基于個體差異應用不同劑量左旋甲狀腺素鈉對妊娠合并甲減患者的療效觀察

朱雅琴 黃娟 鐘美玲

甲狀腺功能低下是孕婦在妊娠期較為常見的并發癥之一, 而孕婦機體內TSH 水平活性或濃度較低是引起甲狀腺功能低下的主要因素, 伴隨病情進一步發展, 可導致孕婦出現代謝障礙［1］。由于機體存在一定的甲狀腺抗體, 因此甲狀腺組織通過這些抗體發生彌漫性淋巴細胞浸潤, 進而致使甲狀腺功能下降及甲狀腺腫大出現甲減。孕婦在妊娠期出現甲減會進一步增加妊娠期糖尿病、高血壓等疾病的發生風險, 于此同時還會影響胎兒發育, 嚴重者影響妊娠結局, 威脅胎兒及孕婦生命安全［2,3］。左旋甲狀腺素鈉是一種人工合成的外源性甲狀腺激素, 其主要成分為四碘甲狀腺原氨酸鈉, 目前常被臨床應用于治療妊娠合并甲減患者。左旋甲狀腺素鈉能在機體內完成轉化FT3, 進而促進TSH 水平活性和濃度增加, 加強孕婦代謝功能, 維持胎兒正常發育［4,5］。基于此, 為進一步探討基于個體差異應用不同劑量左旋甲狀腺素鈉對妊娠合并甲減患者的療效, 本研究選取了2020 年7 月～2022 年7 月本院收治的60 例妊娠合并甲減患者作為本次研究對象, 現總結資料如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月～2022 年7 月本院收治的60 例妊娠合并甲減患者作為本次研究對象, 按平衡序貫法將其分為實驗組與對照組, 各30 例。納入標準：①在醫護人員充分說明研究的目的、方式等內容后, 由孕婦及家屬簽訂相關文書；②孕婦均意識清醒, 可進行正常溝通；③孕婦入院后經各項醫學檢查均確診為甲減；④孕婦各項血壓、血糖等均處于穩定狀態。排除標準：①孕婦伴隨傳染性疾病, 如：乙肝等；②孕婦伴隨血液系統疾病或腎上腺、垂體功能不足；③因各種原因或轉院治療導致中途退組者；④孕婦各項臨床資料均存在缺失。其中實驗組孕婦年齡23～35 歲, 平均(28.46±2.18)歲；孕周22～31 周, 平均(26.29±1.57)周；經產婦17 例、初產婦13 例。對照組孕婦年齡22～37 歲, 平均(28.36±2.88)歲；孕周22～32 周, 平均(26.33±1.88)周；經產婦14 例、初產婦16 例。兩組孕婦年齡、孕周等基線資料差異均無意義(P＞0.05), 可對比。本研究經本院倫理委員會審批后正式啟動且本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。

1.2 方法 所有孕婦入院后均進行飲食控制, 尤其是脂肪的攝入, 根據孕婦個體差異給予合適的碘元素與蛋白質。對照組孕婦服用左旋甲狀腺素鈉片(常州康普藥業有限公司, 國藥準字H20030502, 規格：50 μg)治療, 劑量為50 μg, 1 次/d。實驗組孕婦根據機體內TSH 水平予以適量的左旋甲狀腺素鈉治療。當孕婦TSH 水平在2.5～5.0 mIU/L 時, 服用左旋甲狀腺素鈉片劑量為50 μg；當孕婦TSH 水平在5.1～8.0 mIU/L 時,服用左旋甲狀腺素鈉劑量為75 μg；當孕婦TSH 水平在8.1～12 mIU/L 時, 服用左旋甲狀腺素鈉劑量為100 μg。兩組孕婦均每個月進行1 次甲狀腺功能檢查, 待其甲狀腺功能穩定后, 每2 個月進行1 次甲狀腺功能檢查。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 對比兩組孕婦臨床療效 將甲狀腺檢查指標、臨產前癥狀作為本次研究療效判定的標準。顯效：治療后, 孕婦產前各項癥狀消失, 甲狀腺功能檢查提示正常；有效：治療后, 孕婦產前各項癥狀、甲狀腺功能檢查提示均有顯著改善；無效：治療后, 孕婦產前各項癥狀、甲狀腺功能檢查提示均無改善甚至進一步惡化。總有效率=顯效率+有效率。

1.3.2 對比兩組孕婦甲狀腺功能 分別于治療前后采集孕婦空腹右上肢肘正中靜脈血5 ml, 經高速離心機(河南北弘實業有限公司, 型號：TG16G)以3000 r/min轉速在離心后10 min 取上清液, 采用化學發光法測定血清FT3、FT4、TSH 水平。

1.3.3 對比兩組孕婦分娩方式、不良妊娠結局及并發癥發生率 不良妊娠結局包括早產、流產、圍生兒死亡、新生兒窒息、新生兒出生體重低；其中并發癥包括肝內膽汁淤積、高血壓、糖尿病、先兆子癇或子癇。

1.3.4 對比兩組新生兒發育水平 兩組新生兒出生6 個月后的發育水平采用貝利嬰幼兒發育量表(BSID)進行評估, 其中包括PDI 與MDI, 滿分值均為100 分,分數越低表示新生兒發育狀態越差。

1.4 統計學方法 使用SPSS19.0 軟件系統分析處理本研究所有數據, 采用均數±標準差(±s)對研究中計量資料進行表示, 采用t 檢驗兩組間或同組間數據的差異；采用率(%)對研究中計數資料進行表示, 采用χ2檢驗兩組間或同組間數據的差異。當檢驗結果P 值＜0.05 時則表示兩者之間的差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦臨床療效對比 實驗組孕婦臨床總有效率93.33%顯著高于對照組的73.33%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦臨床療效對比［n(%)］

2.2 兩組孕婦甲狀腺功能對比 治療前, 兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平對比無差異(P＞0.05)。治療后, 兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平較治療前均有所好轉, 且實驗組孕婦FT3、FT4均高于對照組, TSH 低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組孕婦甲狀腺功能對比( ±s)

表2 兩組孕婦甲狀腺功能對比( ±s)

注：與本組治療前對比, aP＜0.05；與對照組治療后對比, bP＜0.05

組別 例數 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 30 1.49±0.45 4.34±0.41ab 7.45±2.24 12.39±2.95ab 8.48±1.28 6.28±0.43ab對照組 30 1.46±0.51 3.21±0.19a 7.51±2.21 9.54±2.15a 8.52±1.24 7.78±0.55a t 0.242 13.697 0.104 4.276 0.123 11.768 P 0.810 0.000 0.917 0.000 0.903 0.000

2.3 兩組孕婦分娩方式、不良妊娠結局及并發癥發生率對比 實驗組孕婦剖宮產率16.67%、不良妊娠發生率10.00%顯著低于對照組的40.00%、40.00%(P＜0.05)；實驗組孕婦并發癥總發生率為3.33%, 顯著低于對照組的23.33%(P＜0.05)。見表3, 表4。

表3 兩組孕婦分娩方式、不良妊娠結局對比［n(%)］

表4 兩組孕婦并發癥發生率對比［n(%)］

2.4 兩組新生兒發育水平對比 6 個月后, 實驗組新生兒MDI、PDI 評分均顯著高于對照組(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒發育水平對比( ±s, 分)

表5 兩組新生兒發育水平對比( ±s, 分)

注：與對照組對比, aP＜0.05

組別 例數 MDI 評分 PDI 評分實驗組 30 88.19±2.59a 86.42±2.57a對照組 30 79.19±3.54 78.16±2.37 t 11.238 12.941 P 0.000 0.000

3 討論

妊娠是女性獨有的生理過程, 孕婦在孕早期機體內TSH 水平較低時, 隨著妊娠期增加, 其絨毛膜促性腺激素(HCG)含量也相應較低［6］。這是由于妊娠期間下丘腦-垂體-甲狀腺軸呈持續應激狀態, 引起甲狀腺激素代謝及分泌紊亂, 若機體無法長時間適應這種狀態, 孕婦則易出現甲減情況。有研究表明［7］, 我國孕期出現甲減的孕婦占總孕婦的3%左右, 也有其他研究顯示［8］, 孕婦的甲狀腺及內分泌系統均會出現不同程度的變化, 多以“雌激素刺激血清甲狀腺素致使球蛋白水平逐漸升高”為典型表現。甲減孕婦與正常孕婦相比, 胎兒早產率和胎盤早剝發生率高出2～3 倍不止。甲狀腺分泌激素顯著降低是孕婦出現甲減的主要因素, 一般甲減沒有典型的臨床癥狀, 但伴隨該病持續發展, 會致使孕婦機體內膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平逐漸上升, 并降低低密度脂蛋白膽固醇的降解,目前臨床治療妊娠期甲減仍然采取藥物為主［9］。左旋甲狀腺素鈉作為一種人工合成的外源性甲狀腺激素,其主要成分為四碘甲狀腺原氨酸鈉, 是臨床最常用于治療甲減的藥物。TSH 作為甲狀腺檢查的重要指標之一, 孕婦在不同的妊娠階段其TSH 的水平均會存在差異, 因此在采用左旋甲狀腺素鈉治療孕婦甲減時可基于個體差異進行藥物劑量的調整, 進而有效的改善不同孕婦的甲狀腺功能, 維持孕婦大腦及神經系統正常發育, 促進胎兒健康成長［10,11］。

在本次研究結果中, 實驗組孕婦臨床總有效率93.33%顯著高于對照組的73.33%(P＜0.05)。治療前,兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平對比無差異(P＞0.05)。治療后, 兩組孕婦FT3、FT4、TSH 水平較治療前均有所好轉, 且實驗組孕婦FT3(4.34±0.41)pmol/L、FT4(12.39±2.95)pmol/L 均高于對照組的(3.21±0.19)、(9.54±2.15)pmol/L, TSH(6.28±0.43)mIU/L 低于對照組的(7.78±0.55)mIU/L(P＜0.05)。實驗組孕婦剖宮產率16.67%、不良妊娠發生率10.00%顯著低于對照組的40.00%、40.00%(P＜0.05)；實驗組孕婦并發癥總發生率為3.33%, 顯著低于對照組的23.33%(P＜0.05)。6 個月后, 實驗組新生兒MDI 評分(88.19±2.59)分、PDI 評分(86.42±2.57)分均顯著高于對照組的(79.19±3.54)、(78.16±2.37)分(P＜0.05)。表明根據機體內TSH 水平予以適量的左旋甲狀腺素鈉治療其臨床療效更為顯著。究其原因可能為, 孕婦在孕早期時能夠刺激胎兒生長發育的甲狀腺激素完全由母體提供, 若在次階段孕婦甲狀腺功能低下, 無法滿足胎兒對甲狀腺激素的需求,易導致胎兒出現發育不全等不良反應。由于不同孕婦之間存在一定的個體差異, 50 μg 的左旋甲狀腺素鈉治療不能滿足所有甲減孕婦, 進而導致服用劑量不足的孕婦其胎兒發育水平不完善, 而根據不同孕婦的TSH水平給予不同的左旋甲狀腺素鈉劑量, 能顯著調節其甲狀腺功能［12,13］。與此同時, 充足劑量的甲狀腺激素可增加兒茶氨酚的作用, 提高物質代謝及細胞內氧化過程, 促進蛋白質合成, 保證胎兒正常發育。其次, 充足劑量的甲狀腺激素能提高孕婦機體內葉酸水平, 可對胎盤起到穩定的作用。

綜上所述, 基于甲減孕婦個體差異給予不同劑量左旋甲狀腺素鈉取得了顯著的臨床療效, 妊娠期是一個漫長的過程, 當孕婦出現甲減時藥物的劑量不僅決定了治療的效果, 還關系著孕婦及胎兒的安全, 且伴隨甲減的改善, 原使用劑量可能并不適合孕婦后期的治療, 因此, 只有根據孕婦不同時期的個體差異來制定藥物服用的劑量, 以期達到更顯著的臨床療效。