大黃防治疫病的理論及應用探微

崔 巍，張文風

（長春中醫藥大學，長春 130117）

疫病是中醫學對傳染性疾病的概稱，《說文解字》載：“疫，民皆疾也”。《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易……不相染者，正氣存內，邪不可干，避其毒氣”“正氣存內”是重視人體氣血津液的內在基礎，“避其毒氣”是控制傳染源及切斷傳播途徑。大黃是中醫臨床常用的攻下驅邪藥，《日華子本草》言大黃：“通宣一切氣，調血脈，利關節，泄壅滯水氣，四肢冷熱不調，溫瘴熱疾”，“溫瘴熱疾”即說大黃治療疫病。

1 大黃效用重在驅逐停滯

《神農本草經》言大黃：“主下瘀血、血閉、寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟。”徐靈胎《神農本草經百種錄》闡釋大黃之用為“除血中熱結之滯”“腹中飲食之積，無不除之”“助腸胃運化之力”，總結大黃乃“驅逐停滯之良藥”，可見大黃效用以除血之滯、飲之積和食之積為主，以治食滯里熱證常見。

食滯胃熱代表方有大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，三承氣湯順承氣機向下，均用大黃為君蕩滌腸胃，使積滯邪氣有出路。食滯胃熱呈現化熱、成實、化燥的證候演變趨勢，即“熱而未實”加重致“熱實”、再甚致“熱而燥”，而人體津液損傷程度亦逐漸加重。食滯胃熱的程度與胃腸中津液呈反比，治用大黃“推陳致新，通利水谷”劑量亦不盡同。“熱而未實”的大黃類方常見瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、下瘀血湯、茵陳蒿湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等，方中大黃均小劑量使用為二兩。此時大黃所對應的證候可見腹滿時痛、胸滿煩驚、心下急、郁郁微煩、按之心下滿痛、心下痞、吐血、衄血、經水不利、但頭汗出而身無汗、渴飲水漿、身黃如橘子色、食即頭眩心胸不安等。

若食滯胃熱呈現里熱實之證，則相比于“熱而未實”程度更重。常見大黃類方有厚樸七物湯、大黃附子湯、抵擋湯、苓甘五味姜辛夏杏大黃湯等，大黃用量均為三兩。此時大黃所對應的證候可見大便干結、少腹硬滿、腹滿發熱、脅下偏痛而發熱、身黃脈沉結、喜忘、大便硬而色黑易解、不大便而消谷善饑、面熱如醉等。若食滯胃熱更甚則見“胃中燥”證，即在“胃家實”基礎上又見津液澀、枯涸，而干勁、皴揭，譫語煩亂，燥擾不寧等。具體大黃類方有調胃承氣湯、小承氣湯、大承氣湯、桃核承氣湯、厚樸三物湯、大黃甘遂湯、大黃硝石湯、大黃牡丹湯、大黃甘草湯、風引湯等。方中大黃均為四兩。其證候見譫語、獨語如見鬼狀、潮熱、手足戢然汗出、手足躁擾、捻衣摸床、腹大滿而大便不通、大便乍難乍易而喘冒不能臥、腹滿不減減不足言、心下硬而煩躁、目睛不了了而大便難、微喘直視、口干燥而自利色純青之清水、胸滿口噤齘齒而臥不著席、寸脈浮大按之反澀等。

2 疫病證候反應為里熱積滯用大黃通食滯

《本草綱目·瘟疫》言大黃治溫瘴，《景岳全書》言大黃：“療瘟疫陽狂”。《本草求真》言大黃：“瘟熱瘴瘧、下痢赤白……積聚留飲宿食”。疫癘邪氣侵襲人體，入里致六腑運化傳導失司、宿食停滯，見里實積滯證。大黃通腑瀉熱給疫邪出路，《名醫別錄》稱大黃為“將軍”，陶弘景言：取其駿快也。疫邪速去即護正氣，故吳又可《溫疫論》言：“大凡客邪貴乎早逐，乘人氣血未亂，肌肉未消，津液未耗”；強調承氣湯本為逐邪而設，及早拔去病根是治療疫病之緊要。吳又可善用生大黃治疫，并言“溫疫可下者，約三十余證，不必悉具”。清代王三尊《醫權初編》[1]亦稱大黃辨治疫病宜早用，避免延誤病機，言主“火痘，實痢，實瘧”；若素有積滯，苔未轉黃，僅胸膈痞滿痛，加熟大黃；若苔潤，未見大便秘結，宜生、熟大黃并用；若見苔黃燥，用生大黃；氣分熱甚波及營血，多用熟大黃；若疫毒燔灼三焦，用少量熟大黃引邪氣由小便而出；火熱上巔，以酒蒸大黃導邪外出。疫病證候反應為里熱積滯的大黃類方常見宣白承氣湯、防風通圣散、大柴胡湯、升降散等。

2.1 表里雙解

表里雙解的治疫大黃類方有宣白承氣湯和防風通圣散等。宣白承氣湯出自《溫病條辨》。取白虎湯、承氣湯相合之意，以清肺熱，宣肺通腑氣，核心為肺腸同治。2020年初武漢新冠肺炎期間[2]，癥見高熱、喘憋、氣促、咳嗽咳痰、腹脹便秘，屬新冠進展期，濕濁蘊毒，郁閉肺氣證，用宣白承氣湯合升降散治療。有研究者借助網絡藥理學[3]，發現宣白承氣湯治療新冠肺炎，方中大黃的活性成分有蒽醌類物質蘆薈大黃素，能夠抑制一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等釋放，減輕炎癥反應，發揮治療重型新冠肺炎的作用。仝小林院士治療新冠肺炎[4]，在宣白承氣湯基礎上加葶藶子、地龍化裁新方子龍宣白承氣湯，治療濕熱痰瘀閉阻肺絡；再加炮附子、人參、干姜、山茱萸、陳皮、杏仁即破格子龍宣白承氣湯，用于內閉外脫重證。有學者以數據挖掘中醫藥防治新冠的26個方案[5]，發現宣白承氣湯使用了14次，居第二位；升降散共用11次，兩方均有大黃；且新冠肺炎中期和重癥期大黃應用較多。

防風通圣散出自《黃帝素問宣明論方》：“傷寒疫癘而能辨……熱甚怫結而反出不快者”，即指出本方治疫。陳修園治療瘟疫亦常用本方[6]，疫邪襲人，呈現內外郁閉，用防風通圣散兩解，并推崇本方為疫癥第一良方；《南雅堂醫案》載一患感染疫癘之氣，癥見憎寒壯熱無汗，頭眩，口苦鼻塞，面頷俱腫，大便閉小便赤澀，用防風通圣散加味治療。

2.2 調暢氣機

調暢氣機的治疫大黃類方有升降散和大柴胡湯等。升降散是治疫名方，《傷寒溫疫條辨》載本方治療溫疫：“表里三焦大熱，其證治不可名狀”。方中姜黃引大黃入血分，逐瘀通腑，推陳出新以降濁陰；僵蠶輕浮上升，蟬蛻宣透解表，二藥與大黃配伍則有升降氣機，氣血同調之用，使清陽升而濁陰降，郁熱外透。宋代《圣濟總錄》如圣散子用生姜汁和白僵蠶治療纏喉風，金元時期張子和在此基礎上加大黃專以治疫[7]，言之曰：“人間治疫有仙方，一兩僵蠶二大黃，姜汁為丸如彈大，井花調蜜便清涼。”《萬病回春》載升降散名曰內府仙方，用于蝦蟆瘟病；有學者研究[8]溫疫著作《溫疫論》《廣瘟疫論》《傷寒溫疫條辨》《松峰說疫》發現升降散共使用28次，排第一位，大黃使用330次，排第三位。蒲輔周推崇升降散[9]，認為“瘟疫之升降散，猶如四時溫病之銀翹散”，常用本方治療痄腮、爛喉疹、時疫感冒等疫病。薛伯壽治療瘟疫艾滋病發熱[10]，亦用升降散，若有表證則合升麻葛根湯或銀翹散；見少陽證合用小柴胡湯；見濕熱郁閉三焦合用甘露消毒丹，其中多用酒大黃、焦大黃或大黃炭等，藥量為3～6 g。葉玲等[11]用升降散加味治療武漢光谷方艙新冠肺炎50例，治療組發熱咳嗽、咽痛、鼻塞流涕等癥狀明顯優于對照組，有效率達94%。2003年SARS流行，鄧鐵濤在SARS早期使用升降散，常與三仁湯、麻杏石甘湯合方[12-13]。任繼學亦用升降散合達原飲加減治療SARS[14]。

大柴胡湯可調暢氣機，明代《摘星樓治痘全書》記載了大柴胡湯治療疫病：“痘瘡，腰疼腹痛，寒熱往來，熱毒欲發不出者，痘瘡寒熱，大便秘者”；清代《治疫全書》亦言大柴胡湯：“感時行癘氣，表邪里邪俱實之實痢”。龔枚[15]治療疫病慢性乙型病毒性肝炎中、重型，屬濕熱蘊結成毒，血熱血瘀證，常用大柴胡湯加茵陳蒿，大黃多用10 g。大柴胡湯治療疫病[16]還有用于流行性感冒、流行性腮腺炎、細菌性痢疾、流行性出血熱等屬少陽陽明合病證者。

3 疫病證候反應為血瘀證用大黃導血滯

大黃導血滯，即給瘀血出路，配活血藥桃仁、牡丹皮等可見于桃核承氣湯、大黃牡丹湯、下瘀血湯等方；配補血藥阿膠、芍藥、干地黃等可見大黃甘遂湯、芍藥湯、《千金》生地大黃湯等方；配蟲類藥水蛭、虻蟲、土鱉蟲等可見抵擋湯、抵擋丸、大黃蜇蟲丸、鱉甲煎丸等。大黃所療之瘀血證多具有以下特點：1）血瘀程度重，且多停留在下焦，常與桃仁配伍，因下焦含胞宮、血室、命門等，為經脈氣血交匯聚集之所，加之人體重力作用。如桃核承氣湯主“少腹急結”，抵擋湯主“少腹硬滿”，大黃牡丹湯主“少腹腫痞”，下瘀血湯主“干血著臍下”等。2）多為離經之血，如抵擋湯用大黃配水蛭、虻蟲去瘀生新，即《血證論》言：“離經之血雖是清血、鮮血，亦是瘀血。”“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機”，故國醫大師任繼學以抵擋湯加減治療腦出血。3）頑固性，病程長或已瘀聚有形。如大黃蜇蟲丸、鱉甲煎丸療肝脾腫大及腫瘤，均用大黃配土鱉蟲、鼠婦等蟲藥破血逐瘀。

疫病證候反應為血瘀證時常用大黃。如明代《本草蒙筌》言大黃：“導瘀血……破癥瘕積聚止疼，敗癰疽熱毒消腫。”清代《得配本草》亦言大黃：“痘初起血中熱毒盛者宜之”，“加僵蠶、姜糊丸，蜜湯下，治大頭瘟”。腎綜合征出血熱屬中醫疫疹、疫斑熱范疇，以發熱、出血、急性腎功能損害為特征。本病少尿期[17]，常用大黃泄熱逐瘀，多配伍生地黃、牡丹皮、赤芍等。20世紀80年代，周仲瑛、仝小林應用桃核承氣湯加減治療蘇北地區流行性出血熱，在疾病后期急性腎衰竭合并心衰肺水腫時，皮膚大面積瘀血，少尿甚則無尿，以桃核承氣湯重用大黃30～60 g[18]。楊薇等[19]用桃核承氣湯合大黃附子湯治療艾滋病，癥見乏力嗜臥，腹脹便秘，面色晦暗，大黃常用15 g。

4 疫病證候反應為津液代謝障礙用大黃除水滯

津液代謝障礙則產生痰飲水濕，《神農本草經》言大黃主：“留飲……通利水谷”，《名醫別錄》載大黃：“除痰實”，《得配本草》言大黃：“滾頑痰”，《本草求真》言大黃：“黃疸水腫、積聚留飲”。《日華子本草》言：“泄壅帶水氣……利大小便”，《景岳全書》言：“滌實痰，導瘀血，通水道，退濕熱”。大黃入脾胃大腸經，無論寒痰還是痰熱均可使用，常見以下配伍：1）大黃配半夏，治療痰阻中焦，常見大黃類方有柴胡加龍骨牡蠣湯主“煩驚，譫語”，大柴胡湯主“郁郁微煩”，苓甘五味姜辛夏杏大黃湯治療“如醉”狀等。2）大黃配杏仁，治療痰阻肺與大腸，常見大黃類方有大陷胸丸主“項強如柔痙”，苓甘五味姜辛夏杏大黃湯主“形腫”，麻子仁丸主“小便數，大便硬”，大黃蜇蟲丸主“食傷，飲傷”等。3）大黃配梔子，治療濕熱彌漫三焦，阻礙氣化，常見大黃類方有茵陳蒿湯主“濕熱發黃”，梔子大黃湯主“酒黃疸，心中懊惱”，大黃硝石湯主“黃疸，腹滿”等。此外，大黃蕩滌水飲常配伍葶藶子、甘遂等藥，可見于大陷胸湯、大陷胸丸，證見“從心下至少腹硬滿而痛不可近”“心下痛，按之石硬”，大黃甘遂湯主“少腹滿如敦狀”等。若見留飲胸痛，短氣等，如厚樸大黃湯證重用大黃六兩攻留飲。

津液代謝障礙為主的疫病可見流行性乙型腦炎，屬于中醫疫痙，與濕熱相關，以高熱、抽搐為主癥。中醫治療乙腦重視下法及大黃的使用[20-21]，常用10～15 g大黃使濕熱疫毒從大便而出。張祖云[22]治療本病，常在辨證基礎上加生大黃8 g開水沖泡服用，釜底抽薪，使疫邪直降下行。此外，病毒性肝炎屬中醫的肝瘟，亦屬濕熱疫病[23]。譚展鵬等[24]研究當代26位名老中醫治療病毒性肝炎經驗，發現濕熱蘊結證即茵陳蒿湯證出現頻率最多。

5 小結

清代馬印麟《瘟疫發源》言[25]：“瘟疫……宜用清解寒涼之劑，又最宜用大黃。”針對火郁為疫，用竹葉導赤散、涼膈散均含有大黃驅逐停滯，使氣血流通而不壅滯。近代余奉仙治瘟疫亦善用大黃[26]，常用小承氣湯合達原飲。大黃在疫病防治中能給邪氣出路，驅逐停滯，故掌握好大黃治疫理論對疫病治療具有重要意義和現實價值。