變性可影響肝臟再生能力，增加供者并發(fā)癥[34]，而肝活檢是量化和明確肝脂肪變性以及檢測其他肝病的唯一方法。(3)移植物與受體重量比(graft to recipient weight ratio，GRWR)需大于0.8%。相較于2016年ILTS指南，本共識更精確地指出考慮脂肪變性、年齡和性別等因素，應(yīng)為供者保留至少30%的殘余肝體積以確保肝功能充足(C級證據(jù)，強推薦)。(4)活體肝移植需高度重視肝血管和膽道解剖結(jié)構(gòu)，本共識推薦磁共振胰膽管造影和CT血管造影，不常規(guī)使用導(dǎo)管血管造影(C級證據(jù)，強推薦)。國內(nèi)專家亦表示對于供肝評估，術(shù)前影像學(xué)評估是核心，尤以術(shù)中膽道造影及超聲檢查價值較高[34]。

3.2 術(shù)中手術(shù)方式與疼痛管理

同2016年ILTS指南意見一致，本共識建議優(yōu)先考慮左肝切除術(shù)，因其與右肝切除術(shù)相比，供者總體并發(fā)癥減少，住院時間縮短[35]。實施右側(cè)供肝切除術(shù)可伴或不伴肝中靜脈，兩種手術(shù)結(jié)果相同(B級證據(jù)，弱推薦)，這解決了一直以來關(guān)于右肝移植物是否包含肝中靜脈的爭議。由于可用證據(jù)較少，本共識未指出手術(shù)入路是微創(chuàng)或開放。隨著手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，腹腔鏡活體供肝切取術(shù)具有創(chuàng)傷小、供者恢復(fù)迅速、心理負擔(dān)輕等優(yōu)點，在我國展現(xiàn)出良好的應(yīng)用前景[36]，但手術(shù)團隊需擁有豐富的腹腔鏡肝切除和活體供肝切取經(jīng)驗。因此，各移植中心應(yīng)根據(jù)實施的經(jīng)驗和專業(yè)程度決定手術(shù)方式。

本共識新增切口類型的建議，指出中線切口較肋下切口更有利于改善供者的自信評分及長期預(yù)后(C級證據(jù)，弱推薦)。此外，活體肝移植供者術(shù)中疼痛管理策略與受者一致，均應(yīng)提供多模式鎮(zhèn)痛策略，減少阿片類藥物的使用(C級證據(jù)，強推薦)。

3.3 出院準(zhǔn)備

為保障供者安全出院，本共識推薦設(shè)立出院檢查清單，包含疼痛和飲食管理、拔除所有置管、預(yù)防深靜脈血栓及常規(guī)影像檢查(CT或肝臟超聲)等，并強調(diào)監(jiān)測肝功能(C級證據(jù)，強推薦)，因供者右肝切除術(shù)后常發(fā)生短暫的肝功能受損(由膽紅素升高和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值定義)，在術(shù)后第5天可呈恢復(fù)趨勢。深靜脈血栓預(yù)防方面，本共識不僅推薦應(yīng)積極采取有關(guān)化學(xué)措施，更明確指出術(shù)后使用普通或低分子肝素預(yù)防血栓至少10 d(C級證據(jù)，弱推薦)，因研究顯示50%的供者術(shù)后10 d血液呈持續(xù)高凝狀態(tài)[37]。國內(nèi)同樣倡導(dǎo)應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓，對于預(yù)防策略、藥物預(yù)防使用時間需進一步探索及對比。

此外，2016年ILTS指南建議供者出院后至少隨訪2年，密切監(jiān)測肝功能和血小板計數(shù)至少1年，有條件者終身隨訪。目前國內(nèi)關(guān)于活體肝移植供者的研究較少，有待建立并完善適合我國活體肝移植供者的出院檢查清單及延續(xù)護理體系，以保障供者的出院安全。

4 接受活體肝移植的受者ERAS建議

前文已有較全面的接受死亡后器官捐獻的肝移植受者ERAS建議，此部分共識從術(shù)前危險因素評估和術(shù)中門靜脈流量調(diào)節(jié)兩方面給出建議。

首先，本共識強調(diào)重點評估受者的疾病情況和GRWR：(1)終末期肝病評分>25～30，合并一個或多個不良因素(腎功能不全和肌肉減少癥)的患者，需進行多學(xué)科綜合評估。同我國專家意見[38]一致，術(shù)前詳細的檢查與準(zhǔn)備可有效降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡風(fēng)險。(2)受者近期感染并非活體肝移植的禁忌，因其并不會增加術(shù)后死亡風(fēng)險。但我國指南[38]指出難以控制的感染是絕對禁忌證，故需注意評估受者的感染程度。(3)GRWR≥0.8%符合ERAS要求(C級證據(jù)，強推薦)。研究顯示，GRWR閾值在0.6%～0.8%之間可避免受者出現(xiàn)小肝綜合征(small-for-size syndrome，SFSS)。本共識還提到GRWR<0.8%的供肝亦可使用，但對受者選擇、醫(yī)護人員手術(shù)技術(shù)與圍術(shù)期管理能力要求更高[39]。

其次，術(shù)前和術(shù)中監(jiān)測實際供肝重量、門靜脈壓力和血流量可綜合評估供肝情況，發(fā)現(xiàn)潛在的小體積供肝。但本共識指出小體積供肝并非完全不可使用，門靜脈壓力和流量調(diào)節(jié)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，具體措施包括各種藥物干預(yù)(如特利加壓素、生長抑素)和手術(shù)操作(如脾動脈結(jié)扎)以減少或部分轉(zhuǎn)移門靜脈流量，避免高灌注和SFSS(B級證據(jù)，強推薦)。藥物調(diào)節(jié)可改善受者早期腎功能，使用脾動脈結(jié)扎而非脾切除術(shù)可避免受者過多損傷[40]。綜上，需注意關(guān)注受者的疾病情況和GRWR，GRWR≥0.8%更有利于實施ERAS。對于小體積供肝，術(shù)中有效的門靜脈流量調(diào)節(jié)是關(guān)鍵。

5 小結(jié)與展望

本共識基于臨床最新研究證據(jù)和丹麥共識模式制定，過程規(guī)范科學(xué)，涉及圍術(shù)期評估、監(jiān)測、干預(yù)等方面，廣度和深度兼具，大多數(shù)建議為強推薦，對接受死亡后器官捐獻或活體肝移植的受者，以及活體肝移植供者ERAS實踐均有重要參考價值，值得推廣與學(xué)習(xí)。然而該共識未對禁食禁飲要求、術(shù)后營養(yǎng)支持、早期活動等作具體推薦，這也為未來研究指明了方向。為此，廣大學(xué)者應(yīng)共同努力，積極探索肝移植圍術(shù)期綜合管理策略，豐富肝移植ERAS的證據(jù)支持。此外，本共識證據(jù)多源于國外研究，國內(nèi)學(xué)者應(yīng)注意結(jié)合我國診療現(xiàn)況與國民身體特質(zhì)對相關(guān)建議進行本土化調(diào)適，以開展更貼合我國國情的肝移植手術(shù)ERAS臨床實踐，提高肝移植患者的生存質(zhì)量。

作者貢獻：余歡負責(zé)文獻檢索、原始指南翻譯及論文初稿撰寫；王小梅負責(zé)論文審校；王瑞負責(zé)論文修訂；彭國慶、龔莉雲(yún)負責(zé)文獻收集整理及論文校對。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突