緩和醫(yī)療之理解與責(zé)任

郎景和

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730

人們對緩和醫(yī)療的概念可能并不生疏，但對其認(rèn)識尚且不夠，對其理解抑或存在較大偏頗。無論是醫(yī)生還是公眾，都需要加深對緩和醫(yī)療重要性的認(rèn)識，同時更深入地踐行這一理念。

1 人文理念是緩和醫(yī)療的本源

所謂緩和醫(yī)療，是指對慢性疾病、不可自愈/難以治愈之癥、疾病晚期患者或年邁體弱者，醫(yī)療不力或救治無方，為尊重病患及其家人的意愿，為減輕其痛苦和癥狀，改善生命或生活質(zhì)量的一種醫(yī)療對策[1]。

事實上，疾病晚期患者臨近死亡(或稱瀕死)，是正常的生命過程。緩和醫(yī)療也是醫(yī)療過程，包含心理調(diào)適、營養(yǎng)支持、癥狀緩解、康復(fù)保健、改善預(yù)后、慰藉家人等，與延長生命并不矛盾。這些對策和措施，正是人文理念和人文關(guān)懷的體現(xiàn)，亦是醫(yī)學(xué)及緩和醫(yī)療的本源[2]。正如特魯多的墓志銘所闡述的，“有時是治愈，常常是幫助，而總是慰籍”。

“和緩是悉”，由來久矣。早在我國南朝，謝靈運的《山居賦》中即寫道：“雷桐是別，和緩是悉”。雷、桐是古代的兩位藥學(xué)先祖，和、緩是古代兩位名醫(yī)，藥神辨識草藥之別，醫(yī)圣明確病患之悉。盡管如此，面對諸多疾病，往往神藥亦無力，圣醫(yī)亦無方。此時，或者“古方治今病，和緩技亦窮”，或者人們還在留戀是否“如彼久病者，不敢忘和緩”還是“疏淪(音同藥)費雖多，尺寸皆有功”呢？

于是，我們必須承認(rèn)，此時最好的醫(yī)療是人文關(guān)懷，即“和緩是悉”。這就是醫(yī)圣和、緩留給我們的無價財富與醫(yī)療真諦！

2 緩和醫(yī)療是終極關(guān)懷的實施

緩和醫(yī)療涉及兩個重要概念：臨終關(guān)懷(terminal care or hospice care)和終極關(guān)懷(ultimate concern)[3]。二者是不同的，臨終關(guān)懷更側(cè)重于具體的醫(yī)療措施，“臨終”二字又顯得狹隘、刺耳和難耐。而終極關(guān)懷則是對于生命的終極認(rèn)識，比如生老病死、苦難痛殤。終極關(guān)懷其實是個哲學(xué)問題，亦是我們現(xiàn)今慣常的所謂“三觀”(世界觀、人生觀、價值觀)，這里側(cè)重于對生命、身體、生活、健康、疾病與死亡的認(rèn)識、理解和態(tài)度。這是每個人都必須面對，且必然要經(jīng)歷和選擇的。

誕生或者死亡，發(fā)育或者缺陷，健康或者罹病，是科學(xué)的、生物學(xué)的、哲學(xué)的，也是自然的、宗教的、神秘的。醫(yī)學(xué)當(dāng)然要遵循自然規(guī)律和生命規(guī)律，但也有可能打破生死的自然軌跡，從而誤導(dǎo)人類抗拒必然的生命過程。問題是作為醫(yī)者，我們需要真正理解什么是生命的意義，以及什么是死亡的意義。現(xiàn)實中，我們確實在尋找消除病痛、延長生命的藥物和方法，但也應(yīng)該避免無意義的，甚至善意的擾亂。我們應(yīng)該清楚地認(rèn)識到，長生不老、無疾而終、健康長壽、萬壽無疆，只不過是敬語和神話。

有了對于終極關(guān)懷的認(rèn)識和理解，有了對于臨終關(guān)懷的具體辦法，我們對于緩和醫(yī)療就有了更深層次的認(rèn)識和領(lǐng)會，也有助于更好地開展緩和醫(yī)療工作。可以認(rèn)為，終極關(guān)懷是臨終關(guān)懷或緩和醫(yī)療的目標(biāo)和升華，臨終關(guān)懷或緩和醫(yī)療是終極關(guān)懷的體現(xiàn)和實施。

3 科學(xué)的認(rèn)識論與醫(yī)學(xué)的發(fā)展觀

醫(yī)學(xué)是一個復(fù)雜的認(rèn)知系統(tǒng)，是自然科學(xué)與社會科學(xué)或人文科學(xué)的結(jié)合。其關(guān)乎國家、民族、社會、家庭、個人健康及幸福。所謂“天地神圣，生命至上”。為此，我們要實施全生命周期的健康管理。所謂全生命周期，就是從生到死的人生各個階段。現(xiàn)階段，緩和醫(yī)療可能更多實施于年長者，但在生命的各個階段我們都會遇到不同的健康問題，緩和醫(yī)療理念在這些階段具有同樣重要的意義。

醫(yī)學(xué)的認(rèn)識和實踐有兩個明顯的特征：一是局限性，二是風(fēng)險性。所謂局限性，就是認(rèn)知的局限，由于人體的復(fù)雜性以及人與環(huán)境(自然與社會)的交叉性，形成了諸多影響和變數(shù)。因此，我們對于疾病的認(rèn)識和處理可能是局限的、片面的，甚至是錯誤的。二是風(fēng)險性，因為醫(yī)療的對象是活的人體，診斷、治療、藥物、手術(shù)等都會有風(fēng)險，是“危險的叢林”。先哲們告誡我們，臨床工作“如臨深淵，如履薄冰”，要“戒慎恐懼”。

近二三十年，醫(yī)學(xué)在其他各個學(xué)科，特別是在遺傳學(xué)、分子生物學(xué)、機械工藝學(xué)等技術(shù)的推動下，于顛簸中快速發(fā)展。誠然，技術(shù)的進步給醫(yī)療領(lǐng)域帶來了巨大推動力，但也帶來了諸多問題。過度診斷、過度治療，過分相信和依賴機器檢查及化驗報告，脫離臨床、脫離實際等的傾向日趨嚴(yán)重。數(shù)字化沖淡了醫(yī)學(xué)的人文觀念，隔離了醫(yī)生與患者，這給臨床醫(yī)學(xué)帶來了巨大影響，卻也進一步凸顯了緩和醫(yī)療的重要性。

4 小結(jié)

緩和醫(yī)療方興未艾，可以說其是個幸運者，同時又是個逆行者。未來，緩和醫(yī)療必須緊密聯(lián)系臨床，既要走到患者床邊去做面對面的具體工作，更要進行多學(xué)科協(xié)作，共同管理患者全生命周期各個階段的各種問題。無論是大醫(yī)院還是小診所，緩和醫(yī)療都同樣重要，都要踐行和發(fā)展這一理念。北京協(xié)和醫(yī)院是全國疑難重癥診療中心，是醫(yī)療、教學(xué)和科研的結(jié)合與轉(zhuǎn)化基地，應(yīng)該在推動緩和醫(yī)療發(fā)展中發(fā)揮引領(lǐng)和示范作用，因此任重而道遠(yuǎn)。

緩和醫(yī)療不是一枝奇葩的花朵，而是一片關(guān)愛的森林。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突